乳腺叶状肿瘤

１ 乳腺叶状肿瘤的名称及概念 乳 腺 叶 状 肿 瘤 （ ｐｈｙｌｌｏｄｅｓ ｔｕｍｏｕｒｓ， ＰＴｓ） 是 乳 腺
的一种纤维上皮性肿瘤， 通常为良性， 但复发常见， 少数患者会发展为血行转移。Ｃｕｍｉｎ 和 Ｃｈｅｌｉｌｌｓ 分 别 于 １９２７ 和 １９２８ 年 报 道 了 乳 腺 叶 状 肿 瘤 ， 而 后 Ｍｕｌｌｅｒ 特别强调了该瘤的良性特征， 而 Ｌｅｅ 和 Ｐａｃｋ 则发现该瘤具有恶性特征。之后， 文献上有关本瘤 的含意和名称甚为混乱。Ｓａｌｖａｄｏｒｉ 综览文献发现本 病的命名达 ６０ 多种， 如分叶状囊肉瘤， 假性肉瘤样 腺瘤， 腺粘液瘤， 乳腺混合瘤， 假性肉瘤等。１９４６ 年 Ｆｏｏｔｅ 和 Ｓｔｅｗａｒｔ 提出了恶性叶状肿瘤的名称， 之后 又 有 学 者 提 出 交 界 性 叶 状 肿 瘤 的 名 称 。Ｎｏｒｒｉｓ 和 Ａｚｚｏｐａｒｄｉ 根据病理组织学特征， 先后提出并完善地 将其分为良性、交界性和恶性三种。１９８１ 年 ＷＨＯ 分 类 中 将 其 称 为 叶 状 肿 瘤 或 叶 状 囊 肉 瘤 ， ２００３ 年 ＷＨＯ 新分类中仅将其命名为叶状肿瘤， 并分为良
本病病史一般较长， 肿瘤生长缓慢， 但常有近 期增长史， 多数患者症状为无痛性乳腺实性肿块， 多单侧发生， 肿块多位于乳腺外上象限， 直径变化 较大， 有文献报告其最大直径可达 ４５ｃｍ， 最小 １ｃｍ。 由于乳房 Ｘ 线检查的普及， ２～３ｃｍ 的肿瘤越来越常 见， 但是肿瘤的平均大小仍为 ４～５ｃｍ。查体可及乳 腺内孤立肿块呈圆形结节， 分叶状或不规则形， 质 韧， 有弹性， 有时可有囊性感， 边界清楚， 活动， 与皮 肤胸肌多无粘连， 乳头无内陷， 一般局部皮肤正常。
Ｎｏｇｕｃｈｉ 等［５］克隆性分析结果显示， 腺纤维瘤的 上皮成分和间质成分均是多克隆起源， 而 ＰＴｓ 的上 皮成分是多克隆起源， 间叶成分是单克隆起源， 因 而形成了该瘤的肿瘤成分， 并由此认为腺纤维瘤只 是一种增生性病变并非肿瘤， ＰＴｓ 实质是一种间叶 细胞肿瘤。Ｋｕｉｊｐｅｒ 等［６］选取 ２５ 例腺纤维瘤和 １２ 例 ＰＴｓ， 运用显微切割技术， 分别获得两种肿瘤的上皮 和间质成分进行基于 Ｘ 染色体基因多态性的克隆 性分析研究。其中各有 ９ 例腺纤维瘤和 ＰＴｓ 适合进 行克隆性分析。结果显示， 腺纤维瘤中正常上皮、增 生上皮和间质是多克隆性， 而其中的原位癌成分和 三个间质明显增多的区域是单克隆性； 大多数 ＰＴｓ 的间质是单克隆性， 上皮是多克隆性， 但有 ２ 例上
ＰＴｓ 经手术治疗后预后良好， 其组织学分级是 影响预后的主要因素， 其中核分裂增多 、间 质 过 度 增 生 、重 度 核 异 型 及 肿 瘤 边 缘 浸 润 等 为 预 测 预 后 的 重要指标。 ７ 近年来研究进展 ７．１ 应 用 克 隆 性 分 析 技 术 研 究 乳 腺 腺 纤 维 瘤 和 ＰＴｓ 之间的关系
关键词 乳腺 叶状肿瘤 ＷＨＯ 中图分类号： Ｒ７３７．９ 文献标识码： Ａ 文章编号： １０００－ ８１７９（ ２００６） ０３－ ０１７５－ ０４
Ｍａｍｍａｒ ｙ Ｐｈｙｌｌｏｄｅｓ Ｔｕｍｏｕｒ ｓ
