24小时出院记录模板

24小时内入出院记录

患者姓名 :吴建水第页病案号:102036

姓名：出生地：

性别：入院时间：2009年 09月 16日 16时 30分

年龄：岁出院时间：2009年 09月 17日 11时 00分

民族：汉族住院时间：18.5 小时

婚否：已婚职业：

主诉：持续性中上腹疼痛 6 小时伴恶心。

入院情况：持续性中上腹疼痛 6 小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀

便 4 次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。既往：尘肺 10 余年，间断保守治疗。

冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10 年，未正规诊治。查体：一

般情况可。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可

闻及散在哮鸣音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无

反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。腹平片

提示肠梗阻多考虑。心电图示窦性心律，ST-T 异常。腹部彩超提示脂肪肝；左

肾囊性病变。血常规：中性粒细胞比率86.7% 。

入院诊断：

腹痛原因待查

急性阑尾炎？

肠梗阻？

诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、

解痉等对症支持治疗。腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性阑尾

炎”，建议转入我科进一步诊治。转入我科后，积极完善术前，向家属详细交

待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头孢西丁继续抗炎治疗，并

予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转。患者及家属表示同意手术，术前检查

已完善，未见绝对手术禁忌症，拟行阑尾切除术。向家属交待病情及手术相关

风险，家属表示理解，协商后强烈要求出院，劝阻无效。

出院情况：患者仍诉腹痛。查体： T 36.4 ° C， P 76 次 / 分， R 18 次/ 分，Bp 140/ 90mmHg。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。心率 76 次 / 分，律齐，未闻及明显心脏杂音。腹平软，

未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊

24小时内入出院记录

患者姓名 :吴建水第页病案号:102036音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。

出院诊断：

急性阑尾炎

出院医嘱： 1、卧床休息，暂禁食水；

2、建议继续抗炎治疗，必要时手术治疗；

3、不适随诊。

经治医师：