辽宁省癌痛规范化治疗示范病房评审标准(2012年版)
癌痛规范化治疗示范病房标准
创建标准解读
一、科室基本标准
• 肿瘤科 • 疼痛科 • 其他相关科室
二、人员基本标准
• 三级医院标准 • 二级医院标准 • 医师 • 护士
三、科室基本管理标准
• 建立麻醉药品和精神药品规范 化管理制度
• 建立健全癌痛规范化治疗相关 制度
• 建立健全医护人员培训制度 • 建立患者宣教制度
四、其他要求
• 医务部门 • 药剂科 • 麻醉科
一，科室基本标准
二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生 行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚 期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。
一，科室基本标准
肿瘤科： 三级肿瘤专科医院和三级综合医院
（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张， 年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提 供规范化疼痛治疗；
肿瘤科：二级肿瘤专科医院和二级综合医院
（1）开展肿瘤临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治 肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；
（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务， 年开展癌痛治疗150例或900例次以上；
（3）技术水平在本省自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；
（2）二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开 展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经 验和能力。
2
3
4
多数地区 癌痛治疗处于 普及阶段
普遍存在 止痛治疗不充 分现象
临床医师 对止痛药物认 知不足，缺乏 足够使用经验
开始重视 个体化治疗， 但缺乏可供参 考的循证医学 证据
影响疼痛治疗的障碍因素
患者及家属 • 缺乏癌痛治疗知识 • 阿片“成瘾”恐惧 • 缺少社会及心理支持
癌痛规范化治疗病房
癌痛量化评估：面部表情评分法
无痛
剧痛
癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS )
（1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠
无干扰
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇
痛药物，睡眠受干扰 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药， 睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位
癌痛评估：全面评估
疼痛机制与分类--按病理生理学机制
（1）伤害感受性疼痛 （2）神经病理性疼痛
疼痛机制与分类—按病理生理学机制
（1）伤害感受性疼痛：
机体对损伤生理性痛觉神经信息传导与应答过程 躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛
内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛
疼痛机制与分类—按病理生理学机制
（2）神经病理性疼痛临床 外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神 经冲动，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、 痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达 异常、中枢神经系统重构等 临床表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛， 幻觉痛、坠痛、胀痛，自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏、 痛觉超敏，常规止痛疗效不佳等
不符合0分)
1分 (同上)
52
一、医院示范病房组织落实情况(8分)
3. 管理评估（2分）
标 准 评价方法 分值
(1) 医院有示范病房创建活动的计划，
定期检查癌痛治疗情况、死亡病例 原因分析、医疗安全保障、患者治 疗后生存质量、随访情况和病例质 查阅资料 工作记录
1分
(完全符合1分
不符合0分 )
量等并记录
晚期癌症 60％-80％，其中1/3重度疼痛 癌症疼痛严重影响生活质量
极度不适；焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退，干扰
卫生部办公厅关于印发《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》的通知
