中医院医用耗材申请表
医用耗材及材料采购申请计划表
医用耗材及材料采购申请计划表
系统，不得抄袭
一、项目概述
本次采购计划针对的是医用耗材及材料，是指检查、治疗、预防以及康复等所需要医疗护理的非药品耗材及材料，不同的护理需求需要使用不同的耗材及材料。
二、采购计划
1.采购项目：
2.采购总额：
根据本次采购需求进行统计，预计采购总额为XXXXXX元；
3.采购时间：
计划在XXXXX年XX月XX日完成采购；
4.采购方式：
采用公开招标的方式进行采购，投标单位需要提供营业执照、资质证明、报价单等资料，经审核通过后由指定的招标代理机构进行采购；
5.质量要求：
所有采购耗材及材料均需符合国家相关质量标准，质量检验合格方可接受；
6.运输方式：
所有耗材及材料均需以快递方式运输，并且提供相关运输凭证等；
7.付款方式：
三、组织实施
1.组织实施：
由指定的招标机构组织实施；
2.招标公告：
招标公告在相关报刊上同时发布；
3.投标文件：。
新增医用耗材申请表(普通)
申购材料成本及效益预测： 1.材料期限：□ 一次性材料，□ 每件可使用 *2.预计每月人次数：
人次，□ 长期使用。 。 ，每次使用实际收费 。
；预计每年人次数：
3.从何项目中收回费用：收费项目名称 *4.该材料每次使用实际成本 ，预计每年收费： 申请科室主任签名：
。
年 月 日
医保部门意见：
是否同意 收费项目医保编码： □是 □否 否定理由： 医保支付比例： 签名： 医保限价： 年 月 日
新增医用耗材（普通）申请表
申报科室 耗材名称/型号规格 现用品名规格/厂家 推荐品牌 生产企业 1. 2. 3. *估计单价 申请理由： 包括诊疗项目名称及适应症，现有材料不能满足使用的原因，申请材料的优势，试用效果评价等。 一次性采购数量 *常年采购预计年用量 中标编码 需用日期 采购方式： □一次性采购 □常年采购 □其他 耗材类型： □低值耗材 □其他 单价 中标价格 生产许可证号 注册证文号 代理商名称 □是/□否 淘汰 联系人/电话
财务、物价部门意见：
是否同意 收费项目物价编码： □是 □否 否定理由： 耗材是否可单独收费： 签名： □是 □否 年 月 日
医务科意见：
是否同意 □是 □否 否定理由： 签名： 年 月 日
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意 议定品牌 □是 □否 否定理由： 生产企业 签名： 议定价格 年 月 日
院长审批：
签名： 注：1.本表由相关科室科主任申请，交各部门逐级审核； 2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。
年
月
日
医院新增医用耗材申请表
医院新增医用耗材申请表（试行）
员工离职申请表
填表日期：
《员工离职〈调动〉工作交接表》
代理人代为办理，但所有一切责任仍由原移交人负责。
二、离职人员应将经管之公文、公物、公款全部缴清，如有借用公有财物均应一并缴回，否则视为未办完离职手续，如有拒不移交、交待不清、虚伪、漏报、使公司蒙受损失等情事时，应负责赔偿并得依法追究。
三、本表手续未完成即行离职，视为未办完离职手续。
卫生技术人员进修申请表
姓名：
单位：
进修科室：
进修专业：
进修期限：
进修类别：填表日期：
第二军医大学长海医院制
第二军医大学长海医院。
医疗机构药品医用耗材采购账号申请表
医疗机构基本信息
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构等级
医疗机构性质
政府办□非政府办□
基层□（是□否□统一结算）非基层□
申请采购项目
药品□耗材□
联系人姓名（药品）
办公电话
手机
联系人姓名（耗材）
办公电话
手机
各部门审核意见及结果
医疗机构意见及公章：
县（市/区）卫生计生行政部门意见及公章：
年月日
年月日
市（州）卫生计生行政部门意见及公章：
省卫生计生委经办人意见：年月日年月日省采平台管理部门审核意见及结果：
年月日
高值耗材使用申请表
科室：
申请时间：
患者姓名
性别
年龄
住院号
住院诊断
手术名称
