(必备)09-脓毒症的集束化治疗
脓毒症的早期集束化治疗
2.4 治疗费用高 美国：平均$22100/人；中国：$502-11390/ 人。
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3. 几个概念
3.1 SIRS：①T＞38℃or＜36℃;②HR＞90bpm;③RR＞ 20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④WBC count＞ 12×109/L or＜4×109/L. ≥2项即可诊断。
早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾 病、临床症状体征、可能的感染部位、是社区还 是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗 菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可 能的致病菌；
48—72h后评价：培养＋(血培养阴性＞50%)：根据 药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；无 效：更换抗生素。
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EDGT三个步骤
每30’晶体1000ml or 胶体300～500ml输入， 观察CVP, 直至达标；
仍有低血压，应用升压药使MAP≥65mmHg, 也可补液同时使用升压药，维持MAP ≥65mmHg，直至CVP达标；
评估ScvO2，了解氧合，如ScvO2＜70%, 输 RBC使Hct≥30%，and/or 多巴酚丁胺2～ 20μg/kg/m，以使携氧能力和CO↑。
earlybundleearlybundletherapysepsistherapysepsis淮北矿工总医院淮北矿工总医院icuicu脓毒症是创伤烧伤休克感染等临床脓毒症是创伤烧伤休克感染等临床急危重患者的严重并发症之一也是诱发急危重患者的严重并发症之一也是诱发脓毒性休克多器官功能障碍综合征的重脓毒性休克多器官功能障碍综合征的重要原因
集束化护理在ICU重症脓毒血症患者中的应用效果分析
集束化护理在ICU重症脓毒血症患者中的应用效果分析发布时间：2023-01-29T03:06:33.315Z 来源：《健康世界》2022年23期作者：黄蕊[导读] 目的分析对ICU重症脓毒血症患者实施集束化护理的价值黄蕊成都市双流区第一人民医院，四川省成都市，610200摘要目的分析对ICU重症脓毒血症患者实施集束化护理的价值。
方法选取2020年2月至2021年12月我院ICU收治的重症脓毒血症患者58例作为此次的观察对象，并按照抽签法将其分成各有29例的对照组与观察组，分别接受常规护理与集束化护理，对比分析不同的护理价值。
结果乳酸水平，护理前对比无统计学差异性（p>0.05），护理后3天以及7天，观察组的水平均低于对照组，对比差异具有统计学意义（p<0.05）；健康状态评分，护理前对比差异无统计学意义（p>0.05），护理后3天以及7天，观察组的评分均低于对照组，对比差异显著（p<0.05）；护理满意度，观察组优于对照组，差异具有统计学意义（p<0.05）。
结论对ICU重症脓毒血症患者实施集束化护理的价值显著，值得推广。
关键词集束化护理；ICU重症脓毒血症；预后脓毒血症是一种全身恶性炎症反应状态，是一种综合性疾病，常见于严重的创伤、大面积烧伤、严重休克等，且多表现为体温、呼吸、循环改变等，常伴有诸多器官功能衰竭，是临床多见的危重病症。
虽然目前血液净化可以最大限度的清除患者血液中的毒素和炎症性物质等，延长患者的生存质量，但是在血液净化期间，患者常表现为精神状态不佳。
情绪不佳、并发症较多等情况[1]，从而影响治疗的效果，因此，科学的护理尤为关键。
本文以我院ICU重症脓毒血症患者为例，分析集束化护理的应用效果。
1一般资料与方法1.1一般资料此次研究入选者共计58例，均为2020年2月至2021年12月我院ICU收治的重症脓毒血症患者，并根据抽签法将其分成两组，并分别命名为对照组、观察组。
脓毒血症的集束化管理
脓毒血症的集束化管理脓毒血症，这可不是个好惹的家伙！它就像一场来势汹汹的暴风雨，能瞬间把人的健康防线冲垮。
咱先来说说啥是脓毒血症。
它其实就是细菌啊、病毒啊或者其他一些坏东西进入了身体，引发了全身的炎症反应。
这反应可不是闹着玩的，会让身体的各个器官都跟着遭殃。
那集束化管理又是啥呢？简单说，就是一套组合拳，把各种有效的办法都凑一块儿，来对抗脓毒血症。
第一步，得赶紧找出感染源。
这就好比警察抓小偷，得先知道小偷从哪儿来的，才能把他抓住。
比如说伤口感染，那得赶紧处理伤口；要是肺部感染，就得针对肺部进行治疗。
治疗感染那可是重中之重。
这就像给生病的房子修修补补，得用对药，而且剂量得够，才能把那些捣乱的细菌、病毒给赶跑。
液体复苏也不能少。
想象一下身体就像一块干涸的土地，得赶紧浇水，让各个器官都能“喝饱”，才能正常工作。
血压的维持就像给汽车保持稳定的动力，不能高也不能低。
血压太高，血管受不了；血压太低，器官又没了动力。
呼吸支持也很关键。
要是呼吸不顺畅，就像人被捂住了口鼻，能好受吗？所以该上呼吸机的时候就得果断上。
血糖的控制也得重视起来。
血糖就像身体里的一个调皮孩子，得管好了，不然它到处捣乱，让病情更糟糕。
再来说说营养支持。
身体在和病魔打仗，得有足够的“粮草”啊！营养跟不上，怎么有力气打仗呢？监测各项指标就像给身体做“体检”，时刻了解病情的变化，才能及时调整治疗方案。
集束化管理就像是一个精密的作战计划，每个环节都不能掉链子。
医护人员就像是英勇的战士，和脓毒血症这个敌人展开激烈的战斗。
咱们可不能小看脓毒血症，一旦发现有不对劲的地方，就得赶紧找医生，按照集束化管理的方法来治疗。
只有这样，才能有更大的希望战胜这个可怕的病魔，重新拥有健康的身体，难道不是吗？。
再论脓毒症的集束化治疗策略
略 Ｊ 。显然 ， 上述策略借鉴 了创伤救 治 的“ 黄金 ６小 时” 和
“ 白银 ２ 时 ” 理念 。 ４小 的
・
１ ６・ ０
中 国 呼吸 与 危 重监 护 杂 志 ２ ０ ０ ９年 ３月 第 ８卷 第 ２期
