关于临床路径与电子病历的需求分析

关于临床路径与电子病历的需求分析

电子病历, 临床路径, 分析, EMR

计算机化医生医嘱录入系统（CPOE）

目前中国的医院信息系统中的医嘱都是以收费医嘱为主的，收费医嘱只是与收费项目相关，这部分医嘱缺乏对临床治疗中关键属性的描述，因此从未来临床发展的方向上说，临床医生需要一个自己熟悉的，以临床为主的计算机医嘱录入系统。

个人总结的临床路径的分析。

电子病历（EMR,Electronic Medical Record），

也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

背景：

1、国内大多数医院由其是三级医院都在开展CP。

2、国内40%左右的医院都已经开展了EMR或者COPE。

2、目前大多数公司都在做EMR。但是目前国内电子病历厂商绝大多数没有COPE。有医嘱也只是一些医嘱的调用或者监测。

首先声明是前提条件：

1、临床路径是临床信息系统的一部分。

2、临床路径通过表单我们可以看到主要内容包含，主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、变异信息监测、医生护士签名等。

3、EMR里边一定要包含COPE

就以上两个条件其实我们可以看出其实CP是可以集成在EMR里边的。

个人整理一些关于临床路径的需求，希望大家讨论。

1、路径表单的格式：个人建议路径表单要设计成类似于病历模版一样，同时和卫生部下发的标准表单样式一样，可以通过电子病历编辑器去维护，当然如果没有电子病历编辑器的电子病历可以考虑做成其它样式。

2、路径表单种类：卫生部只下发了医师篇，现在正积极组织下发护理篇和病友篇，所以建议大家维护表单的时候要包含病友篇和护理篇。

3、路径准入条件：入院初诊与维护好的临床路径里ICD-10对应判断是否进入路径

4、确认进入路径：当提示医生进入路径时，要医生确认，假如不进入路径，输入变异信息，确认进入，自动弹出临床路径入院流程图。

5、路径患者标记：对于进入路径患者，建议名字后边带有（CP）标志

6、临床路径医嘱执行：对于已进入路径患者，医嘱执行按照事先维护好的临床路径表单勾选操作，生成医嘱。

7、临床路径非医嘱执行：对于已进入路径患者，非医嘱操作比如说病历书写，同医嘱操作一样，勾选操作，自动弹出模版书写病历。

8、临床路径变异信息维护：（1）变异信息分类;患者相关，医护相关，医院相关，社会相关。（2）变异信息项目：患者相关--拒绝检查等，医护相关--医师医疗水平等，医院相关--周六日不手术等，社会相关、国家政策类等。（3）变异项目的可控性维护。

9、医嘱标志：临床路径内的医嘱要有标志，对于产生变异的医嘱要有变异标志。

10、临床路径的数据统计：对于临床路径的数据统计可以说是实施临床路径的重要组成部分，通过对临床路径的数据统计可以更好让医护人员完善路径内容，更适合当前医院。

常见统计报表：

（1）出径患者结算费用一览表

（2）出径患者药理分类一览表

（3）临床路径人次统计表

（4）月度出径指标环比表

（5）结算费用比例图

（6）路径评价曲线图

（7）路径监测报表

（8）病种质量控制检查表

（9）进入路径患者全科总住院人数比

（10）进入路径患者该诊断总住院人数比值

（11）路径实施前后指标评价对比表

（12）变异情况分析

（13）月累计病例数分析