耗材清单
序号
品名
规格型号
产地
数量
单价
总价
备注
合计
知情同意书：患者或患者监护人: 因疾病治疗的需要，拟使用一次性高值医用耗材，名称为： 系□进口 □国产 □医保可报销部分费用 □自费。 医师已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用该一次性高值医用耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性高值医用耗材。
贵重药品（一次性高值医用耗材），名称为：
系
□进口 □国产 □新农合可报销部分费用 □医保可报销部分费用 □自费。 医师已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品（一次性高值医用耗材）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品（一次性高值医用耗材）。
申请人：Βιβλιοθήκη 审批意见科主任：主管医生：
患者或患者监护人：
主管领导：
年 月 日
患者签字：
住院医生申请使用的理由：
签 字：
科室主任签字：
医院意见：
注：此表一式二份，住院病历、医务科留存备查。
一次性使用医用高值耗材使用审批表及使用知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄： 岁 月 住院号：
目前诊断：
患者症状及使用理由：
预计使用药品剂量(高值耗材数量）
和时间：
知情同意书：
患者或患者监护人: 因疾病治疗的需要，拟使用
医院新增医疗耗材普通高值申请表
XXX人民医院
新增医疗耗材（一般、高值）申请表
申请科室：申请时间：年代
日
产品名称
规格
型号参照价钱
1、
使用科室
介绍厂家
2、
3、
详尽描绘：1、产品代替原由（科研、新资料/ 新技术、价钱优势、收费原由、其余）；
2、详尽用途；
3、其余。
详细说明：
申请原由
科室核心医疗组（三人）署名：
能否独立收费□否□是 ( 如是可独立收费项目，需详尽填写以下物价依照，不然不予审批 )
医用耗材对应【手术 / 治疗/
检查等】物价收费项目
收费状况
对应物价项目收费标准：物价收费编码：
财务科□可独自收费
审查意□不行独自收费，归入科室成本。
见（此项由财务科填写）署名：
经财务科审查为非独自收费项目，科室能否申请采买：□否□是
申请科室署名：
资料限期：□一次性资料，□每件可使用人次，□长久使用。
采买方式和数目：□一次性采买□常年采买□其余。
一次性采买数目：
常年采买：估计年用量：
医用耗材管理委员会专家建议：
署名：
主管院长审批：
署名：
院长审批：
署名：。
新批耗材入院申请表
信息科意见
国家医保码：
科主任签名： 年 月 日
医保科意见
□是□否同意入院
科主任签名： 年 月 日
医用耗材管理委员会投票结果
人参会投票，其中人赞成，人反对，人弃权。赞成率超过%，同意使用。
医用耗材管理委员会副主任意见
医用耗材管理委员会主任意见
签字 年 月 日
新批耗材入院申请表
耗材注册名
（通用名）
挂网
流水号
挂网价
是否高值
□是□否
规格
采购价
是否专利或配套机器使用（专利号）
生产厂家
耗材供应商
供应商联系方式
新耗材的可行性
与同类品种的比较
申请科室讨论意见
科主任签名： 年 月 日
医学装备部
意见
科主任签名： 年 月 日
医务科□Βιβλιοθήκη □否新技术科主任签名： 年 月 日
院感科意见
医用耗材购置申请表
申请科室：年月日
医用材料名称
骼瑞（天然煅烧骨修复材料）
采购方式
规格型号
预计单价
申购数量
新购或更换原用同类材料原因：
开展新的治疗项目，为患者提供更好的治疗服务
性能要求：
预期临床效果：
能达到预期效果
使用人员掌握该医用材料情况：已掌握
病人承受能力：
能承受
是否专科专用耗材：
是
是否有收费项目：
有
医院是否有同类产品：
无
是否属集中阳光采购产品：
是
科室讨论意见：
签名：年月日
科主任意见：
签名：年月日
设备管理科意见
签名：年月日
设备分管院长意见
签名：年月日
院长审批
签名：年月日