卫生部办公厅关于印发《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》的通知卫办医政发…2011‟161号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，卫生部启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。
为保证此项工作顺利开展，卫生部组织专家制定了《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》（可在卫生部网站下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年十二月二十一日附件：癌痛规范化诊疗规范（2011年版）.doc癌症疼痛诊疗规范（2011年版）一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准(2011版)[1]
![卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准(2011版)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/aa91335ccc7931b764ce1530.png)
附件：卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。
一、科室基本标准二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。
（一）肿瘤科。
1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院：（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上；（3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位；（4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。
2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院：（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上；（3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；（4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。
（二）疼痛科。
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。
1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。
2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。
（三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。
二、人员基本标准（一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。
癌痛病房标准
癌痛病房标准一、引言癌痛病房是专门用于提供癌症患者疼痛管理和综合护理的医疗场所。
为了确保癌痛病房的良好运行和患者的舒适度，制定了以下标准。
二、设施要求1. 病房面积：癌痛病房的面积应根据病床数量合理规划，每张病床的使用面积不低于15平方米，以确保患者和护理人员的活动空间充足。
2. 病床配置：每张病床应配备可调节的床位、床头柜、床尾柜、床旁椅、衣柜等基本家具，以满足患者和护理人员的需求。
3. 照明和通风：病房内应有充足的自然光线和良好的人工照明设施，保证患者和护理人员的视觉需求。
同时，病房应具备良好的通风系统，确保空气流通。
4. 温度和湿度控制：病房内应设有合适的温度和湿度控制设备，以提供舒适的环境给患者。
5. 卫生间和洗浴设施：每个病房应配备独立的卫生间和洗浴设施，以满足患者的个人卫生需求。
6. 医疗设备：病房内应配备必要的医疗设备，如输液泵、监护仪、氧气供应设备等，以应对患者的急救需求。
三、护理要求1. 护理人员：癌痛病房应配备专业的癌痛管理护理人员，他们应具备相关的知识和技能，能够提供高质量的护理服务。
2. 疼痛评估和管理：护理人员应定期对患者进行疼痛评估，并根据评估结果制定个性化的疼痛管理方案，包括药物治疗、物理疗法、心理支持等。
3. 病情监测：护理人员应密切监测患者的生命体征、疼痛程度、药物反应等，及时调整护理计划和治疗方案。
4. 心理支持：护理人员应提供情绪支持和心理疏导，帮助患者和家属应对癌症带来的心理压力。
5. 家属陪护：癌痛病房应提供适当的家属陪护设施，以满足患者和家属的需求，并鼓励家属参与患者的护理过程。
四、安全管理1. 感染控制：癌痛病房应制定严格的感染控制政策和程序，包括手卫生、消毒灭菌、废物处理等，以确保患者和护理人员的安全。
2. 病房安全：病房内应配备紧急呼叫设备，并设有适当的安全设施，如防滑地板、扶手等，以减少患者跌倒和其他意外事件的发生。
3. 药物管理：癌痛病房应建立完善的药物管理制度，包括药物储存、配药、使用、记录等，以确保患者用药的安全性和准确性。
“癌痛规范化治疗示范病房”实施方案甄选
