病退鉴定表
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主检医师签名： 年月日
专家组签名： 年月日
（盖章） 年月日
焦作市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
姓名 工作单位 身份证号码 医保手册号 主要诊断 伤病情况简述：
性别
出生年 月
参加工作时间
近期照片
申请单位意见百度文库盖章：
县（市）区人社行政部门意见及盖章：
查体主要所见：
年月日
年月日
辅助检查结果： 专家组意见：
劳动能力鉴定委员会鉴定结论：
注：此表格复印无效 表格领取地址：人社大厦602室