82-CNC-强迫症的诊断与治疗——从DSM-5谈起

DSM-IV
B. 在此疾病病程的某些时刻，此人能理解自己的强迫性意念 或强迫性行为是过渡或不合理的
DSM-5
－强迫症病人对于强迫性意念或行为的自知力不再是诊断必 须的 －上述的标准B已删除 － 自知力被引入，范围从自知力好到自知力完全缺失
DSM-IV
C. 强迫性意念或强迫性行为造成显著痛苦，有时是费时的 (每天超过1小时)，或严重干扰患者的正常生活、工作(或 学业)、一般社交活动或社会关系
关于焦虑症状的争议：有些强迫症患者也可表现出明显的焦虑 OCD的焦虑
危险相关
伤害，疾病 担忧（似 GAD） 强迫行为 错误确认 行为阻断 焦虑增加
欲望相关
冲动 （如鲁莽） 强迫 （如计数）
焦虑源于对自我控 制失败的担忧
强迫症的焦虑根源主要来源 两种：危险相关及欲望相关 危险相关的循环，焦虑既可 以是原发，也可以是继发 欲望相关的焦虑多源于个体 内在的冲突，害怕不能控制 （继发） 临床思考：危险相关在强迫 行为之前的焦虑/担忧更像 是GAD,苯二氮卓类在此阶 段疗效应优于阻断仪式行为 阶段
好
相对完好 /部分
差
缺失/妄想
DSM-IV A. 具有强迫意念或强迫行为 DSM-5 A.具有强迫意念或强迫行为，或两者皆有
DSM-IV
A. 具有强迫意念或强迫行为 强迫性意念(Obsession)定义为(1)、(2)、(3)和(4)
1.反复而持续的想法、冲动或意象，某些时候可以认为是闯入的，不合宜的，并且造成显著的焦虑和痛 苦 2. 此思想、行动或意象不仅仅是针对现实生活问题的过度忧虑而已 3. 本人企图忽视或压抑这些想法、冲动或意象，或企图以某些其他想法或冲动来将其抵消 4. 本人能理解这些强迫性想法、冲动或意象是自己心中所产生(而非如想法插入般由外界所强加）
•强迫障碍 •强迫型人格障碍 •人格障碍
– 边缘型人格障碍 – 反社会型人格障碍
•冲动控制障碍
– 拔毛癖
•成瘾行为
– 病理性赌博、强迫性购物 – 强迫性性行为、网络成瘾
•广泛性发育障碍
– 孤独症 – 阿斯伯格综合症
•躯体变形障碍 •疑病症 •人格解体 •进食障碍
– 神经性厌食 – 神经性贪食
•神经系统障碍
GAD,很明确
杏仁核及相关的“恐惧神经环路” 杏仁核，海马，中间前额叶皮质 5-HT,GABA,NE,
DEPRESSION AND ANXIETY 27 : 495–506 (2010) J.A. Bartz, E. Hollander / 30 (2006) 338–352， J Psychopharmacol 2006 20: 729
– 共病抽动具有重要的临床意义 – 无论从诊断效度还是临床应用考虑，越来越多的证据表明需要这种标注区分
LEVEL 2—重复想法与行 为严重程度量表-成人用
（Repetitive Thoughts and Behaviors Severity Scale— Adult ）
It’s adapted from the
DSM-5
C. 强迫症状并不归因于某种物质使用(例如某种滥用药物、临床用药)或另一种躯 体情况所致的直接生理效应 D. 此障碍并不能由其他精神障碍更好解释(如：GAD、躯体变形疾病、囤积障碍、 拔毛癖、皮肤搔抓症、刻板运动障碍、进食障碍、物质相关依赖障碍、焦虑 障碍、性倒错、冲动障碍、抑郁症、精神分裂症及其他精神病性障碍，孤独 谱系障碍)
计划 决策
L. Menzies et al. / Neuroscience and Biobehavioral Reviews 32 (2008) 525–549
强迫症与认知：执行功能是强迫症的主要损害？
针对OCD的神经心理功能
该领域目前最大型的研究：
150DSM-IV诊断OCD患者 vs 205健康对照
J Psychopharmacol 2006 20: 729
大量研究证实强迫症存在着认知功能的损害
强迫症存在着抑制功能缺陷 设置转移
– Hartston and Swerdlow, 1999;Bannon et al., 2002, 2006; Penades et al., 2005, 2007;Chamberlain et al., 2006, 2007b. – impairments in OCD in both affective and attentional shift domains as exemplified by the Object Alternation Task (OAT) and the CANTAB intradimensional/extra-dimensional (ID/ED) set shifting task, respectively (Veale et al., 1996; Abbruzzese et al., 1997; Aycicegi et al., 2003; Watkins et al., 2005;Chamberlain et al., 2006). – Impairment on the Tower of London task has also been demonstrated in healthy first-degree relatives of OCD patients (Delorme et al., 2007). – the Rogers et al. (1999) gamble task, decision-making has been repeatedly found to be intact inpatients with OCD despite impairment on other tasks(Watkins et al., 2005; Chamberlain et al., 2007a).