“癌痛规范化治疗示范病房”实施方案#优选.****医院创建“癌痛规范化治疗示范病房”实施方案根据卫医政便函〔2011〕178号文件精神，为提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，经研究，医院决定开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。
为保证创建工作顺利开展，结合我院实际，制定本方案。
一、健全组织（一）医院成立以分管院长为组长，医务科、护理部相关职能科室负责人及相关科室科人员组成的医院癌痛规范化治疗管理委员会。
组长: 蒋**副组长：朱**成员: 王** 钱** 甘** 戴** 周** 周**邱** 熊**职能：1．制订和调整实施的规划；2．协调实施过程中遇到的问题；3．审核相关制度和规范化治疗手册；4．组织相关的培训；5．审核评价工作及改进措施，提出指导性意见。
创建活动在管理委员会的领导下，由医务科具体负责。
下设办公室，主任：朱求亮，副主任：钱雅琴。
办公室的主要功能是负责“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，定期组织对活动开展情况进行检查，不断总结经验，及时发现问题并整改，重点检查医师癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障情况、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等。
（二）成立医院管理工作评价小组组长：朱**副组长：周**成员：甘** 戴** 钱** 周** 邱** 熊**商** 徐**职责：1．对实施工作进行技术指导；2．对实施过程和效果进行评价和分析；3．根据评价分析结果提出规范化治疗的改进措施。
二、实施规划明确十二病区为癌痛规范化治疗示范病房的重点实施科室，麻醉科、药剂科及其他相关科室应积极协作配合开展。
针对我院目前床位紧张，癌痛患者不能完全集中十二病区诊治的现状，为了规范癌痛治疗，采取逐步推进的创建方法。
现阶段具体措施如下：（一）开设肿瘤专科门诊，考虑到医师人员配备不足的原因，该诊室暂时可与疼痛科合并，保证每周开放5至6天。
（二）成立“癌痛诊疗小组”，小组成员由肿瘤内、外科医师、麻醉科医师各2名，专职护士1名组成，可通过会诊的形式来为癌痛病人制订癌痛治疗方案。
癌痛规范化治疗病房现场审核标准
估并记录。出院癌痛患者随访率≥70% 理记录本 ＋随访率≥70%为3分
（出院后一周内的电话随访率）
否则为0分）
注：出院7－15天内随访；现场随机查记录电话核实10份，7份为合格 门诊病历可查住院患者的门诊病历
标准
评价方法 分值
5分
(5份合格5分
(9) 对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率 抽查门诊病
(16分)
3、 癌痛规范化治疗 (43分)
4、 患者教育
(4分)
三. 药剂管理
(15分)
1、 人员参与
(4分)
2、 药品配备
(3分)
3、 处方管理
(8分)
四. 麻醉科
(2分)
11
标准
评价方法 分 值
(1) 院领导是否指定专人负责创建活动, 成立由创建科室、药剂科、护理部、 麻醉科等相关科室负责人、专家组成 的创建活动项目小组
查阅 文件记录 问卷调查 座谈会
1分 (完全符合1分 不符合0分)
注：医院汇报、座谈、查文件资料（医务处、科室） （1）医院层面人员参与，熟悉相关文件（提问医务科管理人员）
17
标准
评价方法 分值
(2) 相关创建科室医务人员接受过相关 创建活动文件的学习培训，熟悉示 范病房创建活动方案及相关要求
查阅 文件记录 问卷调查 座谈会
2分 (完全符合2分 不符合0分)
注：医院汇报、座谈、查文件资料（医务处、科室）
（2）科室层面参与，接受过培训（记录、签到、照片、提问医/护/药）
18
标准
评价方法 分值
(1) 以科室主任为组长，成立创建小组，
查阅文件记
2分
设置2名医师、3名护士负责癌痛评估与 录、实地考 (完全符合2分
癌痛规范化诊疗流程及病历评审标准(含滴定流程)
调整药物剂量
根据患者的疼痛程度和滴定计划， 逐步调整止痛药物的剂量，以达到 最佳的止痛效果。
观察不良反应
密切观察患者在使用止痛药物过程 中可能出现的不良反应，如恶心、 呕吐、便秘等。
滴定后的处理
评估滴定效果
对滴定后的疼痛程度进行再次评 估，以确定滴定的效果。
调整治疗方案
根据滴定的结果，对患者的治疗 方案进行调整，以达到最佳的治
非药物治疗包括物理治疗、针 灸、按摩等，应根据患者的具 体情况选择合适的治疗方法。
疼痛监测与调整
01
在疼痛治疗过程中，应定期对患 者进行疼痛评估，监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
02
疼痛监测与调整应由专业的医护 人员进行，根据患者的具体情况 及时调整治疗方案，确保患者获 得最佳的治疗效果。
疼痛康复
疼痛评估应由专业的医护人员进行，采用量表、评分等方式对患者的疼痛情况进行 量化评估。
疼痛评估应包括患者的心理状态、社会支持系统等方面，以全面了解患者的疼痛情 况。
疼痛治疗
根据疼痛评估结果，制定个性 化的疼痛治疗方案，包括药物 治疗、非药物治疗、心理治疗 等。
药物治疗是疼痛治疗的主要手 段，应根据患者的疼痛程度和 性质选择适当的药物和剂量。
了解患者的疼痛程度、疼 痛类型、疼痛部位以及疼 痛对生活的影响等。
制定滴定计划
根据患者的具体情况，制 定个性化的滴定计划，包 括滴定的目标、滴定的药 物和剂量调整等。
准备滴定工具
确保滴定过程中所需的工 具和药物准备齐全，如疼 痛评估工具、止痛药物等。
滴定过程
疼痛评估