ＬüＳｈｕｈｕａ Ｒｅｖｉｅｗｅｄ ｂｙ Ｎｉｕ Ｙｕｎ Ｃａｎｃｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔｉａｎｊｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｔｉａｎｊｉｎ
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பைடு நூலகம்
中国肿瘤临床
乳腺叶状肿瘤 ＊
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·综 述·
吕淑华① 综述 牛 昀 审校 天津医科大学附属肿瘤医院 国家（ 教育部） 乳腺癌防治重点实验室 （ 天津市 ３０００６０）
摘要 乳腺叶状肿瘤较少见， 其命名及病理组织 学 分 型 一 直 以 来 较 为 混 乱 ， 本 文 主 要 依 据 ２００３ 年 ＷＨＯ 新 分 类以及近年来国内外研究进展对本病作一综述。
一些辅助检查如 Ｘ 线、Ｂ 超、红外线及针吸细 胞学检查等均不能确诊。术中快速冰冻方法进行诊 断也较困难， 可靠的诊断是术后病理组织学检查。 ４ 病理组织学 ４．１ 大体形态
肿瘤呈膨胀性生长， 结节状， 实性， 外科手术易 剥离； 边界多较清楚， 但无真性包膜； 质韧， 切面外 翻， 分叶状， 色灰白、灰黄或淡粉； 常见大小不 等 的 裂隙或囊腔， 内含清亮液体、血性液或胶冻样物。实 性部分呈编织状， 亦可呈息肉样突出囊腔； 可见坏 死、出血和粘液变性改变， 因而切面色泽杂乱； 有时 还可见骨和软骨组织； 体积小的肿瘤多为实性， 组 织结构较均匀一致， 裂隙及分叶状结构不明显。 ４．２ 镜下观察
性、交界性和恶性三个亚型； 该分类认 为 该 瘤 大 部 分为良性， 而叶状囊肉瘤有潜在恶性的意思， 将该 瘤命名为叶状囊肉瘤欠妥， 而且按照 １９８１ 年 ＷＨＯ 分类中的描述人们更倾向于使用叶状肿瘤这一中 性 名 称 ［ １］ 。 我 国 学 者 将 本 瘤 良 性 型 称 为 分 叶 型 纤 维 瘤， 交界性和恶性型称为叶状囊肉瘤， 且把叶状囊 肉瘤分为低度、中度、高度恶性三类， 其中低度恶性 叶 状 囊 肉 瘤 相 当 于 ＷＨＯ 分 类 中 交 界 性 的 叶 状 肿 瘤， 中度和高度恶性叶状囊肉瘤则相当于 ＷＨＯ 分 类中恶性叶状肿瘤。国内命名分类方法实用性较 强， 然而为了诊断标准的一致性及与 ＷＨＯ 分类接 轨， 我们主张使用乳腺叶状肿瘤的名称。 ２ 流行病学和病因学
治疗以手术切除为主。２０ 世纪 ６０ 年代以前， 多 采用肿瘤切除， 复发率甚高， 达 ７．５％～５８．５％。其后 则强调， 一旦组织学诊断为叶状肿瘤应立即行根治 术。目前多数学者认为本瘤的生物学特点是易局部 复发， 仅少数可发生血行转移， 淋巴结转移也甚为 少见， 于是手术趋于保守， 但人们对本病的认识尚 不统一， 所采取的术式和切除范围各不相同。有学 者［４］ 建议对于较小 肿 瘤 ， 手 术 切 缘 应 在 距 肿 瘤 １ｃｍ 处， 对于较大的肿瘤， 则应行乳腺切除术。