Ｃ ｉ Ｒ ｓｉ ＣｉＣ ｒ Ｍｅ ， ａｃ ０ ９ Ｖ １ ， ｏ２ ｈｎＪ ｅｌ ｒ ａｅ ｄ Ｍ ｒｈ２０ ， ｏ． Ｎ ． ￣ ｒ ｔ ８
・
专 题 笔 谈
・
再论 脓 毒症 的集 束 化 治疗 策 略
２０ ０ ４年 和 ２ ０ 颁 布 。 指 南 以循 证 医 学 为 依 据 ， 结 了早 ０ ８年 总 期 目标 指 导 治 疗 （ Ｇ Ｔ） 强 化 血 糖 控 制 （ Ｇ 、 剂 量 激 ＥＤ 、 Ｔ Ｃ） 小
素替代 治疗 、 活性蛋 白 Ｃ Ａ Ｃ 治疗 等治疗方 案 ， 核心 就 （Ｐ） 其 是将各 自独 立 的疗 法 整合 为整 体化 的“ 束化 治 疗 策 略 集 （ ｕ ｄ ｔ ｔｇ） ， Ｂ ｎｌ Ｓｒ ｅｙ ” 以期最 大限度地发 挥综合 治疗效应 。 ｅ ａ 按照 ＳＣ的建议 ， Ｓ 集束 化治疗策略包括脓毒症 复苏集束化策 略（ ｅｓ ｅｕｃｔｉｎＢ ｎｌ） 脓 毒症 治 疗集 束 化 策 略 Ｓｐｉ Ｒ ｓｓｉ ｔ ｕ ｄ 和 ｓ ａｏ ｅ
的显 著增 加 而 被 迫 提 前 终 止 。 因 此 ， ２０ 在 ０ ８年 版 的 Ｓ Ｃ Ｓ
指南中 Ｔ Ｃ的推荐等级 降为 Ｂ级 ， 且将血糖 控制上 限放 Ｇ 并
脓毒症集束化治疗(乌司他丁)
在临床上，SIRS包括两种情况：
一种是由细菌感染引起的SIRS，即脓毒血症 (sepsis)；
另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、 细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性 胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。
故感染和非感染因素均可引发SIRS。
(一)、SIRS的诊断标准：
（1）体温>38C或<36C； （2）心率>90次/min； （3）呼吸频率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa； （4）白细胞计数>12.0109/L或<4.0109/L，
或中性杆状核细胞(未成熟细胞)>0.10； （5）若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃
的细菌或病毒或真菌感染的确实证据， 但血培养可以阳性或阴性。
关于脓毒症
脓毒症(sepsis)是指有感染或有高度可疑感染灶引起 的全身炎症反应综合征（SIRS).
严重脓毒症(severe sepsis)定义为合并器官功能障碍 的脓毒症。
各器官的不同复苏需要，如脑、内脏器官的临界血 压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可 能“成功地”复苏，但可能导致延迟的多器官功能 障碍和肠坏死继发性脓毒症。
对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征
（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开 始复苏。
血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血 压，但已有低灌注的患者。
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AIDS* Colon Breast CHF† Severe
Cancer§
Sepsis‡
AIDS* Breast AMI† Severe
小儿脓毒性休克的集束化治疗
给药１次。近年来．药效高、副作用少的 新型广谱抗菌药物不断应用于临床，所 以，除非难以控制的严重感染。不必都采 用联合应用抗菌药物的方案“““。 ３血管活－眭药物 脓毒性休克血管活性药物的应用前 提是血容量恢复ｊＦ常或基本正常。如存 在以下情形应根据不同的血流动力学情 况选择不同的血管活性药物。①经过充 分扩容，中心静脉压达到８～１２
基金项目：河北省医药卫生医学科学研究 重点课题（２０１００１９６） 作者单位：０５００３１石家庄．河北省儿童医 院酉症监护科 通信作者：霍习敏，Ｅｍａｉｌ：ｘｍｉｎｌ７９０９＠
１２６．ｒｏｍ
万方数据
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ｂｙ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｗｉｔｈ
ｓｈｏｃｋ
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ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｉｍｐｒｏｖｅｄ
ｍｌ／ｋｇ，并根据治疗反应重复输注２～
３次，在诊断脓毒性休克的最初ｌ ｈ内 输入盐水６０ ｍｌ／ｋｇ。据报道．液体复苏疗 法呵以使脓毒性休克患儿更快达到循环 稳定状态，且不会增加肺水肿的发生率， 可缩短患儿在ＰＩＣＵ的住院时间，降低病 死率【“。 ２抗菌药物的应用 感染是导致脓毒性休克的主要原 因，及时选用足量有效的抗菌药物，积极 控制感染，是决定治疗成败的关键。抗菌 药物应早期、足量（首剂可给冲击量）、足 疗程静脉给药。成人（２００４国际严重感 染和感染性休克治疗指南》ｍ建议集柬 化治疗中早期１ ｈ内经验性应用广谱抗
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ｍｇ・ｋｇ－１・ｄ一，分２—３次给药…。 严重脓毒症可因组织和血管内皮广
５纠正凝血功能
泛性损伤、红细胞及血小板损伤、单核／ 巨噬细胞系统功能障碍等直接诱发弥散 性血管内凝血（ＤＩＣ），也可因休克时的微 循环障碍引起ＤＩｃ［１”。在积极扩容、控制 感染的同时防治ＤＩＣ。肝素是当前最主 要的抗凝药物之一。如血压明显降低且 回升较慢，应在正确及时抗休克治疗的 前提下早期应用肝素ｍ］。当实验室检查 还不能证实或提示有ＤＩＣ时，以应用小 剂量肝素为宜，推荐剂量为５—１０ Ｕ／ｋｇ皮 下注射。一般在休克情况下，如果凝血酶 原时间比正常缩短３ ｓ以上，或活化部分 凝血活酶时间（ＡＰｌＴ）缩短１０ ｓ以上，提 示有高凝状态，此时应用肝素更为合理。 当实验室检查明确提示有ＤＩＣ存在，则 应按照ＤＩＣ常规治疗。 ６支持治疗 对于脓毒性休克患儿，无论是否发 生呼吸功能障碍，均应确保呼吸道通畅， 积极供氧，尽早给予呼吸支持；如动脉血 氧分压（ＰａＯ：）低于６０～７０