使用疼痛评估工具，如数字评分 量表、视觉模拟评分量表等，对
评审方法
卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知
卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.03.30•【文号】卫办医政发[2011]43号•【施行日期】2011.03.30•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知（卫办医政发〔2011〕43号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，我部决定于2011-2013年在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。
现将活动方案印发给你们，请遵照执行。
各省级卫生行政部门要按照要求，切实加强组织领导，结合本地实际认真组织实施，确保创建活动顺利开展，并及时将活动有关情况报送我部医政司。
联系人：卫生部医政司邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉电话：************、68792097传真：************E-mail：*****************附件：2011-2013年“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案二〇一一年三月三十日附件：2011-2013年“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，改善医疗服务，制定本方案。
一、指导思想按照深化医药卫生体制改革有关要求，进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者的生存质量，提高医疗质量，保障医疗安全。
二、活动目标利用3年时间，通过开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，至2013年底，在全国范围内创建150个“癌痛规范化治疗示范病房”（以下简称“示范病房”），其中三级医院示范病房100个，地市级二级和县级二级医院示范病房50个。
通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高我国肿瘤规范化诊疗水平，加强麻醉和精神药品临床应用管理，提高肿瘤患者生存质量。
癌痛规范化治疗示范病房最终版
“癌痛规范化治疗示范病房”建立管理规范为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，保障肿瘤患者合法权益，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，改善医疗服务,更好地控制病人的疼痛，更大程度地体现对患者的人文关怀，更广泛地传播规范化疼痛治疗理念。
由卫生部牵头在全国范围启动“癌痛规范化治疗示范病房”，经过癌痛规范化治疗专家组讨论，制定如下标准：一、医疗机构基本要求：1、三级甲等医院，有肿瘤科且床位不少于40张；2、地级以及县级市医院，有肿瘤科床位不少于20张。
3、“癌痛规范化治疗示范病房”项目介绍背板4、疼痛知识教育宣传栏5、疼痛评估要求设施：病床边的疼痛脸谱图、病历中附上疼痛护理单、医生对疼痛的程度和性质等正确全面地疼痛评估要在病程记录中体现，同时使用疼痛治疗记录单。
6、患者宣教单页7、癌痛规范化治疗医生操作手册8、癌痛规范化治疗护理操作手册二、人员基本要求：建立癌痛治疗的标准化团队，业务院长全权负责癌痛规范化治疗示范病房在本院的推进，相关药师全力配合建设，科主任担当负责人，科室设定疼痛责任医师、疼痛责任护士对科室疼痛治疗进行全面管理和监督，促进全科癌痛管理规范化发展。
（一）医院医疗管理人员1、熟悉国家关于癌痛治疗及麻醉药品的方针政策，并主动积极地协调、落实相关工作；2、业务院长或医务科牵头负责此项目，重视止痛工作，使所属单位的癌症止痛工作常态化；（二）科主任1、科主任必须重视癌痛的评估、综合治疗和护理，全面管理科室的止痛工作。
2、以病房硬件设施、病历中对疼痛的处理、业务学习、患者教育的实施情况为依据来评估科室的重视度。
3、每月组织科室医护人员学习癌痛处理相关知识（每年不少于12课时）。
4、指导与督促示范病房各项工作的执行。
5、科主任承担与院方协调配备癌痛患者止痛药物。
（三）全科医生1、科室指派一位主治医师以上的骨干医师担任疼痛医生，全面负责科室的癌痛治疗工作。
2、疼痛病人入院后，进行全面疼痛评估与治疗，并在病程记录单与疼痛治疗单中体现。
医院疼痛护理管理质量评分标准
检查科室：检查日期：检查人：2018年疼痛-姑息专业小组制
5.护士掌握疼痛常用评估方法（抽问主管护士）
2
6.护士掌握疼痛评估流程（抽问主管护士）
3
7.护士对疼痛患者选择合适的评估方法进行全程评估（抽问主管护士）
3
8.护士知晓强阿片药物使用方法（抽问主管护士）
3
9.护士知晓常见止痛药物的不良反应及防治措施（抽问主管护士）
3
记录
（30分）
1.入院首次护理评估单疼痛记录全面（查看入院评估单）
1.患者入院2小时内完成疼痛筛查，疼痛筛查率达100%（查看入院评估单）
3
2.疼痛评分≥1分的患者，入院8小时内完成疼痛全面评估（查看入院评估单、护理记录）
4
3.疼痛评分≥4分的患者，持续、动态评估疼痛变化情况（查看护理记录）
4
4.有疼痛综合评定收费者，正确填写疼痛综合评定报表至少2张（查看病历）
