脑卒中后发热
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中枢性高热
定远县总医院神经内科 ---刘亮
发热的定义
当机体在致热源作用下或各种原因引起体温 调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常 范围。正常体温波动不超过1℃。
正常人体温是受体温调节中枢所控制，并通 过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态 平衡，保持体温在相对恒定的范围内。
发热本身不是疾病，而是一种症状，它是机体抗感染的机制之一
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物理降温存在的问题：
在行冷盐水灌肠时，由于工作人员未做好病人 的解释工作，有便意时未嘱其深呼吸。灌肠的 体位不正确，肛管深度不够，压力过高等，使 灌肠液未保留住，从而未达到灌肠降温的目 的。 病人在高热时都会有怕冷的感觉，经常要求把 门窗关上，并盖上厚被子，这样病室的空气对 流及散热就无法进行。
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首先应治疗原发病。 有报道，中枢性高热与脑内多巴胺受体功能失 调有关，故使用该受体的激动剂--溴隐亭可能有 效。 脑出血者给予降颅压；蛛网膜下腔出血者在降 颅压的同时给予止血药。因机体通常能耐受的 体内温度为40.5℃， 超过此温度时脑组织容易 产生热损害， 因此必须积极降温治疗。
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引起中枢性发热的主要疾病及病变： ---脑血管病： 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，是由 于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢，以及 蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5-羟色胺等物 质刺激下丘脑体温调节中枢所致。 脑梗死引起中枢性发热者较少见， 但可发生在大 面积脑梗死和桥脑梗死患者， 可能为大面积梗死 灶周围水肿影响下丘脑、桥脑病灶影响了下丘脑 的传出径路所致。
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概念：
发热：体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢 功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正 常范围。 中枢性发热：是由于下丘脑，脑干及上颈段脊髓病变 或损害，体温调节中枢受损而导致的发热，体温骤升 ，持续数小时，数日。 体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区，有两 种温度敏感神经元，即热敏感神经元和冷敏感神经元 ，并以热敏感神经元为主。其他部位如下丘脑后部， 延髓，中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经元 。
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注意事项：
合理使用冰袋:一般情况下，高热病人要用3~5 个冰袋分别放于头部(前额或头项)，双腋下及腹 股沟部，定时检查局部皮肤有无冻伤或冰块是 否已全部溶解。 腋下冰袋降温后，腋温的测量 不易在50分钟内进行。
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讨论：
另外亚低温治疗可显著减少脑外伤后弥漫性轴 索损伤的程度。温度每下降1 ℃脑耗氧量与血 流量均降低6.7%，从而使整个机体对内外环境 刺激的反应明显下降，保护了机体由颅脑损伤 引起的一系列损害。
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物理降温存在的问题：
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发热的危害
•对于大脑本身
增加脑血流量、增加脑组织氧代谢， 造成颅内高压，加重脑细胞损害
• 对周围脏器
使机体代谢增加，加速器官衰竭， 导致呼吸循环衰竭、消化道出血等一系列并发症
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中枢性发热的临床特点： 突然高热，体温可直线上升，达40~41 ℃， 持续高热数小时至数天直至死亡，或体温突 然下降至正常。 躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不 对称，相差超过0.5 ℃. 虽然高热，但患者中毒症状不明显，不伴有 发抖。
癫痫 ：强直-阵挛性发作的癫痫可引起发作后体 温升高。可能因肌肉持续性收缩使产热增加， 以及癫痫发作使神经元过度兴奋放电， 引起下 丘脑体温调节中枢短暂性功能紊乱，导致发热。
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引起中枢性发热的主要疾病及病变：