2024年医疗卫生行业继续教育-不同部位感染的给药方案优化与实践课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-感染病学（含传染病学）-不同部位感染的给药方案优化与实践课后练习答案目录一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用 (1)二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗 (3)三、重症社区获得性肺炎病原体评估与抗菌药物治疗 (5)四、常见呼吸系统感染中抗菌药物的合理应用 (7)五、腹腔感染实战病例分享 (9)六、复杂腹腔感染抗菌药物治疗 (11)七、林林总总皮肤软组织感染 (12)八、心内膜炎感染的治疗 (14)九、中枢神经系统细菌感染治疗现状及进展 (16)十、侵袭性念珠菌感染的研究进展 (18)十一、复杂性尿路感染的治疗 (20)十二、单纯性泌尿系感染的治疗及药学监护 (22)十三、脓毒症患者的抗感染治疗 (24)十四、侵袭性真菌病应对策略 (26)十五、多重耐药菌抗菌药物方案的优化 (28)一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用1.抗菌药物管理工作组由多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。
以下哪个部门不属于抗菌药物管理工作组成员（）A.医务B.感染科专家C.微生物专家D.后勤E.护理参考答案：D2.三级甲等医院抗菌药物使用强度不得超过（）A.25DDDsB.30DDDsC.40DDDsD.60DDDsE.没有规定参考答案：C3.住院患者抗菌药物使用率不能超过（）A.20%B.30%C.40%D.50%E.60%参考答案：E4.门诊患者抗菌药物使用率不能超过（）A.40%B.10%C.60%E.30%参考答案：D5.以下哪个药物不属于特殊使用级抗菌药物（）A.万古霉素B.亚胺培南西司他汀C.头孢他美酯D.替加环素E.卡泊芬净参考答案：C二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗1.HAP/VAP抗感染疗效判断应根据（）A.患者的临床表现、影像学改变、感染标志物等因素综合判断B.临床表现C.影像学改变D.感染标志物E.PCT参考答案：A2.HAP非危重MDR菌感染低风险的患者，应进行（）治疗。
脓毒症的早期目标指导性治疗和集束化治疗
脓毒症的早期目标指导性治疗和集束化
治疗
为了更好的落实脓毒症治疗指南,规范严重脓毒症和脓毒性休克的治疗,目前推荐将上述脓毒症治疗指南的重要措施进行组合,形成一套措施,即早期目标指导性治疗和集束化治疗。
（1）早期目标指导性治疗（EGDT）是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足,应尽快进行积极的液体复苏,并在出现血流动力学不稳定状态的最初6h内达到以下目标：中心静脉压8-12 mmHg；中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%；平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。
（2）早期集束化治疗（sepsis bundle）包括早期血清乳酸水平测定；在应用抗生素前获取病原学标本；急诊在3h内、ICU在1h内开始广谱抗生素治疗；执行EGDT 并进行血流动力学监测,在1-2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2；控制过高血糖；小剂量糖皮质激素应用；机械通气平台压<30mmHg及小潮气量通气等肺保护策略；有条件可使用rhAPC。
早期集束化治疗策略的实施,有助于提高临床医师对脓毒症治疗指南的认知和依从性,并取得较好的临床疗效。
但是,近年来不同的研究者从不同角度对集束化治疗提出疑问,而且集束化治疗容易忽视脓毒
症患者个体化差异。
由于脓毒症的根本发病机制尚未阐明,因此判断集束化治疗的综合收益/风险并非轻而易举,期待更多的临床偱证医学研究和国际国内合作研究对其进行评估和完善。
脓毒症集束化治疗进展
脓毒症集束化治疗进展引言脓毒症是危及生命的严重疾病，其细菌感染引起的全身炎症反应可能导致感染性休克，甚至危及生命。
脓毒症的治疗一直是医学界研究的热点和难点，而随着科技和医学的进步，脓毒症的集束化治疗越来越受到重视和广泛应用。
本文将介绍脓毒症集束化治疗的进展。
脓毒症集束化治疗的定义与原理脓毒症集束化治疗是指根据临床指南，将不同治疗方法进行分时段、序列化、协调化的策略去管理患者，力求在治疗过程中使患者尽可能地减少感染源、控制炎症、保持循环稳定，从而降低患者死亡率的治疗方式。
其原理是基于有关脓毒症治疗的指南中所描述的“黄金三小时”，即脓毒症患者在诊断后3小时内开始治疗可以提高幸存率，具体治疗包括液体复苏、广谱抗生素治疗和在需要时实施血管升压治疗。
在治疗过程中需要注意抗生素的选择，用药剂量、疗程的控制，以及药物和剂量的个体化调整等。
脓毒症集束化治疗的优势脓毒症集束化治疗可以最大限度地发挥各种治疗措施的疗效，具有以下优势。
具有明确的指导方针集束化治疗是根据脓毒症治疗指南制定的治疗方案，配合标准的检测程序，能够提供一致、标准的治疗方案，重点是减少出现差异化治疗的情况。
疗效更加确切集束化治疗能够使药物的疗效得到进一步发挥，充分利用药物的合理性能。
然而，在治疗过程中，即便使用了药物，如果没有有效的配合，治疗效果会打折扣。
集束化治疗的出现给了这个难题一个解决方案。
可以减少医疗资源的浪费集束化治疗能够减少医疗资源的浪费，这主要得益于每一个治疗环节都经过科学的计划和调整。
通过这种方法，减少了不必要的治疗、早期脓毒症的抗生素以及流程不明确带来的误诊和漏诊。
脓毒症集束化治疗的实施脓毒症集束化治疗的实施需要医护人员的密切配合和整合。
实施具体分为以下两个方面。