5
4
6.患者熟悉止痛药物常见不良反应和预防措施
4
7.患者能正确使用《疼痛患者口袋日记本》
2
结果
（8分）
1.疼痛治疗病历档案完整
2
2.对出院疼痛患者有追踪随访
2
3.疼痛规范化治疗示范病房疼痛随访信息记录详细
2
4.疼痛规范化治疗示范病房疼痛患者出院后一周随访率≥70%
2
总分
应得总分
实得总分
得分百分比
备注：1.检查条目无问题用“√”表示；有问题用“×”表示，并在备注栏详细阐述；不涉及用“NA”表示。
3
7.患者疼痛评分≥4分，处理时有呼吸、意识/瞳孔观察和记录（查看护理记录单）
癌痛规范化示范病房评审标准
查阅文件资料、实 地考察
是否达标
是
否
内容 项目
二，评分标准
标准
评价方法 分值
评分细则
1．组 （1）院领导是否负责创建活动，成立由 查阅文件 1分 完全符合1分
织机构 创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相 资料、座
，不符合0分
（2分 关科室负责人、专家组成的创建活动项目 谈会
抽查2017年 3月后的会 诊记录5份
3分
3分，以下0分
完全符合3分，不符 合0分
）
（8）建立癌痛患者随访制度，对接 抽查随访记
（2）示范病房创建活动相关制度纳入医 院医疗质量管理体系，具体措施有落实
1分 完全符合1分 ，不符合0分
病房创
建活动 3.管理 （1）医院有示范病房创建活动的计划， 查阅文件 1分 完全符合1分
组织落 评估（ 定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障。 资料、工
，不符合0分
实情况 2分） 患者治疗后生存质量、随访情况和病历质 作记录
（10分
量等并记录
）
（2）配合各级评审工作
1分 完全符合1分
，不符合0分
4.人员 （1）项目小组人缘学习过相关创建活动 查阅文件 1分 完全符合1分
参与（ 文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关 记录、问
，不符合0分
3分） 要求
卷调查、
座谈会
（2）相关创建科室医务人员接受过相关 创建活动文件的学习培训，熟悉方案及相 关要求
（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做 到按时给药
（5）根据WHO三阶梯止痛原则，注 意具体细节，合理用药，不超过日限 制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体 化治疗及不良反应的处理
癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案
太和县中医院
“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动计划
（一）筹备启动阶段（2012年3月-2012年5月）。
1.制定下发“示范病房”创建活动实施方案。
2.制定下发《癌痛规范化治疗手册》。
3.完善药品配备，按照WHO止痛原则，提供至少3种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全，提供纳洛酮类阿片类药物中毒解救药物。
4.开展活动宣传与动员工作，完善科室各种宣传材料、宣传板等。
（二）组织实施阶段（2012年6月—2013年6月）。
1.按照活动方案要求，开展“示范病房”创建相关工作。
2.进一步细化活动方案并部署相关工作，接受省级“示范病房”创建活动评审。
（三）总结评估阶段（2013年7月—2013年9月）。
1.创建活动项目小组对活动开展情况进行终期总结评估，并于2013年9月底前将总结评估材料报省卫生厅。
2.接受省卫生厅（或卫生部）组织对全国“示范病房”创建活动开展情况进行评估总结。
3.参加各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。
同时，研究建立肿瘤和癌痛规范化治
疗管理的长效机制。
太和县中医院医务科
2012年2月5日。
无痛医院之癌痛规范化治疗部分介绍-辽宁省肿瘤医院
癌痛规范化治疗部分介绍
GPM项目东北大区经理
张化武
2016.5.12辽宁省肿瘤医院
主办：国家卫生计生委医政医管局 承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员(CSCO) 协办：萌蒂（中国）制药有限公司
内容
全国“癌痛规范化治疗示范病房/医院”项目背景及亮点 辽宁省肿瘤医院“无痛医院项目暨癌痛规范化培训基地建设” 相关建议
• 温州医科大学附属第一医院、温州医科大学附属第二医院、温州中心医院、 温州中医院、温州中西医结合医院、瑞安人民医院、瑞安中医院、平阳人 民医院、苍南人民医院、苍南中医院
• 绍兴人民医院、绍兴县中医院 • 湖州中心医院、长兴中医院、德清县人民医院、安吉人民医院 • 嘉兴市第一医院、嘉兴二院 、嘉兴武警、嘉善县第一人民医院、桐乡第一 人民医院、海宁中医院、海盐人民医院、平湖市第一人民医院 • 台州医院、台州第一人民医院、台州中心医院、台州市立医院、临海市第 二人民医院、温岭第一人民医院、温岭第二人民医院、温岭中医院、三门 人民医院、玉环人民医院 • 金华人民医院、金华广福医院、金华中心医院、金华中医院、东阳市人民 医院、永康人民医院、兰溪人民医院 • 衢州人民医院、衢州中医院、衢化医院、龙游人民医院、江山人民医院 • 丽水中心医院、丽水人民医院、遂昌人民医院、龙泉人民医院