在 西 方 国 家 ， ＰＴｓ 占 乳 腺 原 发 肿 瘤 的 ０．３％ ～ １％， 占乳腺纤维上皮性肿瘤的 ２．５％。ＰＴｓ 多发生于 中年妇女， 平均年龄 ４０～５０ 岁。在亚洲国家， ＰＴｓ 发
/ 本文课题受天津市教委科技发展基金资助（ 编号： ０２０２１９） ① 现在天津中医学院第二附属医院 通讯作者： 吕淑华 ｓｈｕｈｕａｌｖ２００５＠１２６．ｃｏｍ
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生于较年轻的妇女， 平均年龄 ２５～３０ 岁。在拉丁白 人中， 特别是那些出生于中部和南部美洲的拉丁白 人， 恶性叶状肿瘤更常见。
目前， ＰＴｓ 的发病原因尚不十分清楚， 多数学者 认为其与腺纤维瘤有相似的发病因素。主要与雌激 素分泌和代谢紊乱有关， 而且多数资料显示本病可 发生于从青春期到绝经后的任何年龄， 而男性和未 成熟女性罕见， 也支持此种观点［２］。ＰＴｓ 与腺纤维瘤 一样， 其组织来源于小叶内和导管周围间质， 可能 一开始即为 ＰＴｓ 或由腺纤维瘤发展而来。 ３ 临床特征
些肿瘤芽可能会在外科手术后留在乳腺， 造成局部 复发。恶性 ＰＴｓ 为浸润性边界， 间质呈现明显的肉 瘤样改变， 通常为纤维肉瘤样改变， 少数病例中可 出 现 脂 肪 肉 瘤 、横 纹 肌 肉 瘤 、骨 肉 瘤 、软 骨 肉 瘤 等 改 变； 由于肉瘤成分的过度生长， 上皮成分有时需要 多切面检查才能找到。交界性 ＰＴｓ（ 或称为低度恶性 ＰＴｓ） 特征界于良性和恶性之间， 间质类似于低分级 的纤维肉瘤。 ４．３ 分级
Ａｂｓｔｒ ａｃｔ Ｍａｍｍａｒｙ ｐｈｙｌｌｏｄｅｓ ｔｕｍｏｒ， ｗｈｏｓｅ ｎａｍｅ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｔｙｐｅｓ ｈａｖｅ ｅｖｅｒ ｂｅｅｎ ｃｏｎｆｕｓｅｄ， ｉｓ ｒａｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｂｒｅａｓｔ ｄｉｓｅａｓｅｓ． ｗｅ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｎｅｗ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ＷＨＯ ｉｎ ２００３ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｃｅｎｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ．
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成分和恶性间质成分组成。 ５ 复发和转移