制定个性化的治疗方案针对不同临床病例,医护人员需要制定个性化治疗方案。
方案制定要依据病例病史、基础检查、病情变化等因素。
加强协调沟通医护人员需要加强协调沟通，共同制订治疗方案，并定期做出评估和调整。
脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案-2024年华医网继续教育
脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案2024年华医网继续教育目录一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读 (1)二、脓毒症的合理抗生素治疗 (3)三、脓毒性休克液体复苏与进展 (5)四、脓毒症如何早期识别？ (7)五、脓毒症休克血流动力学管理进展 (8)六、脓毒性休克诊断与治疗进展 (10)七、重症超声血流动力学监测 (12)八、脓毒症免疫治疗 (14)九、脓毒症凝血病诊断治疗进展 (16)十、脓毒症休克集束化治疗的变迁 (18)十一、血流动力学监测技术及原理 (19)十二、PICCO血流动力学监测与护理要点 (21)十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用 (23)十四、成人脓毒症护理的最新进展 (25)一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读1.脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）建议不要使用（）作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具A.SIRSB.NEWSC.MEWSD.qSOFAE.SOFA参考答案：D2.脓毒症患者推荐使用（）作为复苏的一线液体A.晶体液B.胶体液C.白蛋白D.血液制品E.右旋糖酐参考答案：A3.毛细血管再充盈时间（CRT），即用手指压迫额、胸部或四肢指趾末端，测量皮肤由白重新恢复到红色所需时间，CRT正常值应<（）A.1秒B.2秒C.3秒D.4秒E.5秒参考答案：C4.对于可能有脓毒症而没有休克的成人，建议在有限的时间内进行快速检查和甄别，如果对感染的担忧持续存在，应在首次发现脓毒症后（）内使用抗生素A.半小时B.1小时C.2小时D.3小时E.4小时参考答案：D5.推荐脓毒症诱发的ARDS，控制平台压≤（）cmH2OA.30B.35C.40D.45E.50参考答案：A二、脓毒症的合理抗生素治疗1.耐甲氧西林的金葡菌不可选择的抗生素是（）A.万古霉素B.头孢曲松C.替考拉宁D.利奈唑胺E.达托霉素参考答案：B2.败血症诊断方法有（）A.临床表现B.常规实验室检查C.病原学检查D.基因芯片技术E.以上都是参考答案：E3.脓毒症常见感染革兰阴性杆菌不包括（）A.脆弱类杆菌B.大肠埃希氏菌C.肺炎克雷伯菌D.假单胞菌E.不动杆菌参考答案：A4.万古霉素MIC为1-2ug/ml，稳态谷浓度在（）疗效最佳A.5-10ug/mlB.10ug/mlC.15-20ug/mlD.20ug/mlE.40ug/ml参考答案：C5.脓毒症常见感染耐药革兰阳性球菌不包括（）A.MRSAB.MRSEC.PRSPD.VREE.肺炎链球菌参考答案：E三、脓毒性休克液体复苏与进展1.脓毒症集束化治疗Bundle要求液体复苏首选液体性质（）A.晶体液B.白蛋白C.羟乙基淀粉D.葡萄糖E.明胶参考答案：A2.脓毒症集束化治疗Bundle要求首选升压药物（）A.多巴胺B.多巴酚丁胺C.去甲肾上腺素D.肾上腺素E.去氧肾上腺素参考答案：C3.目前脓毒症的诊断，首选什么评分（）A.SOFAB.SIRSC.NEWSD.APACHE IIE.NRS2002参考答案：A4.液体管理ROSE策略优化阶段需要做什么（）A.开始复苏B.停止复苏C.开始去复苏D.补充营养E.复苏后治疗参考答案：B5.qSOFA评分呼吸频率记1分需要呼吸频率次数（）A.≥18次/分B.≥19次/分C.≥20次/分D.≥21次/分E.≥22次/分参考答案：E四、脓毒症如何早期识别？1.Sepsis3.0发布于（）年A.1991B.2001C.2016D.2021E.2022参考答案：C2.临床常用的感染生物标志物不包括（）A.C 反应蛋白B.降钙素原C.中性粒细胞表面CD64D.血清淀粉样蛋白AE.肝素结合蛋白参考答案：C3.（）水平升高可作为进展为脓毒症的预测因子A.C 反应蛋白B.降钙素原C.穿透素3D.肝素结合蛋白E.白介素-6参考答案：D4.某患者化验示血小板为75×109/L，进行SOFA评分得分为（）A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.血清降钙素原>（）ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染A.0.05B.0.25C.0.5D.1E.5参考答案：C五、脓毒症休克血流动力学管理进展1.脓毒症微循环障碍评估指标不包括以下哪种（）A.皮肤花斑B.毛细血管在充盈时间（CRT）C.乳酸D.混合静脉氧饱和度和中心静脉氧饱和度E.外周血压参考答案：E2.关于脓毒症液体治疗的4个阶段，以下哪种是错误的（）A.早期液体复苏是为了维持循环稳定，改善心输出量，液体复苏是挽救性的，表现为液体正平衡B.优化阶段循环趋于稳定，常规不需要使用血管活性药物C.稳定阶段液体治疗策略趋于保守D.去复苏阶段液体呈负平衡，持续时间相对较长E.不同阶段治疗策略的不同是脓毒症治疗理念的进步，同时有循证医学证据支持参考答案：B3.脓毒症集束化治疗Bundle要求开始液体复苏乳酸值A.≥2mmol/LB.≥3mmol/LC.≥4mmol/LD.≥5mmol/LE.≥6mmol/L参考答案：C4.关于脓毒症治疗策略以下哪项是错误的（）A.目前有研究证明实行EGDT（早期目标导向治疗）治疗方案未能明显降低脓毒症的病死率B.液体超负荷可能会引起或加重急性肺水肿C.脓毒症液体复苏晶体液首选平衡液D.人工胶体在脓毒症液体复苏常规推荐使用E.脓毒症病原菌及时明确有助于抗生素的精准治疗参考答案：D5.关于液体超负荷的危害哪项是错误的（）A.可以引起急性肺水肿B.可以出现脑水肿C.可以引起心功能衰竭D.