3.门诊处方---我国麻醉药品处方剂量的相关政策
• 《麻醉药品临床应用指导原则》（卫医发[2007]38号） • 《处方管理办法》（卫生部令第53号，
控缓释剂15日量
自2007年5月起施行）
第24条：门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，
4.门诊专用病历---门诊患者使用麻醉药品相关规定
• 湖州第一医院、德清县人民医院、安吉人民医院 湖州3 三、为保障癌痛治疗用药的可及性和使用的规范性，各级医疗机构癌痛患 者使用的阿片类缓释制剂药品不受“药占比”和“门诊均次费用”的限制。 • 台州医院路桥院区、台州市立医院、台州中医院、临 海市中医院、临海市第二人民医院、温岭第一人民医 院、温岭第二人民医院、温岭中医院、天台人民医院、 天台中医院、仙居人民医院、玉环人民医院 • 金华人民医院、金华广福医院、义乌市中心医院、义 乌稠州医院、兰溪人民医院、兰溪中医院 • 江山人民医院 • 舟山医院、舟山中医骨伤医院
癌痛规范化治疗示范病房检查审核流程及要求
• 在听取汇报和实地查看期间，请医院准备好上述 资料，联络员陪同抽取并确认。
科室开展示范病房 创建活动组织落实 情况
（2）根据WHO三阶梯
3.疼痛规范 化治疗
止痛原则，疼痛药物治 疗以口服给药作为主要 给药途径
抽查运行病历5份
（3）根据WHO三阶梯 随机抽查运行或
止痛原则，按阶梯给药， 2011年3月终末病
因病施治，及时有效镇 历10份
痛,治疗有效率≥75%
13
病历审核内容
（6）建立癌痛患者疼痛评
估和治疗流程，按照《癌症 随机抽查终末病
疼痛诊疗规范》癌痛患者规 历10份
范化诊疗率≥80%
14
病历审核内容
内容
项目
标准
评价方法
科室开展示范病房 创建活动组织落实
3.疼痛规范化 治疗
（7）建立会诊机制，组 织肿瘤科、疼痛科、药 剂科等有关科室进行会 诊，并有会诊记录
随机抽查2011 年3月后的会诊 记录5份2小时）
• 专家审核资料、病历
（1小时30分）
• 专家汇总讨论
（15分钟）
• 审核结束
（总计约4小时）
现场不反馈分数，可以现场指出存在的问题。
基本形式
• 一是“听”
– 听取医院、科室的全面汇报；
• 二是“看”
– 查阅医院、科室在创建活动中的工作文件和相关资料， 看看开展工作的“痕迹”；
情况
（9）对门诊癌痛患者进 行疼痛评估，评估率 ≥95%
抽查门诊病历5 份
考查项目
1.疼痛评估 2.疼痛科
（1）《体温单》中，是 查阅病例
癌痛规范化治疗示范病房基本标准
开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上
肿瘤专科床位数>10张
年收治中晚期肿瘤患者200例次以上
设置肿瘤专科门诊，年开展癌痛治疗100例或600例次以上
具有经过癌痛规范化诊疗培训的医师、护士各1名以上（医师职称中级或以上）
具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力
XX省癌痛规范化治疗示范病房基本标准
指标名称
适用范围
Байду номын сангаас标准
示范病房
科室基本标准
三级肿瘤专科医院和三级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上
肿瘤专科床位数>30张
年收治中晚期肿瘤患者800例次以上
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1500例次以上
每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师、6名以上具有癌痛护理能力的护士
癌痛规范化诊疗流程及病历评审标准(含滴定流程)
目录
癌痛规范化诊疗流程
病历评审标准
典型病例分享
病历
规范化治疗的体现
现场检查的依据
癌痛病历专家评估记录表
项目 症状中包含癌痛描述 体格检查中有NRS评分 入院 8小时内量化评估：24小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼 疼痛 记录 痛 评估 及 3.5分 （16 首次 8小时内全面评估：填写BPI表 分） 病程 记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。 记录入院前止痛治疗情况 评分细则 分值 扣除分 数
+10mg*3*3
=210mg
阿片药物剂量滴定的目的
充分、迅速的疼痛控制
确定药物的合理治疗剂量
确保不同药物及剂型转换的平稳过渡
全程掌握疼痛的解救量
成人癌痛治疗指南
未使用阿片类药物的患者
快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
奥施康定剂量滴定的方法（第二步）
给药1h后 再评估镇痛疗效 和不良反应
疼痛评分 降至1-3
疼痛评分 降至4-6
疼痛评分 7-10分
不需处理；12h后 重复相同剂量的 奥施康定
给予相同剂量的 速释吗啡解救
增加50%-100%的 速释吗啡
疼痛评分 控制至0-3
如果2-3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
入院记录
现病史：癌痛及治疗简述 体格检查：NRS评分为第5项生命体征
首程
全面评估需在24小时内完成
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（60分）
1、组织管理（5分）
