手术室差错事故资料讲解

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手术室护理工作易出现的差错及防范措施

手术室护理工作易出现的差错及防范措施手术室是为病人施行手术治疗及抢救重危病人的重要场所，由于手术室工作的特殊性，在任何环节上的疏忽和错误都会给病人带来痛苦，甚至危及生命。

为此，加强手术室管理，提高工作质量，防止工作中的错误，才能杜绝护理差错事故的发生。

本文将手术中易出现的护理差错及防范措施介绍如下。

1 手术室工作中易出现的护理差错（1）工作中未认真执行接送病人查对制度，接错病人，开错手术部位；（2）输液、输血故障未及时处理，使术中入液不足，影响用药；（3）未严格执行用药查对制度，用错药物或用错剂量，延误病情甚至危及病人生命；（4）不熟悉各种仪器的性能及使用方法，电伤、灼伤病人；（5）术中观察病情不细心，交接班不认真，或术中不坚守岗位，对手术病人的病情变化未及时发现；（6）术中未认真收集标本，造成手术标本混淆或丢失；（7）术中执行器械敷料清点制度不严格，出现差错，易致手术物品遗留人体腔内；（8）工作中未严格执行无菌操作原则，工作疏忽，造成交叉感染；（9）因手术体位摆放不当，肢体过度外展，造成副损伤并发症的发生。

2 消除差错隐患的措施2.1 认真执行接送病人查对制度手术做错对象的可能性无时不在，为避免这种情况，巡回护士必须加强工作责任心，仔细核对病人的身份，知道正确的手术部位，认真执行接送病人查对制度，并登记在手术护理记录单上。

即使从未发生过接错病人的事，在这一点上，手术室人员也决不可掉以轻心，如果病人神志不清，巡回护士应请手术缴な挡∪撕硕晕尬蟆Ｎ颐且灿泄谑质跆ㄅ宰詈笠坏馈肮乜ā被狗⑾植∪松矸萦形蟮氖虑椋招┠鸪纱蠡觥?/P>2.2 静脉通道的建立每台手术都要建立静脉通道，以供麻醉用药及输液、输血的需要，手术室护士一定要有过硬的静脉穿刺技术，对新上岗护士要加强静脉穿刺基本功训练，熟练掌握不同年龄、不同部位的穿刺技术，以确保麻醉和手术的顺利进行。

有些病人因手术中需要变换体位或术后回病房搬运病人时，一定要注意观察静脉管道的畅通，及时纠正输液、输血故障，防止套管针脱出或空气进入输液管等问题发生。

手术室差错事故汇报制度

手术室差错事故汇报制度一、目的为了加强手术室管理，提高医疗服务质量，防范和减少手术室差错事故，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》、《医疗机构临床路径管理试点工作实施方案》等有关规定，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本院手术室差错事故的预防、报告、调查、处理和整改等工作。

三、差错事故定义本制度所称差错事故，是指在手术过程中，因医务人员的操作失误、判断失误、沟通不畅、设备故障、药品器械问题等原因，导致患者受到伤害，需要采取相应措施进行纠正或治疗的事件。

四、差错事故报告1.发生差错事故时，当事人应立即向所在科室负责人报告，同时报告护理部、医务科和院领导。

2.科室负责人应在接到报告后1小时内，将事故情况报告至护理部、医务科和院领导。

3.护理部、医务科应在接到报告后2小时内，组织相关人员到现场进行调查，了解事故发生经过，收集相关资料，并采取相应措施。

4.院领导应在接到报告后4小时内，组织相关部门和人员召开会议，研究决定事故处理的初步意见，并报告上级主管部门。

五、差错事故调查1.差错事故调查应由护理部、医务科组织，邀请相关部门和人员参加，必要时可以邀请外部专家参与。

2.调查组应全面收集事故相关资料，了解事故发生经过，分析事故原因，判断事故性质，提出处理建议。

3.调查组应在事故发生后的7个工作日内，向院领导提交调查报告。

六、差错事故处理1.差错事故处理应根据事故性质、情节轻重及当事人认识态度和一贯表现，依法依规进行。

2.对事故责任人应采取相应的纪律处分措施，如警告、记过、降级、撤职等。

3.对事故责任人应进行业务培训和考核，确有执业风险的，应暂停其执业活动。

4.对事故责任人应进行心理疏导和压力释放，帮助其走出事故阴影，恢复工作信心。

5.对事故责任人所在科室应进行整顿，查找管理漏洞，加强业务培训，提高服务质量。

七、差错事故整改1.差错事故发生后，当事人所在科室应立即进行整改，查找问题原因，采取有效措施，防止类似事件再次发生。

手术室常见差错事故原因分析及对策探讨

手术室常见差错事故原因分析及对策探讨【关键词】手术室；差错事故；原因；对策手术室是一个多因素、多层次的复杂运行单元。

手术室差错事故的发生，轻者影响病人的治疗效果，重者可导致病人残疾甚至死亡。

特别是《医疗事故处理条例》的实施，加之媒体的一些负面报道，一旦出了差错事故，不仅给医院护理工作造成很大被动，同时也使护士们身心疲惫与焦虑，从而影响和干扰手术室准备、正常工作。