DSM-5
A.具有强迫意念或强迫行为，或两者皆有 强迫性行为(Compulsions)定义为(1)和(2)
1.重复的行为(如洗手、排序、检查)或心智活动(如祈祷、计数、重复默念字句)，此人感受这是 反应于一种强迫意念或依据某些必须严格遵守的规则而必须执行 2. 此行为或心智活动是为了避免或减少焦虑、痛苦、或避免某些可怕的事件或情景；然而这些 行为或心智活动与所欲抵消或避免的事物之间，不是没有现实途径的关联性，就是程度上明显 的太过分 (注释：儿童或少年可能并不能表达这些强迫行为的目的)
DSM-5
B.强迫性意念或强迫性行为是费时的(如，每天超过1小时)或 造成临床明显的痛苦或对社会、工作或其他重要功能领域 的损害。
DSM-IV
D. 若存在其他轴I诊断疾病，则强迫性意念或强迫性行为的内容并非仅局限于此 疾病。(如有进食障碍时专注于食物、有拔毛癖时的拔毛发行为、有躯体变形 疾病时的关注自己的外貌、有物质滥用障碍时沉湎于滥用药物、疑病症时沉 湎于患有重病、有性倒错时沉湎于性冲动或性幻想、或有抑郁症时反复的自 责自罪) E. 此障碍并非由于某种药物(例如某种滥用药物、临床用药)或由于一般躯体情况 所致的直接生理效应
多维度神经心理评估
注意力 • Color Trails Test (CTT) • Digit Span (WMS III) 智力 • Matrix Test (WAIS III) 记忆力 • Auditory Verbal Learning Test (AVLT) – verbal memory • Complex Figure Test (CFT) – non-verbal memory 视觉空间功能 • The Bender Gestalt Test (BGT)
DSM-5
A.具有强迫意念或强迫行为，或两者皆有 强迫性意念(Obsession)定义为(1)和(2)
1.反复而持续的想法、欲望(urges)或意象，某些时候可以认为是闯入的，不需要的，并且对于大多数 人造成显著的焦虑和痛苦 2.本人企图忽视或压抑这些强迫性意念，或企图以某些其他想法或冲动来将其抵消(如进行强迫性行为)
主要差异
临床表现 重复思想或行为 焦虑的缓解 临床特征
强迫症
主要表现 仪式性行为可缓解
Βιβλιοθήκη Baidu
其他焦虑障碍
无 不能
仪式性行为
治疗 SSRI明确疗效
主要
明确
无
有一定疗效
苯二氮卓类明确疗效
机理机制研究 神经环路 异常脑区 神经递质
疗效不明显
前额叶-纹状体环路 眶额叶皮质，尾状核，丘脑，前扣 带回 5-HT, DA
强迫症患者自知力这个特征被重新定义 躯体变形障碍(Body Dysmorphic Disorder )被 列为亚组疾病
在DSM-5中扩展了“自知力(insight)”程度
强调自知力缺失/妄想可以出现在强迫症及相关疾病里,而并非是精神分
裂症状谱或其他精神疾病独有 在OCD、躯体变形障碍和囤积障碍中加入了自知力(insight)程度
审批号：PRZ-3-20140312-102
强迫症及其相关障碍
从DSM-IV-TR到DSM-5
强迫症治疗的最新循证证据
• DSM-IV到DSM-5强迫症及相关障碍更新 • DSM-5更新的临床启示
– 强迫症不再归于焦虑障碍，但与焦虑障碍相关 – 认识强迫症的认知损害
20世纪90年代Hollander提出“强迫谱系障碍”
– 抽动症 – 舞蹈病
DSM-5中强迫症及相关障碍单列为一谱系， 并增加以下内容
囤积障碍(Hoarding disorder）
皮肤搔抓症/揭皮癖，Excoriation (SkinPicking) Disorder
物质/药物诱发的强迫症以及相关疾病
拔毛癖(Trichotillomania)从DSM-IV中的冲动控制障 碍章节删除，在DSM-5中分到此章节，并添加附加说 明词Hair-Pulling Disorder
[FOCI] [Part B]) 使用链接 http://www.dsm5.org/ Pages/FeedbackForm.aspx.
Florida ObsessiveCompulsive Inventory
• DSM-IV到DSM-V强迫症及相关障碍更新 • DSM-5更新的临床启示
– 强迫症不再归于焦虑障碍，但与焦虑障碍相关 – 认识强迫症的认知损害
的概念，即OCD与某些精神障碍间在病因，发病
年龄，病程，临床表现等多方面具有相似性，可
以组成一个疾病家族。 强迫谱系障碍对SSRIs具有良好治疗反应性。
Eric Hollander. Obsessive-compulsive-related disorders. American Psychiatric Pub, 1993.
DSM-IV
注明若： 自知力差：若在此次发作的大多数时间，本人不能理解其强迫性意念 或强迫性行为是过渡或不合理的。
DSM-5
注明若： 好或相对好的自知力：本人认为强迫意念或行为肯定或可能不正确 差的自知力：本人认为强迫意念或行为可能正确 无自知力或妄想：本人认为强迫意念或行为是完全正确的 增加“抽动相关”的标注
黄字为删除部分 红字为新加入部分
DSM-IV
A. 具有强迫意念或强迫行为 强迫性行为(Compulsions)定义为(1)和(2)
1.重复的行为(如洗手、排序、检查)或心智活动(如祈祷、计数、重复默念字句)，此人感受这是 反应于一种强迫意念或依据某些必须严格遵守的规则而必须执行 2. 此行为或心智活动是为了避免或减少痛苦、或避免某些可怕的事件或情景；然而这些行为或 心智活动与所欲抵消或避免的事物之间，不是没有现实途径的关联性，就是程度上明显的太过 分
执行功能 • Tower of Hanoi Test (ToH) – planning • Wisconsin Card Sorting Test (WCST) – set shifting • Object Alternation Test (OAT) – alternation learning • Iowa Gambling Task (IGT) – decision making • Stroop Color-Word Test – conflict resolution and response inhibition • Controlled Oral Word Association (COWA) Test– verbal fluency • Five-point Test – figural fluency • Verbal N-Back – verbal working memory • Spatial Span (WMS III) – visuo-spatial working memory