所 有 的 ＰＴｓ 均 可 局 部 复 发 ， 总 的 复 发 率 为 ２１％， 总的转移率为 １０％， 良性、交界性和恶性 ＰＴｓ 复发率分别为 １７％、２５％和 ２７％， 转移率分别为 ０、 ４％和 ２２％。复发肿瘤的生长方式可以类似原发瘤， 也可以表现为去分化（ ７５％） ， 复发通常发生在诊断 后 ２ 年以内， 由于该瘤而死亡的病例大多数发生在 诊断后的 ５ 年之内， 有时发生在直接胸壁浸润纵隔 受压之后［１］。该瘤发生局部复发和转移与 ＰＴｓ 的分 级有关， 但是不同的分级系统差别很大。外科手术 后 局 部 复 发 的 概 率 与 手 术 切 缘 的 范 围 有 关 ［ ３］ 。１０％～ １５％的叶状肿瘤有转移， 主要是血道转移， 肺和骨是 最常见的转移部位。 ６ 治疗和预后
该瘤由上皮和间质两种成分组成。上皮为良 性， 常形成腺管或被覆于囊腔、裂隙之表面， 上皮细 胞由腺上皮和肌上皮细胞组成， 有时出现大汗腺化 生或鳞状上皮化生， 上皮细胞增生常见。良性 ＰＴｓ 间质细胞的密度比乳腺腺纤维瘤大， 梭形细胞胞核 形态单一， 核分裂相少见； 在靠近上皮的区域间质 细胞的密度会更大一些， 在稀疏的间质中， 透明样 变或粘液样变常见； 在巨大的肿瘤可见坏死， 有时 可见异形巨细胞， 但其不是恶性的标志； 通常边界 清楚， 有时可见很小的肿瘤芽侵入到周围间质， 这
对 ＰＴｓ 人们提出了几种分级系统， 但由于其生 物学行为个体差异较大， 任何分级系统都不是全面 适 用 的 。 分 级 是 基 于 对 间 质 细 胞 密 度 、细 胞 的 多 形 性， 核分裂相、肿瘤边缘情况及间质成 分 比 例 的 半 定量的判断。由于该瘤结构多样， 应该对该瘤最大 直径的剖面的每 １ｃｍ 都进行取材， 并根据细胞密度 最高的区域以及其多样的排列方式进行分型。核分 裂数的标准在不同病理学家之间存在很大差别， 而 且， 不同品牌显微镜的高倍视野也不同， 有学者建 议计算核分裂数应该考虑相应视野的直径。间质过 度生长应规定为间质增生到在至少一个低倍视野 （ ４０×） 缺少上皮成分， 而这样的规定使间质过 度 生 长变得常见。 ４．４ 鉴别诊断 ４．４．１ 良 性 ＰＴｓ 与 腺 纤 维 瘤 的 区 别 良 性 的 ＰＴｓ 很难与腺纤维瘤相区别， 两者的主要区别是 ＰＴｓ 间 质细胞更丰富， 具有分叶状结构。 ４．４．２ 与 导 管 周 围 间 质 肉 瘤 的 区 别 虽 然 导 管 周 围间质肉瘤经常作为 ＰＴｓ 的同义语， 最好还是将其 定义为非常少见的， 边界不清的， 以梭形细胞围绕 导 管 增 生 且 缺 乏 分 叶 状 结 构 的 病 变 ［ ６］ 。 这 些 病 变 可 以复发， 但很少进展为典型的 ＰＴｓ。 ４．４．３ 恶 性 ＰＴｓ 与 乳 腺 肉 瘤 的 区 别 后 者 肿 瘤 内 无上皮成分， 而前者由上皮和恶性间质两种成分组 成。为区别二者， 有时需多取材， 多切片观察有无上 皮成分。不过， 二者的临床意义是相同的。 ４．４．４ 本 瘤 与 梭 形 细 胞 化 生 的 癌 的 区 别 化 生 性 癌内没有间质成分突入导管内生长的图象， 可见到 上皮成分和梭形细胞之间的过度。而 ＰＴｓ 两种成分 是相互独立的。电镜下， 梭形细胞内有张力微丝存 在， 表明其上皮分化。梭形细胞化生的癌免疫组化 标记显示： 梭形细胞对 ＣＫ、ａｃｔｉｎｅ 和 Ｓ－ １００ 均呈阳 性反应， 提示它们的肌上皮来源。 ４．４．５ 恶 性 ＰＴｓ 与 癌 肉 瘤 的 区 别 前 者 由 良 性 上 皮成分和恶性间质成分组成， 而后者则由恶性上皮