因此，手术室人员必须分析常见事故的原因。

加强手术室管理，提高工作质量，防止工作中的错误，才能杜绝护理差错事故的发生。

现将手术室容易出现的护理差错事故原因及防范对策介绍如下：1常见差错原因分析及对策1.1手术病人和手术部位发生错误1.1.1原因分析①医务人员责任心不强，未严格执行查对制度；②接送工人文化程度低、素质差。

1.1.2防范对策严格执行查对制度，杜绝接错病人和开错手术部位。

严格遵守这些制度，认真执行各项操作规程，是防止手术室差错事故发生的重要保证。

1.1.2.1患者查对到病室接患者时，根据手术通知单，应认真查对病历，核对患者的姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术名称和手术部位，将患者送入规定的手术间内，并由该手术间巡回护士、麻醉师及手术医师仔细核对，实施手术安全核查的内容及流程：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

手术室常见差错事故及防范措施[共5篇][修改版]

第一篇：手术室常见差错事故及防范措施手术室常见护理差错事故及预防1．接错病人，主刀医师开错手术病人或开错手术部位。

采取防范措施有：（1）接病人时带病历和手术科室护士一同到患者床头一同核对，核对病人的床号、姓名、性别、住院号和手术名称。

（2）巡回护士进入手术室后再次核对以上内容并签名。

（3）手术医师在手术前再次核对并签字。

2.与药品有关的差错事故最易发生差错的几个环节：（1）术中用抗生素。

（2）麻醉用复合液未及时调整滴速，在短期内快速输入大量复合液。

（3）静脉复合全麻时，麻醉诱导用药由麻醉师准备而静脉推注由护士执行。

（4）补液前不仔细检查，未及时发现液体中有杂质。

采取的措施是：（1）巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱，检查有无术中用药，所带药品是否正确齐全。

（2）检查药品的质量。

（3）麻醉师准备好麻醉诱导用药后，安瓿与注射器不分离以便执行时核对，在给病人使用时，护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。

（4）开放复合液静脉通道后维持滴速，然后由麻醉师根据需要调节滴速。

3．器械敷料遗留在病人体腔。

防范措施：（1）加强工作责任心，严格执行查对制度，尽量中途不换人，以免交接不清。

（2）上台的所有物品均应清点记录（包括纱布条、剥离子或棉球）。

（3）在关体腔前后均要清点，无误后方可关体腔。

（4）术中器械敷料不带出手术间。

（5）术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别，台上可使用带铅线的显影纱布，以免清点时混淆。

（6）手术护理记录单随病历保存。

4．病人坠床。

防范措施有：向病人解释说明床窄，不要在床上翻身侧卧。

5.电刀使用不当造成灼伤。

防范措施：电刀要根据说明书使用。

6.碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤。

防范措施：使用碘酒消毒时不宜过湿，否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液。

手术后检查如有碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘后返回病房。

7.体位不正确造成神经损伤；病人体质差，时间长造成急性压疮。

手术室差错事故原因分析及对策

激性强的药物还应轻轻挤压输液管，使头皮针内有少许回血，然后用消毒棉球压迫穿刺的针眼处，将针拔出，以免药液漏出皮下造成组织坏死，不要揉局部，防止针眼局部瘀斑。

按压针眼的正确方法是棉签顺着血管方向按压。

按压针眼的时间与发生皮下瘀血有密切的关系，针头拔出后的按压时间因正常人一般出血时间是ｌ～３分钟，凝血时间为２～８分钟，所以在临床工作中，拔针后按压针眼的时间至少要垡！鲤塑丛型！！！！！！！羔型塑型生１３分钟以上，有凝血机制障碍者，更要延长按压时间。

综上所述，对长期输液患者，要保护好静脉血管，应有计划的合理使用静脉，选择合适的针头，严格执行操作规程，提高穿刺技术，防止液体渗漏，同时要掌握正确的拔针技巧及按压方法．有效避免皮下出血现象发生，以达到减轻患者痛苦及提高护士工作效率的目的。

