处方、病历书写规范制度

处方、病历书写规范制度

(一) 处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。

3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

(二) 处方书写

1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。

(三) 处方限量

1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。

2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量;第二类精神药品处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。

(四) 处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。

(五) 病历书写

1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历的书写要求

? 简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由病员自己填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

? 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

? 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

? 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

? 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

? 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

? 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历的书写要求:

? 病历书写须客观、真实、准确、及时、完整、规范;如为打印病历，不能有重复拷贝，要符合有关规定医师签字须接手写正楷全名，打印无效。

? 住院病历书写须使用蓝黑墨水，门(急诊)病历和需要重复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

? 病历书写须文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通畅、标点正确、无错别字自造字。书写过程中出现错别字时，须用平行双线划在错别字字体上，每篇幅出现两次或以上须立即重写。不得采用刮、粘贴、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。任何情况下，均不得涂改、伪造病历。

? 须按规定的内容书写并签名。上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任，须注明修改日期，修改人姓名，并保持原记录清晰、可辨。实习医师书写的病历，住院医师负责检查、修改，但不得作为正式病历使用。进修医师在科核心组认定能胜任后方可书写正式病历。

? 因抢救危急患者，未能及时书写病历时，负责医生须在抢救结束后立即补记，最迟不能晚于6小时，并加以注明。

? 病历书写须使用中文和医学术语。能用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称及药物名称等可以使用外文。诊断、手术须按照疾病和手术分类名称填写。

? 住院日志的完成时间，入院记录的内容及要求，病程记录的内容及要求，辅助检查报告单粘贴的要求，知情同意书等应严格按照《病历书写基本规范》进行书写。