可以引起腹内压增高和腹腔间隔室综合征E.可以导致高凝状态、血栓形成参考答案：E六、脓毒性休克诊断与治疗进展1.对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择（）A.胶体B.羟乙基淀粉C.白蛋白D.晶体液E.血浆参考答案：D2.qSOFA标准，呼吸频率≥（）次/minA.18B.20C.22D.24参考答案：C3.在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在内尽快（）内静脉给予抗生素治疗A.6hB.3hC.2hD.1hE.0.5h参考答案：D4.qSOFA标准，收缩压≤（）ｍｍHgA.120B.100C.90D.80E.70参考答案：B5.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为（）mmHgA.55B.60C.65D.75E.85参考答案：C七、重症超声血流动力学监测1.以下哪项指标不用于容量反应性评估（）A.主动抬腿试验B.微扩容试验C.补液试验D.下腔静脉塌陷指数E.下腔静脉扩张指数参考答案：A2.患者左心室舒张功能异常的主要参考指标（）A.二尖瓣环e′速度（室间隔e′＞7cm/s或侧壁e′＞10cm/s）B.平均E/e′＜14C.左房容量指数＜34ml/m2D.三尖瓣最大反流速度＜2.8m/sE.LVEF＜50%参考答案：E3.左室EF测量错误的是（）A.M型B.二维容积法C.三维容积法D.正常参考范围：大于50%E.二尖瓣关闭不全时EF测量偏低参考答案：E4.心脏整体评估不包括（）A.心腔评估B.心包评估C.心室壁评估D.心功能评估E.心脏血流评估参考答案：D5.心包填塞的超声四征像不包括（）A.收缩末右房塌陷B.舒张早期右室塌陷C.心脏摆动D.IVC扩张、固定E.IVC塌陷，明显纤细参考答案：E八、脓毒症免疫治疗1.脓毒症（）昭示着“免疫”的重要性A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：C2.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识对免疫治疗起点推荐意见不包括（）A.外周血淋巴细胞计数下降B.mHLA-DR表达降低C.有免疫抑制高危因素D.外周血淋巴细胞计数＜1.1×109/LE.免疫球蛋白浓度降低参考答案：E3.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识关于免疫治疗药物推荐（）A.胸腺肽α1B.免疫球蛋白C.重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子D.粒细胞集落刺激因子E.干扰素-γ参考答案：A4.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识建议监测（）以确定脓毒症免疫调节治疗的终点A.淋巴细胞计数B.淋巴细胞计数和mHLA-DRC.mHLA-DRD.中性粒细胞计数E.单核细胞计数参考答案：B5.脓毒症免疫抑制的高危因素不包括（）A.老年患者B.营养不良C.长期使用抗生素D.恶性肿瘤E.长期使用类固醇和免疫抑制剂参考答案：C九、脓毒症凝血病诊断治疗进展1.脓毒症相关血小板减少症中，血小板减少的严重程度分级正确的是（）A.轻度减少75×109/L-100×109/LB.中度减少30×109/L-50×109/LC.重度减少10×109/L-30×109/LD.重度减少10×109/L-20×109/LE.中度减少20×109/L-50×109/L参考答案：B2.下列哪项不属于针对脓毒症中间环节的治疗方法（）A.组织因子途径抑制物（TFPI）B.抗凝血酶C.活化蛋白CD.细胞凋亡E.阿司匹林参考答案：C3.抗凝血酶（AT）与（）结合，可以使抗凝作用充分发挥A.肝素B.低分子肝素C.血小板D.蛋白CE.T PAI参考答案：A4.脓毒症诊断标准（Sepsis3.0）里要求患者SOFA评分执照（）分A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.下列哪项不是DIC的诊断依据（）A.血小板计数B.纤维蛋白降解产物（FDP）C.蛋白CD.凝血酶原时间（PT）E.纤维蛋白原参考答案：C十、脓毒症休克集束化治疗的变迁1.脓毒症一小时集束化治疗方案不包括（）A.测PHB.在给予抗菌药物前获取血培养C.给予广谱抗菌药物D.低血压或乳酸≥4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液E.使用血管活性药物保持平均动脉压≥65mmHg参考答案：A2.下列表现有助于休克早期诊断的是（）A.皮肤苍白，唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷B.神志清，轻度烦躁C.恶心、呕吐D.呼吸深快，心率快E.血压正常或偏低参考答案：A3.脓毒性休克最普遍损伤（）A.消化系统B.呼吸系统C.内分泌系统D.心血管系统E.泌尿系统参考答案：D4.抗感染性休克的液体疗法应首选（）A.541溶液B.5%葡萄糖盐水C.林格液D.右旋糖酐40E.血浆参考答案：D5.脓毒血症抗生素及早治疗时间与存活率关系（）A.每延迟1小时，死亡率增加5%B.每延迟2小时，死亡率增加5%C.每延迟2小时，死亡率增加7.5%D.每延迟1小时，死亡率增加7.6%E.每延迟3小时，死亡率增加5%参考答案：D十一、血流动力学监测技术及原理1.PiCCO的中文名称是（）A.经外周中心静脉置管B.经皮肝穿刺置管术C.肺动脉漂浮导管D.脉搏指示持续心输出量监测E.持续心输出量监测参考答案：D2.下列（）参数是Swan-Ganz导管特有的A.COB.CVPC.PAWPD.SVRIE.SV参考答案：B3.中心静脉压的a波反应映（）A.三尖瓣关闭B.右房舒张C.心房收缩D.右房充盈E.血流进入右室参考答案：C4.根据（）插入Swan-Ganz导管是最常用的方法A.长度B.压力波形C.血氧饱和度值D.CT引导E.超声引导参考答案：B5.关于CVP的说法错误的是（）A.CVP是一个压力指标，在一定程度上可以反映右心前负荷B.受心功能、循环血容量及血管张力等因素影响C.