手术室差错事故原因分析及对策王春云孛津左玮玲手术室是医院的一个重要部门，担负着救死扶伤的重要使命，也是一个容易出现差错和发生医疗事故的地方。

如九十年代某医院将１例做扁桃体手术的小儿实施了心脏手术，而将做心脏手术的小儿切除了扁桃体，现今一些新闻媒体对诸如此类的报道也屡见不鲜。

本人通过多年的手术室工作经验，现将手术室易发生的差错事故原因进行分析并提出相应的护理对策，报告如下。

１手术室易发生的差错事故原园分析１．１病人及手术部位错误对小儿、老年、昏迷等病人在进行查对时往往要通过其家人进行核对。

像脑外伤昏迷病人对自己的姓名、手术名称等无法诉说，老年人由于耳聋，反应能力下降，有时会答非所问，甚至没听懂你说什么也随意答应，小儿由于害怕、恐惧太多不能配合，对手术部位更不能准确描述，而当病人一旦进入手术间后，只能通过病历、手术通知单进行核对。

因此，对此类病人如不认真查对易发生病人及手术部位错误。

１．２术中体位安置不当造成神经肌肉损伤、褥疮等发生手术时间长、术中体位不舒适，尤其是侧卧位、俯卧位、截石位时较易发生。

侧卧位时，近床侧的上肢由于肩背部长时间压迫，而另一侧上肢如外展角度、高度不合适都可造成臂丛神经损伤。

浅析手术室最易发生的差错事故及防范对策

１接错患者和手术部位错误术前１ｄ由麻醉师和巡回护士到病房探视患者。术晨护工
全使用电凝器，防患者触电、预烧伤是保证手术顺利进行的重要环节。使用前一定要检查机器性能是否完好，负极片应贴在患者肌肉丰富的部位，避开毛发浓密和瘢痕、破溃的部位。患者皮肤不能触碰到手术床的两侧及其他金属物品，术前最好请患者摘掉佩戴的金银饰品。消毒皮肤时，消毒液不能过湿以防浸
术医生洗手前也要查看患者，各个环节层层把关，绝差错发杜
生。
２防止手术患者身体受到意外伤害２Ｉ摆放手术体位时，既要使术野暴露充分和给术者操．
作带来方便，又要保护患者不被挤压。保持肢体处于舒适的功能位，防止过分外展或牵拉而引起神经损伤，特别是肘关节、肩胛、骶尾部、膝关节等部位放置不当时可能引起患者的意外损
者。院曾发生对接车未对接好而致脱轨事件，被及时发现，我幸避免了一场意外的发生。在我们要求每次对接车衔接好后一现
一
了被血浸透的纱布。总结这次教训，我们认为作为手术室护士定要具备清醒的头脑，建立严格的清点制度，有效杜绝物品
手术床上掉了下来，然未给患者造成不良的后果，此事也虽但
给我们敲了警钟，一定要防患于未然。
２３高频电凝器的切割、血在各类手术中普遍应用，，止安
创伤的治疗手段，在任何环节上的疏忽和错误都会给患者带来痛苦，甚至危及生命。因此，只有加强手术室管理，高医疗安提全防范意识，防止工作中的错误，才能杜绝护理差错的发生＿１＿。本文结合笔者的工作体会将手术室中最易出现的护理差错及防范对策介绍如下。

手术室差错事故的原因分析及防范措施

和９．６，无医疗差错发生。６７且
４小结
２年多来，我们针对门诊输液中常见的安全因素进行了分
这一安全隐患，们采取在输液前告知病人输液的瓶数，时请我同
病人在输液过程中不要自己更换座位，要换座位要告知护士，若
国医药科技出版社，０４１２０：．［３周立宁．造安全文化、范护理差错Ｅ３中华护理杂志，０４３２营防Ｊ．２０，９
（）：９等易发生过敏反应的药物的使用方法 ① 静．
一
ｉ３赵升阳，明利，－３李王朵，门诊处方中存在的问题与杜绝方法［］等．Ｊ．
中国医院管理杂志，０２１：６２０，２４．［３吴绪锋，丽莉．诊输液室的风险识别及预防Ｅ］实用护理杂４马门Ｊ．
由护士帮助将未输完的液体连同病人一起移动；针时再次核拔
对输液单瓶数并签名，时询问病人已输液体的瓶数，认无误同确后方可拔针。
重视和多部门的协作以及各部门医护人员的积极参与。此外，重视各环节的质量控制和管理，格按规章制度和技术操作规严
力的安全防范管理后，病人得到了安全、效、捷、质的输使高快优液服务。２０年、０６年、０７年上半年门诊输液病人对护理０５２０２０