急性脑积水： 据报道急性脑积水可引起高热， 而 V-P分流术后体温恢复正常。 酒精戒断 ：有报道长期酗酒者， 在戒断后产生中 枢性发热。 颈段或上胸段病变： 损伤中间外侧柱， 以及使体 温调节反射传出障碍， 可引起发热。但颈段横贯 性损伤一般不引起发热。
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护理措施---物理降温
---亚低温治疗： 在临床又称冬眠疗法或人工冬眠，它是用药物 与物理方法使病人体温降低，以达到治疗目的。 国际上按体温降低的程度分为：轻度体温 33~35℃ 中度体温28~32℃ 深度体温 17~27℃，轻-中度体温被称作亚低温。
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护理措施---物理降温之亚低温治疗
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护理措施----物理降温
---温水擦浴： 用32~34℃左右的温水给病人擦浴，部位为四 肢、颈部、腋窝、腹股沟区等大血管处，擦 拭时间应稍长，以助散热。禁止前胸、后颈 部以及脚心，擦拭过程中注意为病人保暖， 约半小时后复测体温。
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护理措施----物理降温
---酒精擦浴：
取25%-30%乙醇（温度在41~43度），操作步骤 通温水擦浴。有利于血管扩张，血流增快，皮 肤表面温度增高，汗腺分泌增加，毛孔增大， 带走大量热量。（注意对有皮肤损害、酒精过 敏、有出血倾向者禁用酒精擦浴。）
无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身 皮肤干燥，发汗减少，四肢发凉。 （由于体温调节中枢的温度敏感神经元的病变，引起体温整合功能障碍，使
躯体的血管扩张和汗腺分泌等散热机制障碍，从而高热时不伴有出汗，皮肤 血管扩张等）
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中枢性发热的临床特点：
一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸 增快。 一般不伴有白细胞增高，或总数虽高，分类 无变化。 因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度 变化而波动。 高热时用抗生素及解热剂一般无效，这是因 为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生 影响，所以不产生降温的临床效果。
物理降温存在的问题：
---冰敷使用不恰当： 未做好病情观察及检查工作，如放置部位不准 确，只放在身体两侧或大腿两侧，有些病人觉 得冰敷难受，出现不配合现象。 ---未能掌握降温的时机: 病人在高热时多数有畏寒或寒战，表皮及肌肉 收缩，如在此时给予冷的刺激，肌肉更加收缩， 产热增多，体温上升。
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讨论 ：
所以高热患者给于输注低温液体，以及冰帽、 冷敷等措施，均可降低脑和全身的基础代谢率， 减少脑组织耗氧量，并减少脑组织乳酸堆积， 防止细胞内酸中毒，抑制内源性毒性产物对脑 细胞的损害作用，减轻脑水肿，降低颅内压， 保护血脑屏障，并且减少钙离子内流，阻断钙 对神经元的毒性，减少细胞结构蛋白质的破坏， 促进脑细胞结构和功能的恢复。
1.冰帽： 在患者后颈部、双耳外面和接触冰块的部位垫以海 绵，以防止冻伤。头戴冰帽期间要注意头部局部皮 肤颜色变化，同时注意心率变化（有无房颤与房室 传导阻滞的发生。）
2.冰毯： 水循环式降温毯。
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讨论 ：
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人体体温调节中枢位于下丘脑，正常情况下， 机体处于相对恒温状态，体温不因外界气候改 变而有显著差异，而中枢性高热患者因体温调 节机能障碍，对外界冷刺激不能随时调节，体 温易随外界温度变化而变化。
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注意事项：
保持降温过程的连续性，不随意间断和不盲目 停止，以防体温下降后再度升高。 对冷敏感的病人不易用任何方法的物理降温， 因各种冷刺激都会使病人出现寒战，使横纹肌 产热增加而影响降温效果。
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注意事项：
不论采用何种降温方法的同时，都应在足心置 热水袋，减轻脑组织充血，促进散热，增加舒 适，尤其是冰敷头部应重视，降头温可增加脑 组织对缺氧的耐受性，减少脑组织的耗氧量， 降低机体代谢率。一般认为，体温下降1度脑细 胞代谢率可降低6.5%，颅内压可降低5.5%。所 以，头部降温对颅脑损伤的病人尤为重要。
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中枢性高热的特点总结
出现时间较早，突然高热，体温迅 速达到39℃以上，呈持续高热
由于丘脑下部体温 调节中枢受损
分布不均匀，全身皮肤干燥无汗， 头部、躯干温度较高，但四肢发凉