根据补液后CVP变化判断患者有无容量反应性有一定价值D.CVP应个体化，动态监测更有意义E.CVP越低越好参考答案：E十二、PICCO血流动力学监测与护理要点1.实施PICCO校正时，不正确的是（）A.冰水注射时间4sB.指示剂的量15mLC.注入指示剂的温度2-8度D.一般每8h校正1次E.热稀释参数每小时记录参考答案：E2.进行picco监测时，动脉穿刺首选部位（）A.肱动脉B.桡动脉C.股动脉D.足背动脉E.颈内动脉参考答案：C3.PICCO监测中动脉导管护理错误的是（）A.动脉置管侧肢体如发现肌肉痉挛、足背动脉搏动消失、颜色苍白、变凉等，说明有栓塞的危险，立即通知医师处理B.股动脉置管侧肢体保持伸直位C.确保动脉导管及压力延长管内没有气泡D.换能器零点校正，应保证换能器与置管侧手臂水平位置一致E.持续压力袋的压力维持在300mmHg以上，肝素生理盐水以每小时2-4mL 的速度持续冲洗股动脉导管参考答案：D4.全心舒张末期容积描述错误的是（）A.是心脏舒张末期四个腔室内血液的总和B.是评价前负荷是否充足的重要指标C.用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗D.受机械通气、胸腔压力、心肌收缩力及顺应性的影响E.降低提示患者容量不足，需要增加补液量；升高提示患者容量过多，需减少补液，适当利尿参考答案：D5.PICCO监测用于指导临床血管活性药物应用的指标是（）A.全心射血分数GEFB.全身血管阻力SVRC.心功能指数CFID.左心室收缩力指数dPmxE.脉压变异PPV参考答案：B十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用1.CRRT液体管理的常见并发症不包括（）A.容量过负荷B.酸碱失衡C.感染D.体温过低E.体温过高参考答案：E2.国际脓毒症与脓毒症休克管理指南（2021）中，对脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克患者，建议在复苏的前3小时内至少经静脉输注（）ml/kg的晶体液A.20B.30C.35D.40E.15参考答案：B3.血液灌流清除中大分子的机制是（）A.弥散B.对流C.吸附D.血浆置换E.其他参考答案：C4.多粘菌素B吸附柱主要清除的物质是（）A.内毒素B.炎症因子C.细菌D.白细胞E.以上都是参考答案：A5.脓毒性休克容量反应性最准确的判断方法是（）A.CVPB.MAPC.被动抬腿试验D.胸片E.临床症状参考答案：C十四、成人脓毒症护理的最新进展1.国家早期预警评分（NEWS）与改良早期预警评分（MEWS）相比，增加的变量是（）A.心率B.血压C.呼吸D.体温E.SPO2和测量SPO2时是否吸氧参考答案：E2.在2021版SSC指南中，对脓毒症所致低氧性呼衰的成人患者，推荐使用（）A.无创通气治疗B.有创通气治疗C.高流量鼻导管吸氧D.面罩吸氧E.普通鼻导管吸氧参考答案：C3.确诊脓毒症后，医生护士应与患者及其家属在（）共同讨论制定出治疗目标A.3小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内参考答案：E4.脓毒症1小时集束化治疗中，测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于（）则予重复测量A.2mmol/LB.4mmol/LC.6mmol/LD.8mmol/LE.10mmol/L参考答案：A5.对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，每天行俯卧位通气时间应（）A.4-6小时B.6-8小时C.不少于8小时D.不少于12小时E.不少于14小时参考答案：D。
感染性休克集束化治疗
Discussion
➢ 1h bundle的5项指标完成率是否达标？
Checklist
监测血乳酸，若初始乳酸＞2mmol/L需监测乳酸变化
42min √
抗生素之使用之前留取血培养
42min √
广谱抗生素
53min √
如果血乳酸≥4mmol/L或存在低血压，快速输注晶体液30ml/kg 120min √
• 既往史：今年5月因结肠肿物及胰头占位病变在本院行右侧结肠癌根治术。 • 体查：T 39℃， P 150bpm，R ？，血压测不出，SPO2 100%（空气），呼之可应，
无法流畅对答。 • 予心电监护，抽血查血常规，生化，心梗，CRP，血气分析，凝血，静滴NS 250ml，
申请头胸CT，诊断考虑发热予转负压病房。 • 负压病房（15：43）BP90/64mmHg， R ？， P150bpm，SPO2 98% （空气），NS
• TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS: 5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥ 65 mm Hg 6) In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) or initial lactate ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL): - Measure central venous pressure (CVP)* - Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)* 7) Remeasure lactate if initial lactate was elevated*
脓毒血症的集束化治疗及护理
疾病诊断
（4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2） <300；急性少尿（尿量<0.5 ml/kg/h）；肌酐增 加≥44.2μmol/L；凝血功能异常（国际标准化比值 >1.5或活化部分凝血活酶时间>60s)；肠麻痹：肠 鸣音消失；血小板减少（<100×109/L）；高胆红 素血症（总胆红素>70mmol/L）。 （5）组织灌注参数: 高乳酸血症（>3 mmol/L）； 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