手术室常见差错事故及防范措施

·８８·
透的塑胶锐器盒，锐器盒放置应有明显标志，锐器盒不可装满，一般存放３／４满时即停止使用。３．５加大对预防工作的管理力度和经济投入
医院管理部门、医疗器械生产部门和护理人员三方要共同努力，以达到预防的目的。各级卫生组织应投入资金，保障防护用品的供应，国家对医疗防护用品市场价格进行规范化管理¨】。同时，手术室护士应严格遵循标准预防进行各项技术操作，以保障职业安全。
尽量高压灭菌或环氧乙烷灭菌，避免浸泡或熏蒸。对急症或感染手术应安排在指定手术室，术后双消毒。２．６严格保管病人标本
等都是引发纠纷的原因。
术后标本关系到病人的治疗方案，因此标本保管至关重要。
术中标本不经允许不得遗弃或带出手术室。标本应由巡回护士
２护理差错事故的防范措施２．１严格遵守各项规章制度
放于标本袋中加固定液妥善保管，并注明科室、床号、住院号、姓名、标本名称，连同病理单一同由送检者送至病理科，由双方共同
（１）电极板与病人身体接触不当或粘贴处潮湿造成皮肤烧伤。（２）使用电刀不当造成烧伤。（３）病人体质差，手术时间长造成压红或压疮。（４）体位摆放不规范，造成神经损伤。（５）搬运病人不妥导致坠床。（６）休克、体温不升的病人用热水袋发生烫伤。１．５无菌观念不强
（１）使用前未检查物品是否潮湿及指示胶带是否合格。（２）术中操作不规范。（３）术后不按消毒隔离制度处理。（４）
套做好交接，防止烫伤¨】。
护士责任心不强，工作懈怠，违反护理技术操作规范，对危重病人不及时处理，对不能胜任的工作既不请示，也不请他
２．５严格执行消毒制度手术室是高危科室，环境开放，污染环节多，感染率相对较
人帮忙，对病人造成不应有的伤害而引发护理纠纷。
高，无菌操作要求严格。术前提前打开层流空气净化装置３０一６０

手术室药品及人员管理差错事故与对策

手术室药品及人员管理差错事故与对策手术室药品管理差错事故及对策：1. 药品配送错误：由于药房或供应商的失误，手术室收到了错误的药物。

这可能导致患者接受不必要的治疗或出现严重副作用。

对策：建立一个可靠的采购和配送系统，并确保所有人员都知道如何正确地识别和处理不同类型的药物。

此外，定期进行库存清点以确保准确性。

2. 药品标签混淆：手术室中有许多相似的药物，如果标签被混淆，则会给医护人员带来困惑并增加患者风险。

对策：在每个容器上使用明显易辨认、粘贴牢固、防水耐热等特殊材料制成标签，并将其放置在易见位置。

同时，在使用前仔细检查每个容器上面所贴标签是否与处方一致。

3. 草率核实用量：医生或护士在忙碌时可能会忽略确认所需用量是否正确，从而导致过度或欠缺给予患者需要的治疗剂量。

对策：建立一个详细记录系统以跟踪每位患者所需用量，并通过培训和监督来提高工作人员注意力集中程度。

此外，在操作前请再次核实计算结果是否正确。

4. 过期药品使用: 未能及时更新库存并清理过期产品是常见问题之一, 如果未能及时发现已经过期但还在使用, 则可能引起各种意外情况.对策: 建立有效管理机制, 定期检查库存并清除已经过期产品; 同时规范化流程, 确保所有工作人员都知道如何判断和处理过期产品.5. 不当储存条件: 手术室内温湿度变化大, 如果没有合适储藏条件则很容易影响到部分敏感性强甚至需要低温保存类别的草品效果.对策: 在设备选型上考虑到储藏条件因素; 并且加强日常维护工作, 避免环境变化造成损坏.手术室人员管理差错事故及对策：1. 操作失误: 医生、护士等操作失误是最为普遍也是最危险的问题之一对策: 加强培训与演习；完善SOP（Standard Operating Procedure）；落实“三核验”原则（即预先核验、执行后再次核验、交班交接）2. 沟通不畅/信息传递失败 : 医院体系庞大复杂，涉及多个科室间协调沟通对策 : 引入数字化技术解决信息共享难题；推行“闭环沟通”，即发送方确认接收方已经得到消息3. 工具设备异常：如电刀突然停止运转等问题对策 : 设备安全检测与日常维修保养非常关键；同时要求相关专业技能证书执业资格证明总结:以上列出了手术室中存在比较普遍也比较危险的几种差错事故以及针对这些事件可以采取哪些措施去预防发生类似事件。

