湖南省长沙市医疗保险政策解读

湖南省长沙市医疗保险政策解读

一、医疗保险简介医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。二、基本医疗保险的覆盖范围城镇所有用人单位包括企业(国有企业、集

体企业、外商投资企业、私营企业等，不含乡镇企业)、机关、事业单位、社会

团体、民办非企业单位及职工。城镇个体经济组织业主及其从业人员也可以参加基本医疗保险三、基本医疗保险的缴费比例及年度外商和港澳台商投资企业基本医疗保险缴费比例，单位为6%，个人缴费比例为2%；长沙地区的单位(包括参加省直医保和长沙市医保的单位)为7%，个人为2%；灵活就业人员按当地缴费比例的 70%缴费，不计个人帐户。医疗保险年度为当年4 月到次年3 月。十二、下列情形就医所发生的医疗费用，不得列入基本医疗保险基金支付范围： (一)、不列入保险基金支付范围的医疗费用及药物 1、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒2、交通、医疗事故3、工伤、职业病的医疗和康复 4、出国或赴港、澳、台地区期间 5、未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药

店就医购药的；6、超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；7、其他违法行为导致病、伤、残的。 (二)、下列是不能进入保险范围的药物： 1、主要起营养滋补作用的药品；2、部分可以入药的动物及动物脏器，干 (水)果类；3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；4、各类药品中的果味剂、口服泡腾剂；5、血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)； 6、省级以上劳动和社会保障行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品；十三、医疗保险个人帐户的构成 (一)、在职职工个人缴费的全部；(二)、从用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定比例及基数划入该参保人员个人医疗帐户的部分；人员类别个人扣款比例单位划入个人帐户比例个人帐户合计在职职工45 岁及以下

2%0.7%2.7% 46 岁及以上2%1.2%3.2% 退休职工3.4%3.4% 计算方法：在职职工按本人上年度工资总额的一定比例划入；退休职工按在职职工每月月平均工资的

3.4%计算(受在职职工每月人员异动影响,退休职工月划入个人帐户金额会有所变动),如果退休职工退休费高于在职职工月平均工资的,则按本人退休费总额的3.4%计算. 帐户专用存折仅限于医疗消费,参保职工凭门疹、购药发票可在中国建设银行市内任一联网储蓄点支取。十四、医保诊疗手册及医保专用存折挂失、销户、忘记密码或者错误资料的修改如何办理个人帐户专用

存折的挂失、销户、或者忘记密码必须由本人携身份证到开户行(建行人民路分行)办理。联系方式如下：开户行：中国建设银行长沙华兴支行(具体在识字岭，机关事务局

旁边)；联系电话：5162126。医疗保险诊疗手册丢失，则需本人出具一份丢失情况说明，交一张一寸免冠彩照、诊疗手册费5 元到人事处劳资和社保科办理。职工医保诊疗手册、医保专用存折中个人错误信息的修改，需出具修改资料信息并附材料(涉及姓名、出生年月等须带本人身份证及复印件)到劳资和社会保障科核实并对职工个人医疗手册或医保专用存折进行修改后，由医保专管员持相关资料到医保中心、开户银行审核后予录入并加盖公章予以确认。十五、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医保待遇如何解决? 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。十七、什么是医疗保险年度医疗保险年度为当年4 月到次年3 月。十九、什么是起付线基本医疗保险统筹基金起付标准是职工住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准(也叫"起付线")。省直管

单位医疗保险统筹基金支付起付标准为三级医院1000 元，二级医院700 元，一级医院400 元。参保职工年度内再次住院且医院等级相同的不再支付起付标准；年度内两次或多次住院以医院等级最高的一次确定起付标准。起付标准及一下的住院费用由参保人员(含退休人员)自付。二十、住院费用清单中按政策自付、按政策比例自付是什么按政策自付，是指特殊检查、特殊治疗、乙类药品的自费部分、自费药品、超标准的床位费以及基本医疗保险政策明确规定统筹基金不予支付的各种其他费用由职工个人负担。按政策比例自付，是指参保人实际发生的医疗费用减去按政策规定的自费和统筹基金支付的起付标准费用后，再根据分段自付的比例计算出的个人自付费用。二十一、出差、探亲等异地医疗费用如何解决门诊费用：自行垫付，回长沙后可以凭发票到医疗保险个人存折上取出相应金额。住院费用：只有突发性疾病引起的，急诊转住院才可以纳入医保。费用先自己垫付，出院后交以下材料到校劳资和社保科，由医保专管员负责到省医疗保险报帐。(1)住院所有发票；(2)急诊病历本和住院病历本；

(3)住院费用清单，具体要注明每日所有用药，药品单价；(4)医疗保险诊疗手册；(5)所住医院出具证明，证明中需写明住院人姓名和身份证号码以及住院时间；(6)所住医院属地医疗保险服务机构出具证明，证明该医院的等级以及是否为定点医院。二十二、长

期住在异地需要办理什么手续，费用如何支付长期住在异地的参保职工可以办理异地安置手续，可将医疗保险关系转至居住地，以便于平时住院看病(否则只能突发性疾病急诊住院才能纳入医保)。退休职工需要在每年3 月10 日之前提交一份申请到退休办，申请中注明详细居住地址、邮政编码、联系电话、定点医院名称。由校劳资和社保科到省医保中心统一办理。异地安置办理时间为每年4 月，时效为当年4 月到次年

3 月，时效内不能取消。门诊费支付每年12 月由异地安置人员提供相关资料，由医保专管员到省医保中心基金征缴部开具通知单到指定银行取款。需提供资料：门诊发票、医保专用存折、密码。住院费支付由异地安置人员提供相关资料，由医保专管员持相关资料到省医保中心办理。需提供资料：门诊病历、出院小结、出院诊断疾病证明、住院医疗费用明细单、《医保诊疗手册》、异地安置就诊登记表、医疗费发票。此外，转外地就诊者还必须提供外地转诊医保中心备案回执单，异地急诊住院者必须有详细的急诊治疗记录。二十三、转院、转外地住院的手续有哪些 (1)转院：向上级医院转院，直接转院；由上级医院转至低一级医院需要转入医院向医疗保险中心提出申请。(2)转外地住院，参保职工持《诊疗手册》、病历本、申请报告到三级医院(如湘雅附一、附二、附三)找主治医生以上人员签署意见--到省卫生厅医政处报批同意--到省医保