发病原因
脓毒症常常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧 伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症也常见于 有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、 白血病、再生障碍型贫血和尿路结石。
发病机制
脓毒症的根本发病机制尚未明了，但和以下几方 面有关 a) 细菌内毒素 b) 炎症介质 c) 免疫功能紊乱 d) 肠道细菌/内毒素移位 e) 凝血功能紊乱 f) 基因多态性
6. 血气检查 当 血气PH<7.15时加用碳酸氢钠
第二步：2-6小时内启动和完成
7. 在监测下进行的液体复苏 测 CVP、MAP 1次/ 1h
当 低血压和/或血乳酸>4 mmol/L时，至少输液 30ml/kg ，成人6h内约2000—3000ml或以上,NS或 5%GNS为主。需大量输液者部分可用白蛋白。（老 年及心功不全者，在密切观察生命体征及各种检测参 数下酌情减量，并可提前应用正性肌力药物)。 当 CVP<8mmHg时继续原速输液 当 CVP ≥ 8mmHg、MAP ≥ 65mmHg时检测ScvO2> 70% 达标 当 CVP ≥ 8mmHg、MAP < 65mHg时进入程序8
（2）炎症指标：白细胞增多（>12×109/L或 白细胞减少（<4×109/L）或白细胞正常但不 成熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标 准差；血浆降钙素原>正常值2个标准差。
集束化护理在icu重症脓毒血症患者的应用
集束化护理在icu重症脓毒血症患者的应用发布时间：2022-06-01T01:45:33.927Z 来源：《医师在线》2022年7期作者：童冰磊[导读] 研究集束化护理在icu重症脓毒血症患者的应用效果。
童冰磊嘉善县第一人民医院，314100摘要：目的：研究集束化护理在icu重症脓毒血症患者的应用效果。
方法：选取我院icu室2019年5月-2021年5月收治的重症脓毒血症患者74例，随机均分为2组，各37例：一组应用集束化护理（集束组），一组应用常规护理（常规组）；分别在干预前后评价患者的APACHEⅡ评分和ICDSC评分、检测患者的乳酸水平，对两组进行比较。
结果：两组干预前的APACHEⅡ评分和ICDSC评分比较示均无显著差异（P＞0.05），干预7d后的APACHEⅡ评分和ICDSC评分比较示集束组均明显比常规组低（P＜0.05）。
两组干预前的乳酸水平比较示无显著差异（P＞0.05），干预3d和7d后的乳酸水平比较示集束组均明显比常规组低（P＜0.05）。
结论：对icu重症脓毒血症患者应用集束化护理能够获得更好的护理效果，值得临床推广。
关键词：集束化护理；icu；重症脓毒血症脓毒血症是一种因机体对感染反应失调而引起的器官功能障碍综合征，一些常见疾病如急性重症胰腺炎、肺炎、胆囊炎等均可能引起该症[1]。
重症脓毒血症患者往往需进入icu室接受监护和治疗，而icu室护理工作难度大、复杂程度高。
本文为研究集束化护理在icu重症脓毒血症患者的应用效果，现选取我院icu室2019年5月-2021年5月收治的重症脓毒血症患者74例，报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取我院icu室2019年5月-2021年5月收治的重症脓毒血症患者74例，随机均分为2组，各37例：集束组中男性、女性各22例、15例，年龄为27-65（30.32±3.48）岁，病因包括泌尿系统感染9例、急性重症胰腺炎8例、急性肺炎8例、急重多发伤7例、急性化脓性胆囊炎5例；常规组中男性、女性各20例、17例，年龄为25-66（29.79±3.52）岁，病因包括泌尿系统感染8例、急性重症胰腺炎9例、急性肺炎8例、急重多发伤8例、急性化脓性胆囊炎4例；两组的一般资料比较示均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
脓毒症的集束化治疗 张玉想
Biomarkers in respiratory infections for the detection of a clinically relevant bacterial infection
Expert Rev. Respir. Med. 6(2), (2012)
4a. 经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式， 覆盖最可能的致病微生物。
B.全身性感染的筛查及治疗改进
1.推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查， 以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗 （1C）。
２.应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划， 以改善患者预后（未确定）。
C. 诊断
1. 只要不明显延误(> 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗 生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）
5. 建议抗生素疗程通常为7–10天；
以下情况可能需要较长的抗生素疗程:
包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄 球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺
陷（包括粒细胞缺乏）（1D→2C）。
6.对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休 克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗（2C）。
7.对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使