二级医院手术室差错事故原因分析及防治措施

二级医院手术室差错事故原因分析及防治措施近年来，随着优质护理服务在手术室的广泛展开，手术室护理安全问题的重要性已受到越来越多的关注，其中二级医院手术室由于受医疗等相关条件的限制，较容易出现各种差错事故存在的薄弱环节，只有建立有效的手术室安全护理管理措施，消除手术室各种护理安全隐患，提升护理人员的专业素质，才能保证二级医院手术室的护理质量，防止差错事故的发生。

1 手术室护理差错事故分析1.1 规章制度落实不严格未认真落实手术室消毒隔离制度，造成空气消毒不达标；无菌操作原则观念不强，医疗器械灭菌不规范，极易造成手术切口感染[1]。

1.2 查对制度执行不严格1.2.1 术前未严格查对手术通知单及手术安全核查单，接错手术病人、弄错手术部位、摆错手术体位。

1.2.2 术中未严格执行清点制度，造成缝针、纱布、器械清点数目不详，极易导致物品遗留病人腹腔。

未严格执行输血及用药查对制度，输错血，用错药物或用错剂量，延误病情甚至危及生命[2]。

1.2.3 术后未认真核查病人接送单，导致病人相关物品遗留手术室，易引起术后护理纠纷。

1.3 业务技术不熟练1.3.1 手术室各种仪器设备的使用方法不熟悉：如电动止血带使用错误，造成病人肢体缺血坏死；电刀，电极位置固定错误，导致病人术中发生电灼伤。

1.3.2 体位安置不当，术中长时间组织受压，易导致病人术后出现神经损伤或压疮。

1.4 工作责任心不强二级医院护理人员流动性较大，从事护理工作时间短，安全意识较淡薄。

术中处理私事，未能及时发现病人病情变化，护理执行单填写错误，标本管理不善等。

2 防治措施2.1 严格落实手术室各项规章制度根据手术室医院感染的有关规定健全并完善二级医院手术室的各项护理管理制度，严格落实手术室一般工作制度、参观制度、消毒隔离制度、无菌物品管理制度、洗手，刷手管理制度、器械物品术后处理及医疗垃圾分类管理制度等，并组织护理人员认真学习，强化预防手术室院内感染意识，指定资深护理骨干负责，护士长定期检查，对存在的护理质量问题及时整改。

手术室常见差错事故及防范

手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
随堂练习
手术室常见的差错事故有：
手术错误异物遗留意外损伤用药错误
输血错误标本错误意外拔管术后感染
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
防范措施
去除地面湿滑陪伴、搀扶病人正确使用保护具学习术中压疮预防知识正确安置体位，避免暴力操作规范使用仪器设备（电刀）
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
负极板张贴位置使用电刀笔筒操作注意事项参数调节
手术室护士规范化培训系列讲座
原因分析
清点制度执行不严清点方法错误清点知识缺乏
防范措施
严格执行清点制度培训正确的清点方法
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
意外损伤
跌倒坠床压疮围术期体位性损伤仪器设备器械损伤
原因分析
环境因素保护具使用不足或错误知识缺乏粗心大意暴力操作
原因分析
查对制度执行不严
防范措施
严格执行查ห้องสมุดไป่ตู้制度
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
标本错误
标本遗失标本、病人错误冰冻标本部位记录错误
原因分析
规章制度不健全送检流程不合理交接班不清楚或遗忘团队沟通不足人员粗心大意
防范措施
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
手术室护理本科实习系列讲座
手术室常见差错事故及防范
XXX院手术室 XXX
教学目标

《手术室差错事故》课件

介绍发生在手术室的实际差错事故案例，以便更好地了解导致事故的原因与后果。
案例分析
通过对典型事例的分析，揭示手术室差错事故中的共同问题，以帮助预防类似事件的再次发生。
整改方案
1
手术室差错事故应急处理方
2
案
提供手术室差错事故应急处理方案，以保障患者和医务人员的安全。
预防和改进手术室差错事故的方法
介绍预防和改进手术室差错事故的方法，包括培训与教育、标准化操作程序以及合理配置手术资源。
结语
手术室差错事故的严重性需要引起高度重视，通过加强手术室管理、持续改进流程和加强培训，我们可以共同降低手术室差错事故的发生风险。
三大类型的失误
1 组织失误
பைடு நூலகம்
2 操作失误
3 技术失误
包括术前准备不足和术前安排不当等问题，容易导致手术室差错事故的发生。
常见的操作失误包括器械使用不当和操作顺序错误，可能对手术结果产生严重影响。
技术失误可能包括技术操作不熟练、技术判断不当以及操作手法错误等问题。
典型事例分析
发生在手术室差错事故的案例
《手术室差错事故》PPT 课件
手术室差错事故是一项严肃的问题，本课件将介绍手术室差错事故的概述、失误类型、典型事例分析以及整改方案，为加强手术室管理提供参考。
概述
什么是手术室差错事故
手术室差错事故是指在手术过程中发生的意外事件，可能导致患者受伤或其他医疗风险。
为什么会发生手术室差错事故
手术室差错事故可能由于人为因素、系统问题或不当的操作而发生。