虽然高热，但中毒症状不明显，使 用抗菌素及解热剂一般无效
常见于严重的脑出血破入脑室、原发性脑室出血、脑干出血等
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---方法不正确，没有按正规的操作方法： 如酒精擦浴操作中，未在腋窝、腹股沟、腘窝 等大血管处擦拭，而且是在皮肤上轻轻擦拭， 甚至有些工作人员只强调工作忙而把这项工作 交给家属执行，他们只能随意擦拭，皮肤肌肉 遇冷后产生保护性收缩，达不到降温的目的。
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注意事项：
掌握正确的降温方法:在作酒精擦浴时，除按常规 准备(头部敷冰袋，足部放热水袋等)外，要注意 观察擦拭的效果，擦拭的部位在体表大血管，边 擦边按摩，直至皮肤发红为止，从而使血管扩张 而散热。擦浴禁擦后背、前胸区、腹部和足低等 处，以免引起不良反应。
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注意事项：
采取降温措施30分后测量体温（最好测肛温、 如测腋温，需测量侧停止物理降温半小时）， 同时要密切观察病人血压、脉搏、呼吸及神态 变化。 对有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性 损害的病人禁用酒精擦浴，特别是白血病患者， 酒精擦浴往往导致出血症状加重。
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引起中枢性发热的主要疾病及病变： 恶性高热： 是一种罕见的常染色体遗传性疾病， 患者在麻 醉时迅速产生严重难以控制的高热、肌强直及 酸中毒。严重者可有肌红蛋白尿及肾功能衰竭。 该病可伴有肌肉病如肌营养不良和中央轴空病。 发生恶性高热后若不迅速诊断和治疗则病死率 很高， 早期经肌松药治疗， 则病死率从70%降 至10%。
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引起中枢性发热的主要疾病及病变： 脑外伤和脑手术 ：严重脑外伤和颅脑手术累及 垂体窝、三脑室部位、后颅窝等可引起发热。 尤其以往经三脑室入路行鞍区肿瘤切除后， 常 发生中枢性高热及胃粘膜出血等并发症。脑部 手术侵袭引起的中枢性发热多发生于术后数天 内。
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引起中枢性发热的主要疾病及病变：
中枢性高热的治疗：
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中枢性高热的治疗
一般解热镇痛治疗效果不好
处理 原发病
当体内温度超 过40.5℃， 脑组织容易 产生热损伤， 故应积极降 温治疗
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物理治疗
冷敷降温 温水擦浴
物理 降温
酒精擦浴 亚低温治疗 冰盐水灌肠 静脉低温输液疗法
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护理措施----物理降温
---冷敷降温 将冰袋/冰冻矿泉水用毛巾包裹，放置在枕 下、前额、颈部、双侧腋窝、双侧腘窝及腹 股沟等区，每次放置时间不可超过20分钟， 以免局部冻伤或产生继发效应。
中枢性高热
定远县总医院神经内科 ---刘亮
发热的定义
当机体在致热源作用下或各种原因引起体温 调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常 范围。正常体温波动不超过1℃。
正常人体温是受体温调节中枢所控制，并通 过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态 平衡，保持体温在相对恒定的范围内。
发热本身不是疾病，而是一种症状，它是机体抗感染的机制之一
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物理降温存在的问题：
在行冷盐水灌肠时，由于工作人员未做好病人 的解释工作，有便意时未嘱其深呼吸。灌肠的 体位不正确，肛管深度不够，压力过高等，使 灌肠液未保留住，从而未达到灌肠降温的目 的。 病人在高热时都会有怕冷的感觉，经常要求把 门窗关上，并盖上厚被子，这样病室的空气对 流及散热就无法进行。
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首先应治疗原发病。 有报道，中枢性高热与脑内多巴胺受体功能失 调有关，故使用该受体的激动剂--溴隐亭可能有 效。 脑出血者给予降颅压；蛛网膜下腔出血者在降 颅压的同时给予止血药。因机体通常能耐受的 体内温度为40.5℃， 超过此温度时脑组织容易 产生热损害， 因此必须积极降温治疗。
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引起中枢性发热的主要疾病及病变： ---脑血管病： 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，是由 于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢，以及 蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5-羟色胺等物 质刺激下丘脑体温调节中枢所致。 脑梗死引起中枢性发热者较少见， 但可发生在大 面积脑梗死和桥脑梗死患者， 可能为大面积梗死 灶周围水肿影响下丘脑、桥脑病灶影响了下丘脑 的传出径路所致。