测量血乳酸 应用抗生素前获得血培养标本 尽量提前广谱抗生素给药时间 低血压和/或乳酸>4 mmol/L时，输注晶体溶液
(或相当的胶体液)至少30ml/kg
感染性休克bundle(2012)
立即开始并于6小时内完成
低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管 药维持MAP ≥ 65mmHg
在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/、 或初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl)，达到 CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%或Svo2 ≥ 65%
脓毒症集束化治疗的演变
EGDT推广的意义
• 引起广大医护人员对脓毒症的重视 • 早期识别，早期处理脓毒症 • 液体复苏与容量的判断 • ……
• 2016年SSC指南取消了EGDT的建议，本身并未对 3/6小时集束化内容进行详述
• SSC官网专门设置了一个Bundles的网页，以供最 新的集束化指南更新，基于EDGT临床试验结果， SSC在其官网上发布了对2012版集束化治疗的修 改，但只是对6小时集束化治疗中的第二点做了更 新
集束化目标的修订
• TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:
• 5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥65 mm Hg 6) In the event of persistent hypotension after initial fluid administration (MAP < 65 mm Hg) or if initial lactate was ≥4 mmol/L, re-assess volume status and tissue perfusion and document findings according to Table 1. 7） Re-measure lactate if initial lactate elevated.
• Protocol-based standard therapy required adequate peripheral venous access (with placement of a central venous catheter only if peripheral access was insufficient) and administration of fluids and vasoactive agents to reach goals for systolic blood pressure and shock index (the ratio of heart rate to systolic blood pressure) and to address fluid status and hypoperfusion, which were assessed clinically at least once an hour.
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15
集束化指标（6h）
措施
血管活性药物 重复测定乳酸 监测CVP和ScvO2
早期复苏目标（EGDT）
中心静脉压 8-12mmHg 平均动脉压 ≥65mmHg 尿量 ≥0.5mL/kg/h 中心静脉（上腔静脉）或
混合静脉血（SvO2）的血 氧饱和度≥70％。
16
早期目标性指导治疗（EGDT）
2017/5/13
脓毒症的集束化治疗
苏州大学附属第二医院 朱建军
内容
脓毒症的定义 集束化治疗的指标 病例分享
1
2
定义的演变
Sepsis 1.0
Sepsis I
Sepsis II
Sepsis III
3
4
Sepsis 2.0
Sepsis 3.0
快速筛查 明确诊断
Sepsis III
5
6
1
SOFA
集束化治疗（乳酸）
去甲肾上腺素 0.41ug/kg/min
29
30
5
集束化治疗（乳酸动态变化）
集束化治疗（血培养）
2017/5/13
31
32
集束化治疗（血培养）
集束化治疗（抗感染）
泰能 奥硝唑
33
34
集束化治疗（液体复苏 尿量）
35
小结
Sepsis 3.0 定义方便临床医务人员快速识别脓毒 症，特别是qSOFA在非ICU病房的临床应用。
17
18
3
2017/5/13
19
20
2017 PRISM
21
22
23
24
4
2017/5/13
内容
脓毒症的定义 集束化治疗的指标 病例分享
病史
患者，女性，51岁，既往体检。
因“不规则阴道出血半年 。”于2016-08-17入住 妇产科。
专科检查：宫颈口可见一大小约2*2cm赘生物，蒂 宽。
qSOFA
2017/5/13
定义的比较
7
8
定义（感染）
9
10
可疑感染( suspected infection)
SIRS SOFA qSOFA（比较）
94.9%
11
12
2
2017/5/13
脓毒症（分类）
内容
脓毒症的定义 集束化治疗的指标 病例分享
13
14
集束化指标（3h）
检测血乳酸水平 应用抗生素前获取血培养标本 使用广谱抗生素 低血压或血乳酸≥4mmol/L时，按30ml/kg给予晶
脓毒症诊治过程中，集束化治疗，特别是3h、6h 的目标化治疗，仍然是我们的Bundle。
36
6
感谢各位的聆听！
37
2017/5/13
7
25
26
病史
2016-08-19行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术”。 术中顺利，出血不多。 苏醒室，无明显诱因出现寒战、高热。 返回病房后，心电监测血压约80/50mmHg，测体温
39.5℃，呼吸急促。
27
诊断
可疑感染 （宫腔）
qSOFA 呼吸频率 1 低血压 1
脓毒症
转ICU
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集束化治疗（MAP CVP 血管活性药物）