脑血栓形成入院记录文本

呼和浩特健安医院

入院记录

姓名: 单位：

性别：职务或职业：

年龄：入院日期：

婚否：病史采取日期：

民族：病历记录日期：

籍贯：病情陈述者：患者本人

主诉：左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。

现病史：一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏，无耳鸣及视物旋转，无恶心呕吐。就诊于当地门诊，测血压

180/100mmHg,建议其就诊上级医院，明确诊断。患者于次日就诊于

呼和浩特市人民医院，头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺

血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。住院给予口服药物+输液治疗，

治疗的第三日，症状明显缓解。昨日出院，今就诊我院，希望继续巩

固治疗。门诊以“1.右侧基底节区陈旧性腔梗；2.高血压病3级极高危

组”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。大、小

便均正常。

既往史：于2012年6月发现高血压病，最高血压200/120mmHg，口服药物控制血压，平素血压控制在160/90-100mmHg。否认急慢性传染病史，

否认外伤手术史。

个人史：出生并生长于原籍，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射线、毒物接触史。无烟酒嗜好。

婚育史：23岁与一健康女子结婚，G3P2，配偶患有糖尿病，子女体健。

家族史：否认有家族遗传性疾病史及类似病史。

体格检查

一般状况：T36.4℃，P74次/分R18次/分BP 160/100 mmHg

神志清晰，语言稍感不利，查体合作。

皮肤粘膜：未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：形态正常，无压痛；头发白，分布稀疏。右侧抬头纹消失。

眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明瞳孔双侧等大等圆约2.5cm，对光反射及调节反射灵敏。

耳：听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，鼻唇沟向左偏斜。

口腔：唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。

颈部：软，气管位置居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右侧浮肋前端压痛阳性。

肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。

触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：望诊：心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1.0cm处，无震颤，无摩擦感。

叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间8cm（左锁骨中线至前正中线距离9cm）。

听诊：心率74次/分，律齐，A2＞P2。未闻及心包摩擦。

桡动脉有力，脉搏频率74次/分，节律齐。

腹部：

望诊：平坦，未见肠蠕动波。

触诊：腹软，无压痛及反跳痛。

肝脏--未及。

胆囊：未及。

脾脏：未及。

肾脏：未及。

叩诊：鼓音，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音3——5次/分钟。无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，右侧肢体肌力V 级，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常。

神经反射：膝腱反射：左侧相对减弱跟腱反射：左侧相对减弱

腹壁反射：左侧相对减弱提睾反射：左侧相对减弱

病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性)

KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性)

辅助检查：2014-7-1呼和浩特市人们医院头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。

专科情况：血压：160/100mmHg。患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。

诊断依据：1.左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。

2.高血压病史明确，血压160/100mmHg, 患者精神好，言语不利，

走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，生理反射

左侧减弱，病理反射未引出。

3. 呼和浩特市人们医院头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发

缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。

初步诊断：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；

2.高血压病Ⅲ级。

鉴别诊断：脑出血：起病突然，有头痛、呕吐、视物不清等症，CT可以鉴别。处理意见：收住院治疗

最后诊断：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；

2.高血压病Ⅲ级。

XXXX年XX月XX日首次病程记录

患者XXX，X性，XX岁，主因：“左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周”入院。

患者一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便、头昏，无耳鸣、视物旋转，无恶心呕吐。就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg，建议其就诊上级医院，明确诊断。患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院，头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；

2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。住院给予口服药物+输液治疗三日，症状

明显缓解。昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。门诊以“1. 双侧

脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病Ⅲ级”收入院，病程中无发热，

无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。大、小便均正常。

体格检查：T36.4℃，P74次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。神志清晰，语言稍感不利，查体合作。右侧抬头纹消失.眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明。瞳孔双侧等大等圆约2.5cm，对光反射及调节反射灵敏。听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通畅，鼻唇沟向左偏斜。唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。颈软，气管位置居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓双侧对称无畸形；呼吸：频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右侧浮肋前端压痛阳性。肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏：望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1.0cm处，无震颤，无摩擦感。叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间8cm（左锁骨中线至前正中线距离9cm）。听诊：心率74次/分，律齐，A2＞P2。未闻及心包摩擦。桡动脉有力，脉搏频率74次/分，节律齐。腹部望诊：平坦，未见肠蠕动波。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏--未及。胆囊：未及。脾脏：未及。肾脏：未及。叩诊：鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音3——5次/分钟。无振水音及血管