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概念：
发热：体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢 功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正 常范围。 中枢性发热：是由于下丘脑，脑干及上颈段脊髓病变 或损害，体温调节中枢受损而导致的发热，体温骤升 ，持续数小时，数日。 体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区，有两 种温度敏感神经元，即热敏感神经元和冷敏感神经元 ，并以热敏感神经元为主。其他部位如下丘脑后部， 延髓，中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经元 。
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注意事项：
合理使用冰袋:一般情况下，高热病人要用3~5 个冰袋分别放于头部(前额或头项)，双腋下及腹 股沟部，定时检查局部皮肤有无冻伤或冰块是 否已全部溶解。 腋下冰袋降温后，腋温的测量 不易在50分钟内进行。
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另外亚低温治疗可显著减少脑外伤后弥漫性轴 索损伤的程度。温度每下降1 ℃脑耗氧量与血 流量均降低6.7%，从而使整个机体对内外环境 刺激的反应明显下降，保护了机体由颅脑损伤 引起的一系列损害。
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发热的危害
•对于大脑本身
增加脑血流量、增加脑组织氧代谢， 造成颅内高压，加重脑细胞损害
• 对周围脏器
使机体代谢增加，加速器官衰竭， 导致呼吸循环衰竭、消化道出血等一系列并发症
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中枢性发热的临床特点： 突然高热，体温可直线上升，达40~41 ℃， 持续高热数小时至数天直至死亡，或体温突 然下降至正常。 躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不 对称，相差超过0.5 ℃. 虽然高热，但患者中毒症状不明显，不伴有 发抖。
癫痫 ：强直-阵挛性发作的癫痫可引起发作后体 温升高。可能因肌肉持续性收缩使产热增加， 以及癫痫发作使神经元过度兴奋放电， 引起下 丘脑体温调节中枢短暂性功能紊乱，导致发热。
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急性脑积水： 据报道急性脑积水可引起高热， 而 V-P分流术后体温恢复正常。 酒精戒断 ：有报道长期酗酒者， 在戒断后产生中 枢性发热。 颈段或上胸段病变： 损伤中间外侧柱， 以及使体 温调节反射传出障碍， 可引起发热。但颈段横贯 性损伤一般不引起发热。
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护理措施---物理降温
---亚低温治疗： 在临床又称冬眠疗法或人工冬眠，它是用药物 与物理方法使病人体温降低，以达到治疗目的。 国际上按体温降低的程度分为：轻度体温 33~35℃ 中度体温28~32℃ 深度体温 17~27℃，轻-中度体温被称作亚低温。
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护理措施---物理降温之亚低温治疗
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护理措施----物理降温
---温水擦浴： 用32~34℃左右的温水给病人擦浴，部位为四 肢、颈部、腋窝、腹股沟区等大血管处，擦 拭时间应稍长，以助散热。禁止前胸、后颈 部以及脚心，擦拭过程中注意为病人保暖， 约半小时后复测体温。
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护理措施----物理降温
---酒精擦浴：
取25%-30%乙醇（温度在41~43度），操作步骤 通温水擦浴。有利于血管扩张，血流增快，皮 肤表面温度增高，汗腺分泌增加，毛孔增大， 带走大量热量。（注意对有皮肤损害、酒精过 敏、有出血倾向者禁用酒精擦浴。）
无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身 皮肤干燥，发汗减少，四肢发凉。 （由于体温调节中枢的温度敏感神经元的病变，引起体温整合功能障碍，使
躯体的血管扩张和汗腺分泌等散热机制障碍，从而高热时不伴有出汗，皮肤 血管扩张等）
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中枢性发热的临床特点：
