在校儿童现状调查问卷精选版

在校儿童现状调查问卷

调查地点：省市县乡（镇）村

调查人姓名：工作单位联系电话：调查时间：年月日一、儿童本人和家庭的基本情况

（一）个人基本情况（3题）

1.性别： A.男 B.女

2．现在年龄是：__________岁

3．你是否为独生子女: A.是 B.不是

（二）父亲的基本情况（5题）

1．年龄： A.25岁以下 B.25--30岁 C.31--40岁 D.41-50岁 E.50岁以上

2．文化程度： A.小学 B.初中 C.高中及以上

3．工作情况：A.在外打工一年以内 B.在外打工一年以上 C.在家未外出打工

4．父亲外出打工时你的年龄是： A.1--6岁 B.7-10岁 C.11-14岁 D.15-18岁

5．外出打工的父亲每年回家次数：A.1次 B.2次 C. 3次以上

（三）母亲的基本状况（5题）

1．年龄： A.25岁以下 B.25--30岁 C.31--40岁 D.41-50岁 E.50岁以上

2．文化程度：A.小学 B.初中 C.高中及以上

3．工作情况：A.在外打工一年以内 B.在外打工一年以上 C.在家未外出打工

4．母亲外出打工时你的年龄是： A.1--6岁 B.7-10岁 C.11-14岁 D.15-18岁

5．外出打工的母亲每年回家次数：A.1次 B.2次 C. 3次以上

（四）家庭的其他情况（5题）

1．父母外出打工是否在一起共同生活：A.是 B.否

2. 每年寒暑假父母是否接你到他们的打工地度过：

A.寒假接去

B.暑假接去

C.寒暑假都接去

D.寒暑假都不接去

3.家庭主要的经济来源是

A．父母双方打工 B.父亲一方打工 C.母亲一方打工 D.其他（请说明）

4.家庭对男孩和女孩受教育的态度（可多选）

A.男孩的教育更重要

B.女孩的教育更重要

C.男孩和女孩的教育同等重要

D．谁成绩好就送谁上学E.钱不够时首先送男孩子上学 F.其他（请说明）

5.家庭中男孩和女孩的地位

A.男孩地位高

B.女孩地位高

C.基本上平等

二、儿童家庭生活与教育情况

（一）共同生活照顾人的情况（4题）

1. 目前与你共同生活的亲属是

A.父母

B.父亲

C.母亲

D.爷爷奶奶

E. 外公外婆

F.兄弟姐妹

G.其他亲友（请写明称呼）

2.与你共同生活照顾人的年龄状况（有两个以上照顾人的，可多选）

A.18岁以下

B.18岁以上-30岁以下 B.30--40岁 D.41-50岁 E.51-60岁 F.60岁以上

3.你的共同生活照顾人的受教育程度（有两个以上照顾人的，可多选）

A．小学以下 B. 小学 C.初中 D.高中及以上

4.你的共同生活照顾人承担的事务是（可多选）

A．照顾日常生活 B.督促辅导学习 C.照顾人身安全

D.进行思想品德教育

E.其他（请说明）___________________

（二）儿童家庭生活教育情况（9题）

1.你认为共同生活照顾人对你的态度

A．各方面关爱 B.冷淡 C.只管温饱 D.其他

2.你的共同生活照顾人与学校老师联系情况

A.经常联系

B.偶尔联系

C.从不联系

3. 你的共同生活照顾人辅导督促学习情况是

A.每天辅导作业

B.每天有督促，但无力辅导作业

C.有时督促；完全靠自己学

D.其他______

4. 你的共同生活照顾人参加家长会情况

A．每次都能出席 B.有时候出席 C.从不出席 D.其他_________

5.你生活上遇到困难时

A．向你的共同生活照顾人求助 B.向父母求助 C.向老师求助 D.向同学朋友求助 E.其他6.你在家里帮助干活的情况

A．干得较多 B.干得较少 C.基本不干 D.完全不干

7.你在家里干活的主要内容是

A.做一般家务

B.干些地里的活

C.家务和地里的活都干一些

D.基本不干

E.照顾与自己共同生活的人

F.其他

8.周末及节假日你的活动情况

A.主要在家学习

B.主要在家玩耍

C.与同学朋友外出

D.与家人出外游玩

E.其他（请说明）______________________________

9.如你与你的共同生活照顾人产生矛盾，你的处理方式是

A.与其争吵

B.闷在心里

C.向父母诉苦

D.采取其他方式发泄

三、儿童的学校学习情况（13题）

1.你目前就读的学校是

A.小学

B.初中

2.你是住读还是走读？

A．住读 B.走读

3．如果你是走读你去学校需要的时间是

A.10分钟以内

B.10--20分钟以内

C.20-30分钟以内

D.30分钟以上

4.你去上学和回家的方式

A.自己单独往返

B.与其他同学一道往返

C.由家里的人送去和接回

D.有时候与同学一道，有时候自己单独去

E.校车接送

F.其他

5.你上学的费用来源

A.父母打工的收入

B.父母种地的收入

C.部分靠父母种地，部分是靠父母打工

D.亲友的帮助

E.其他（请说明）

6.目前你各科平均学习成绩

A.90分以上

B.89－80分

C.79－70分

D.69－60分

E.60分以下

7.你对上学的希望是

A.上完大学

B.上完高中

C.上完初中

D.上完小学

E.没想过

8.你的学习主要依靠

A.在学校学习

B.在学校学习与照顾人辅导

C.自己学习

D.父母及家里人辅导

E.其他

9.你的课外书籍主要来源是

A.向学校借

B.向同学借

C.家长买

D.亲友送

E.基本没有课外书籍

F.自己买

G.其他

10.你学习上的烦恼是

A.成绩不好

B.课程负担重

C.经济困难，读不起书

D.学习负担重

E.其他

11．你长大后想当

A.解放军

B.工人

C.农民

D.老师

E.科学家

F.商人

G.机关干部

H.其他

12. 你在学习上的希望是（多选）

A．老师给予更多辅导 B.自己学习好，给父母争光 C.老师给予更多关心

D.父母在身边帮助学习

E.有更好的经济条件，更多的学习资料

F.和父母一起去城里上学

G.不想读书了想去赚钱

H.其他

13.你在学习、生活上遇到困难你会

A.自己想办法解决

B.请教老师同学

C.找父母

D.找亲朋好友求助

E.放任不理

F.其他（请说明） ____________________