（1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置1名医师，2名护士负责癌痛评估与治疗工作
查阅文件记录、实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作
现场随机抽查医师2名
（5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册
实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
2、疼痛评估（15分）
（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录
抽查10份2012年5月后的癌痛病历，查阅首程记录，有无疼痛原因、部位、性质，评分的全面疼痛评估以及疼痛治疗史，包括药物治疗及是否进行其他治疗的具体描述。
1分
完全符合1分，不符合0分
（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作
现场随机抽查护士2名
1分
完全符合1分，不符合0分
（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训
查阅文件记录
1分
完全符合1分，不符合0分
5分
10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格1分，6份及以下0分
（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单
查阅病程记录是否按照药物作用机制进行剂量滴定，过程符合滴定原则。
2分
抽查病历完全符合2分，4份符合1分，3份及以下为0分
（4）病床旁有疼痛评分表
实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
现场抽查2位患者
2分
均告知2分，否则0分
（2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径
随机抽查10份住院病历及处方，查阅用药与疼痛评估是否一致，未选择口服制剂或更改给药途径的，应在病程记录中说明原因。
5分
5份合格5分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下0分
（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛，治疗有效率≥75%
辽宁省癌痛规范化治疗示范病房评审标准（2012年版）
指标名称
适用范围
标准
评价方法
是否达标
是
否
创建示范病房科室基本标准
肿瘤科
三级肿瘤专科医院和三级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上
查阅文件资料、实地考查
床位数＞30张
年收治中晚期肿瘤患者800例次以上
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1500例次以上
1.疼痛评估
（4分）
（1）《体温单》中，是否有疼痛评估记录
查阅病例
3分
符合3分，不符合0分
（2）对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录
检查门诊病人登记表
1分
完全符合1分，不符）开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，三级医院拥有床位10张以上，二级医院拥有床位5张以上
实地考查，提供1份以上介入治疗病历
查阅文件资料、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）建立良好的协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查，及时发现问题并整改，并有记录
1分
完全符合1分，不符合0分
2、制度建立（2分）
（1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位
查阅文件资料、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（5）做好病房出院后疼痛患者随访记录，同时向患者发放医患联系卡确保患者随时得到用药指导以及门诊随时就诊保证措施（患者可预约挂号保证随时就诊
联系卡副本
2分
记录完整记录为2分，部分信息为1分，无信息0分
3、疼痛规范化治疗（36分）
（1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等
（2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实
1分
完全符合1分，不符合0分
3、管理评估（2分）
（1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录
查阅文件资料、工作记录
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）积极配合各级评审工作
5分
10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格1分，6份及以下0分
（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90%