手术室常见差错事故及防范对策

手术室常见差错事故及防范对策手术室是医院中最为重要的部门之一，手术室的差错事故会直接影响到患者的生命安全和生活质量。

为了提高手术室护理质量，防止差错事故的发生，我院科室制定了一系列防范措施，并取得了满意的效果。

现将总结如下。

一、手术室常见差错事故1. 接错患者：由于病房护士与手术室护士未按规范当面进行病历、患者交接，未进行逐项核对，尤其是同名、同姓换床患者，术前紧张或注射镇静剂后不能正确回答问题的患者。

2. 手术部位错误：手术前未与患者及医师充分沟通，未询问患者病变部位并查对病历、手术单和X光片等相关资料，导致手术部位错误。

3. 手术物品差错：术前洗手护士与巡回护士未共同清点器械、纱布、缝针、纱垫等数目并记录，术中使用物品时未及时收回，导致物品遗漏或数目不对。

4. 用药差错：术中抢救患者时，护士对药物的作用、剂量、用法、不良反应与配伍禁忌等掌握不熟练，导致用药错误。

5. 患者信息填写错误：手术记录、病历等资料填写不规范，出现错别字、涂改等情况。

6. 术后交接失误：术后运送途中、交接记录等环节存在安全隐患，导致患者资料丢失或信息传递不准确。

二、防范对策1. 严格执行查对制度：患者交接时，要求病房护士与手术室护士当面进行病历、患者交接，逐项核对患者的姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术名称和手术部位。

术前与麻醉师及手术医师共同核对患者信息，确认无误后方可进行麻醉和手术。

2. 加强手术部位管理：手术前与患者及医师充分沟通，了解患者病变部位，并查对病历、手术单和X光片等相关资料。

术中摆放体位后，与术者再次核对方可手术。

3. 严格手术物品管理：术前洗手护士与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针、纱垫等数目并记录。

术中保持术野整洁，器械放置有序，用后及时收回，术中需临时增加物品时，必须核对清楚并及时记录。

关闭体腔前，洗手护士要与巡回护士认真核对准确无误方可关闭。

关闭后两人再核对一次数目。

4. 提高药物管理水平：护士应熟练掌握各类药物的作用、剂量、用法、不良反应与配伍禁忌等，确保术中用药正确。

手术室差错事故

病人差错异物遗留意外伤害术后感染
异物遗留
常见异物遗留的原因
1. 器械敷料清点不清 2. 器械准备不全 3. 清点制度不规范
物品清点不清的因素 1：人为因素：护理人员素质不够强，风险意识
淡薄由于护理人员责任心不强，有章不循、技术
水平不够，经验不足，对手术过程中可导致手术器械.纱条等遗留体内的风险缺乏正确的认识。
•防止错用药物和输错血
（1）使用任何注射药物，应先核对瓶签，误后方可使用。瓶签脱落，字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以备核对，待手术完毕方可弃去。（2）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻药液，以免与其他药液混淆。（3）执行口头医嘱用药，要重复一遍，确认无误方可执行，并做记录。（4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对患者姓名、病区、住院号、血型、RH 因子、采血时间。取血人每次只能取一名患者所需的血。
2手术野大出血急需用大量的纱布填塞止血;病人情况比较严重必须提前结束手术。纱布块或器械落入病人体腔深处被器官组织所掩蔽等,以上情况容易使器械、敷料、缝针等清点失误。 3、术中临时添加物品未能及时记录在护理记录单上，手术台上掉下或混在敷料中器械纱条未能及时、妥善处理，影响了清点数目的准确性，增加了手术器械、纱条、缝针遗留体腔的几率。
案例1 引流管遗留
2019年3月15日，易顺发因患气管恶性肿瘤到结核病医院就诊，2019年4月19日结核病医院为其进行颈部切口气管肿物切除术，术后经CT检查显示易顺发气管内有一段长6-7cm的异物，经检查为颈部切口气管肿物切除术后引流管遗留，当晚结核病医院为易顺发进行残留管取出术，术后易顺发伤口愈合良好。术后两日左右易顺发出现腹泻、呕吐情况，易顺发继续在结核病医院住院治疗,直至出院尚未治愈。术中异物遗留致使病人接受第二次手术带来极大的痛苦及并发症，经双方协商赔偿七万余元。

