手术室差错事故及预防课件

手术室差错事故及预防
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案例
案例2：手术台上患者输错血
43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚
期，在丈夫王映祥的陪同下，来到交大一附院，做了检查后，
12月7日住院治疗。 2009年12月30日下午，医院为梁进英
进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失
血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。 当
日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英
有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者，因为医护人员
的疏忽，被错输入了异型ab型血200cc。事发后，医院根据
流程查对系统，初步调查出事故的原因是一名护士不按流程
操作造成的。直接责任人被解职，对直接责任科室手术室、
血库等负责人给予行政记过处分，病人的医疗费用由医院负
美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手 术部位弄错。最近的一次是发生在2007年11月23日。一位 82岁的老妇人因颅脑出血前来手术。一位神经外科医生在 患者的大脑右侧开始手术，虽然本地CT扫描提示出血部位 位于大脑左侧。操作者随后发现了错误，并关闭了最初的手 术切入点，重新在患者头部左侧展开手术。患者在周日情况 良好。这件事与去年2月发生的错误类似，在那次事件中， 另一名医生也是弄错了患者脑部手术的部位。去年8月份， 一名86岁的老人也是在这家医院因手术部位错误导致术后3 周死亡。医院罚款被15万美元且责令安装录像设备。
器械准备不全
1：用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈 旧，钳端夹持不紧，自动撑螺丝、螺帽松动、短 缺，刀、剪、针不锐，原配装纱条数目与规定数 不符、带子衔接不牢固等。 2：器械护士传递前忽略或术中使用不慎，导致异 物遗留在病人体腔内。
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清点制度不完善
1、手术清点有误，记录不及时术前、关闭体腔
淡薄 由于护理人员责任心不强，有章不循、技术 水平不够，经验不足，对手术过程中可导致手术器 械.纱条等遗留体内的风险缺乏正确的认识。
2：管理不到位:清点制度不完善，执行力不强，
清点的方法欠规范性统一性和全面性。护理记录不 规范引起错记、漏记。
3：器械物品的不安全因素：器械的不完整性，
打包时未检查器械物品的完整性，在术中发现器械 不完整，导致清点不手术清室差并错事影故及响预防手术的进程。 15
责。
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防范措施
•防止接错患者和开错手术部位
（1） 到病室接患者时, 根据手术通知单核对患者的病 室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规 定手术时间。 （2）麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、 住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人应向患 者本人询问手术部位并根据病人的X 光片、CT或MR 片确认部位。 （3） 手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确 定病人姓名、手术部位手术,室确差错认事故无及预误防 后方能进行手术。 9
前和体腔后，器械、敷料、缝针等清点不仔细、
不及时。
2手术野大出血急需用大量的纱布填塞止血;病人
情况比较严重必须提前结束手术。纱布块或器械
落入病人体腔深处被器官组织所掩蔽等,以上情 况容易使器械、敷料、缝针等清点失误。
3、术中临时添加物品未能及时记录在护理记
录单上，手术台上掉下或混在敷料中器械纱条
未能及时、妥善处理，影响了清点数目的准确
• 经法庭承办法官询问，呼伦贝尔市某医院承认在 对患者孙丽的诊疗过程中存在违反了诊疗护理规 范、常规的过失。根据我国法律规定，公民享有 生命健康权，公民、法人由于过错侵害他人财产、 人身的，应当承担民事责任。经过调解，双方自 愿达成调解协议，约定由被告呼伦贝尔市某医院 一次性补偿原告人手民术室币差错1事7故万及预元防 （含后期治疗费）。18
手术差错事故的防范
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差错事故常见原因
v病人差错 v异物遗留 v意外伤害 v术后感染
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病人差错
l接错患者和手术部位错误 l 术中用错药、输错血 l与标本有关的差错
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吴慧3
患者、体位错误
手术室巡回护士接患者时未认真
核对，导致接错患者，没有在手术单 上注明手术部位在何侧，术前没有认 真核对导致手术部位错误。巡回护士 摆体位时, 未能认真查对手术名称、 手术部位，将左侧卧位摆成右侧卧位， 错把健侧当成患侧进行手术。
执行，并做记录。
（4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对 患者姓名、病区、住院号、血型、RH 因子、 采血时间。取血人
每次只能取一手术名室差患错事者故及所预防需的血。
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•防止标本错误
术中取下的组织未经医生允许不得遗弃，放入病例 袋中放于标本盘中，贴上病人的信息帖，写明标本的 采取部位，术后手术医生填写好病理单后及时送检。
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术中用错药、输错血
用药和输血前没有进行“三查七对， 导致用错药、剂量错误和输血错误。
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与标本有关的差错
洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗
失，未注明标本名称造成混乱，标本未及
时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。
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案例
案例1：脑科手术做错部位
性，增加了手术器械、纱条、缝针遗留体腔的
几率。
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案例1ຫໍສະໝຸດ Baidu术后体内遗留纱布 医
院担责赔偿万元
• 2009年10月26日，孙丽到呼伦贝尔市某医院进 行剖腹产手术，手术后出院，身体出现异常，腹 腔经常性疼痛以及有尿失禁现象。经孙丽检查， 术中纱布遗留在其腹中。孙丽认为，呼伦贝尔市 某医院的手术行为给其身体造成了伤害，请求海 拉尔区法院判令被告呼伦贝尔市某医院赔偿其损 失人民币17万元。
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差错事故常见原因
v病人差错 v异物遗留 v意外伤害 v术后感染
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异物遗留
你知道吗？
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常见异物遗留的原因
1. 器械敷料清点不清 2. 器械准备不全 3. 清点制度不规范
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物品清点不清的因素
1：人为因素：护理人员素质不够强， 风险意识
•防止错用药物和输错血
（1）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并
同另一人核对浓度，剂量和有效期限，核对无
误后方可使用。瓶签脱落，字迹不清或有疑问
者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以
备核对，待手术完毕方可弃去。
（2）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻 药液，以免与其他药液混淆。
（3）执行口头医嘱用药，要重复一遍， 确认 无误方可