抽查10份2012年5月后疼痛病历，查阅病程记录或疼痛护理单上有无参照卫生部疼痛规范化诊疗指南，对癌痛的性质以及程度进行动态评估并作出处理。
随机抽查运行或2012年5月以后终末病历10份
5分
≥75%为6分，＜75%为0分
（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药
查住院医嘱、门诊处方各10张
5分
每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分
（5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理
4分
不限制阿片类药物单次剂量6分，限制0分
麻醉科（2分）
（1）开展麻醉工作五年以上，有专业麻醉、监护与急救设备
（2）三级医院每年独立开展全身麻醉800例以上，神经阻滞麻醉1500例以上
（3）二级医院每年独立开展全身麻醉300例以上，神经阻滞麻醉800例以上
查阅资料、记录
2分
符合2分，不符合0分
考查项目(加分项,共20分)
2、药品配备（12分）
（1）医院按照WHO三阶梯止痛原则要求提供必要药品，至少3个品种不少于2个规格（包括吗啡缓释片、羟考酮缓释片和即释吗啡）阿片类止痛药物
查阅文件资料记录，随机抽查2012年5月后门（急）处方20份
11分
完全符合11分，不符合0分
（2）提供纳洛酮等阿片类药物的中毒解救药物
1分
完全符合1分，不符合0分
1分
完全符合1分，不符合0分
4、人员参与（2分）
（1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
查阅文件记录、问卷调查、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
1分
完全符合1分，不符合0分
查看资料
5分
符合5分，不符合0分
备注：“癌痛规范化治疗示范病房”各项评审指标总分100分，加分项20分
总评分＜80分不达标
总评分＜90分整改
实地考查
2分
完整2分，不完整0分
药剂管理（30分）
1、人员参与（4分）
（1）指定临床药师参与创建活动项目小组，负责癌痛药物用药指导
查阅文件资料、用药报告，有无临床药师负责指导疼痛药物的用药记录。
2分
完全符合2分，不符合0分
（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导
2分
完全符合2分，不符合0分
查医嘱或病程记录5份
5分
5份合格5分，4份合格4分，3份合格3分，3份以下合格0分
（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症疼痛诊疗规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%
随机抽查2012年5月后的终末病历10份
5分
8份以上合格5分，7份合格4分，6份合格3分，6份以下合格0分
（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录
技术水平在同级别医院中处于领先地位
具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力
疼痛科
三级医院
开展肿瘤科临床诊疗工作2年以上
查阅文件资料、实地考查
每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上
具有每年培训2名以上癌痛治疗医师、3名以上癌痛治疗护士的能力
二级医院
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上
达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级医院中处于领先地位
每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士
二级肿瘤专科医院和二级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作3年以上
查阅文件资料、实地考查
床位数＞10张
年收治中晚期肿瘤患者200例次以上
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例或500例次以上
3、处方管理（14分）
（1）为门（急）诊疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合《处方管理办法》有关规定，不得限制阿片类药物单次剂量及门诊取药患者获得控缓释制剂15日用量
回查1个月麻醉药品处方20份，查阅资料、座谈、实地患者模拟处方
10分
执行控缓释制剂15天用量6分，不执行0分
（2）能够结合患者病情，开具适合剂量的止痛药，是否限制单次阿片类药物的剂量
3分
三级医院床位数≥10张为3分，不符合为0分；二级医院床位数≥5张为3分，不符合为0分）
（2）对顽固性癌痛具有介入治疗能力
3分
符合3分，不符合0分
3.科研教育
（10分）
（1）三级医院每年培训医护和药学人员≥300人次，二级医院培训≥100人次
相关记录（签到册，照片）
5分
符合5分，不符合0分
（2）三级医院每年发表国家级论文5篇以上，二级医院每年发表省级论文2篇以上
（9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率≥95%
抽查门诊病历5份
3分
5份合格3分，4份合格2分，3份合格1分，3份以下合格0分
4、患者教育（4分）