手术室最易发生的差错

手术室中最易发生差错事故的环节手术是通过侵入性操作为病人解除病痛、为伤病员医治创伤的手段、一刀一剪、一针一线都是确保病人生命安全取得手术成功不可忽视的细节，本文从护士的心理素质、业务素质及其它客观因素的影响等多方面对手术中最易发牛差错事故的几个环节作浅略分析，并提示相应预防措施。

1.接病人可能发生的问题1.1查对：术前接病人必须查对病历，仔细核对病人的姓名、性别、床号、住院号、手术名称、手术部位，并检查术野备皮情况。

术前医嘱执行情况等，切无误方可接病人、到手术室后。

应认真相对手术问号、切勿送错手术间。

这里最易疏忽的环节是查对于术间号。

我院70年代曾发生一次将胃溃疡胃大部切除术病人与食道癌手术病人送错手术间的事，幸被麻醉医生及时发现。

杜绝了一次严重事故的发生。

从此，我们要求每晨全部手术病人都接到手术间后，由护士按手术安排表逐一查对病人，每个巡回护士进入手术间后首先拿病历查对病人，麻醉医生上麻醉前再次查对病人，手术医生洗手前，也要看病人，经此层层把关，我院手术室二十年未发生接错病人，送错手术间的事。

以上措施中，护士按手术安排表统一查对是最重要的一环。

一丝不苟、认真查对是手术室护士职业道德的一种具体体现。

1.2安全：凡行椎管内麻醉，全身麻醉的病人均需用平车接送，局麻手术病人中。

年老体弱者需用车接，特别要注意的是中耳手术，如乳突根治、内淋巴囊引流、鼓室成形等，病人术前半小时常规注射冬眠药，切勿让病人自行走至手术室，以防发生体位性低血压而摔伤病人。

另外、手部断肢、断指再植术后的病人，在用血管扩张剂期间，若做植皮等手术，也定要用平车接送。

2.防止遗留物品于病人体腔纱布、器械等遗留在病人体腔里、是严重的医疗事故，总结我院手术室近20年来因清点物品发生疑问而延误关闭体腔的几次教训，发现最易出现问题的环节在急诊手术，抢救危重病人及手术多人员不足时。

择期手术一般都照计划执行，人员配备齐全，术前准备充分，清点也较从容，而急诊手术则不分时间，常在手术最多工作最忙时或中午，深夜突然送来，病人往往病情危重，需争分夺秒抢救生命，忙乱中，易忽略清点这一环节，以1982年的一次剖宫产为例分析：中午十二点半接到手术通知，此时手术室尚有两台大手术正在进行，台下只有两名中班护士及一位护校实习生担任巡回，产妇接来后，实习生上台洗手，一位护士巡回，另一位兼管原有的两台手术。

手术室差错事故分析及预防措施

时胴窝部也要垫好棉垫等，而且要经常询问患者是否舒适，观察局部功能状况。２３消毒液配制要准确掌握浓度，防止灼伤皮肤及达不－
１术中未执行无菌操作．４
标本丢失或混放，术中未污
染的与被污染的器械混淆；无菌手套的手无意触碰到可能已戴
经损伤。腰背部手术时一定要在前胸、腹股沟、两腿间等部位垫
好棉垫，止压迫，要以患者舒适为宜。科膀胱截石位手术防还妇
一
名巡回护士常常要清点几台手术的器械，这样容易出现混
螺钉过程中，台上手术医生来回调换大小合适螺钉时可能遗漏
于体内；械护士相互接台时清点不详，使台上物品术后出器致现清点不相符错误。在手术过程中，于器械护士与巡回护士由
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位时，未保护好胭窝外侧，造成腓总神经损伤等。
１用药错误Ｉ３输液输血错误，术中消毒剂使用浓度不当；局麻药物配制错误；麻醉用药错误及配伍不当；药物摆放位置有误等，易造成用药错误。输液过快或过慢；未及时更换液体
出现空气栓塞；血前核对不认真，起输血反应等。输引
经被污染的区域；无菌观念差，尤其是实习护士，菌观念淡无薄，操作缺乏规范等。标本管理不严密，丢失术中取下的组织标本，别在连台手术时．特极易在匆忙收拾手术单过程中丢弃标

手术室不良事件实例分析

手术室不良事件实例分析手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门，手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。

据世界卫生组织(WHO)的统计显示：在发达国家中，接受外科手术治疗后导致严重并发症的患者比例为3%～17%，住院患者手术期间的死亡率为0.4%～0.8%，而在发展中国家，大手术死亡率约为10%。

这些并发症危害患者安全，增加卫生系统负担，而通常情况下，其中很多问题是可以预防的。

下面小编搜集了网络上发生的一些在手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措施进行汇总，希望手术室同仁能引以为戒，吸取其中经验教训，预防避免护理不良事件发生。

开错手术部位案例1：患者XX,11月16日住进某市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。

18日上午，该院医生胡某对患者进行了疝气手术。

由于打了麻醉药，手术当天患者未觉异常。

次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。

原因分析：接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。

防范措施：应认真做好“三查七对”工作。

①入室前查：接病人时根据手术通知单认真查对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位；安置体位前查：由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记；消毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误。

②应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术间号。

器械、物品清点有误，异物遗留病人体内案例1：向某到某医院待产。

医院对其行剖宫产手术。

手术过程中，发生大出血，医院便行子宫次切除术。

手术室差错事故

清点的方法欠规范性统一性和全面性。护理记录不规范引起错记、漏记。
3：器械物品的不安全因素：器械的不完整性，
打包时未检查器械物品的完整性，在术中发现器械不完整，导致清点不清并影响手术的进程。
参考《中华护理学会第十六届全国手术室护理学术交流会》
器械准备不全
1：用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈
防治措施
3、严格执行手术清点制度，及时记录手术前，闭体腔前后由巡回护士与器械护士或手术医生认真清点器械、纱布、纱布垫、棉球、缝针等每件物品的数目，检查器械是否完好, 螺丝是否松动，并详细记录在护理记录单上；手术过程中添加的物品及时记录。 4、手术台上掉下的物品及时捡起放在固定的地方，便于核对,任何人未经允许不得拿出手术间。
术中用错药、输错血
用药和输血前没有进行“三查七对，导致用错药、剂量错误和输血错误。
案例
案例2：手术台上患者输错血
43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到交大一附院，做了检查后， 12月7日住院治疗。 2009年12月30日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。当日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型ab型血200cc。事发后，医院根据流程查对系统，初步调查出事故的原因是一名护士不按流程操作造成的。直接责任人被解职，对直接责任科室手术室、血库等负责人给予行政记过处分，病人的医疗费用由医院负责。
案例2 遗漏纱布
2007年胆囊手术，2015年剖腹探查出纱布一条
防治措施防治措施

手术室护理差错事故的原因与防范措施

・现代护理・２００６年１２月第３卷第３６期手术室护理差错事故的原因与防范措施王玉云（福建省泉州市人民医院手术室，福建泉州３６２０００）【关键词】手术室；护理差错；防范措施手术室是医院的重要组成部分．是为病人治疗的特殊场所，其工作直接关系到病人的安危和医疗效果。

尤其是手术室护理工作，其涉及人员多、范嗣广，为此，如何注意和加强防范差错是手术室护理工作的重中之重。

ｌ手术室护理差错事故的原因１．１执行规章制度不严手术室护理工作引起的纠纷大多与不严格执行规章制度、违反操作规程有关，如接错患者、用错药、输错血、烫伤患者皮肤、手术中遗留纱布或器械、用未消毒的器械和敷料、送检样本遗失等．其中手术器械、纱布等遗留胸腹腔内而引发护理纠纷屡见不鲜。

１．２语言行为不规范手术室护士在与患者的交往中，语言和行为表现直接影响着护患关系。

如果护士对患者的情况不甚了解，在家属问及术中病情时，护士可能会简单随意地回答“没事”或“不知道”，一旦有意外发生。

家属可能会以此为根据抓住不放，引发纠纷。

术中与同事大声谈笑或不负责任地议论，不仅会给患者心理上造成不良刺激．也会影响护士在患者心目中的形象。

当前发生的医患纠纷中，无过失纠纷所占比例不小。

而多数无过失纠纷的往往是由医护人员语言不当或服务态度差造成的。

过去手术前交代手术事宜，往往是麻醉师的职责，护二仁只管把患者接人手术问手术，不太注重维护患者的权益以及与患者的沟通交流，也是形成纠纷的隐患之一。

１．３责任心不强在手术室护理中，如果护士粗心大意，责任心不强，违反诊疗护理技术操作规范，对危重患者处理漫不经心、马虎草率或擅离职守，遇到不能胜任的技术操作，既不请示。

也不请人帮助．一味蛮干，对患者造成不应有的损害，容易发生各种差错、事故，引发护理纠纷。

如手术中巡回护士工作疏忽，使电极板与患者身体接触不当造成皮肤烧伤；术中加压输液时巡回护士擅离手术间．又不交代他人代为监护，可能使液体输空发生空气栓塞，造成患者死亡的恶劣后果。