一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸 增快。 一般不伴有白细胞增高，或总数虽高，分类 无变化。 因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度 变化而波动。 高热时用抗生素及解热剂一般无效，这是因 为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生 影响，所以不产生降温的临床效果。
物理降温存在的问题：
---冰敷使用不恰当： 未做好病情观察及检查工作，如放置部位不准 确，只放在身体两侧或大腿两侧，有些病人觉 得冰敷难受，出现不配合现象。 ---未能掌握降温的时机: 病人在高热时多数有畏寒或寒战，表皮及肌肉 收缩，如在此时给予冷的刺激，肌肉更加收缩， 产热增多，体温上升。
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所以高热患者给于输注低温液体，以及冰帽、 冷敷等措施，均可降低脑和全身的基础代谢率， 减少脑组织耗氧量，并减少脑组织乳酸堆积， 防止细胞内酸中毒，抑制内源性毒性产物对脑 细胞的损害作用，减轻脑水肿，降低颅内压， 保护血脑屏障，并且减少钙离子内流，阻断钙 对神经元的毒性，减少细胞结构蛋白质的破坏， 促进脑细胞结构和功能的恢复。
1.冰帽： 在患者后颈部、双耳外面和接触冰块的部位垫以海 绵，以防止冻伤。头戴冰帽期间要注意头部局部皮 肤颜色变化，同时注意心率变化（有无房颤与房室 传导阻滞的发生。）
2.冰毯： 水循环式降温毯。
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人体体温调节中枢位于下丘脑，正常情况下， 机体处于相对恒温状态，体温不因外界气候改 变而有显著差异，而中枢性高热患者因体温调 节机能障碍，对外界冷刺激不能随时调节，体 温易随外界温度变化而变化。
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注意事项：
保持降温过程的连续性，不随意间断和不盲目 停止，以防体温下降后再度升高。 对冷敏感的病人不易用任何方法的物理降温， 因各种冷刺激都会使病人出现寒战，使横纹肌 产热增加而影响降温效果。
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注意事项：
不论采用何种降温方法的同时，都应在足心置 热水袋，减轻脑组织充血，促进散热，增加舒 适，尤其是冰敷头部应重视，降头温可增加脑 组织对缺氧的耐受性，减少脑组织的耗氧量， 降低机体代谢率。一般认为，体温下降1度脑细 胞代谢率可降低6.5%，颅内压可降低5.5%。所 以，头部降温对颅脑损伤的病人尤为重要。
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中枢性高热的特点总结
出现时间较早，突然高热，体温迅 速达到39℃以上，呈持续高热
由于丘脑下部体温 调节中枢受损
分布不均匀，全身皮肤干燥无汗， 头部、躯干温度较高，但四肢发凉
虽然高热，但中毒症状不明显，使 用抗菌素及解热剂一般无效
常见于严重的脑出血破入脑室、原发性脑室出血、脑干出血等
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---方法不正确，没有按正规的操作方法： 如酒精擦浴操作中，未在腋窝、腹股沟、腘窝 等大血管处擦拭，而且是在皮肤上轻轻擦拭， 甚至有些工作人员只强调工作忙而把这项工作 交给家属执行，他们只能随意擦拭，皮肤肌肉 遇冷后产生保护性收缩，达不到降温的目的。
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掌握正确的降温方法:在作酒精擦浴时，除按常规 准备(头部敷冰袋，足部放热水袋等)外，要注意 观察擦拭的效果，擦拭的部位在体表大血管，边 擦边按摩，直至皮肤发红为止，从而使血管扩张 而散热。擦浴禁擦后背、前胸区、腹部和足低等 处，以免引起不良反应。
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采取降温措施30分后测量体温（最好测肛温、 如测腋温，需测量侧停止物理降温半小时）， 同时要密切观察病人血压、脉搏、呼吸及神态 变化。 对有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性 损害的病人禁用酒精擦浴，特别是白血病患者， 酒精擦浴往往导致出血症状加重。
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引起中枢性发热的主要疾病及病变： 脑外伤和脑手术 ：严重脑外伤和颅脑手术累及 垂体窝、三脑室部位、后颅窝等可引起发热。 尤其以往经三脑室入路行鞍区肿瘤切除后， 常 发生中枢性高热及胃粘膜出血等并发症。脑部 手术侵袭引起的中枢性发热多发生于术后数天 内。
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引起中枢性发热的主要疾病及病变：
中枢性高热的治疗：
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一般解热镇痛治疗效果不好
处理 原发病
当体内温度超 过40.5℃， 脑组织容易 产生热损伤， 故应积极降 温治疗
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冷敷降温 温水擦浴
物理 降温
酒精擦浴 亚低温治疗 冰盐水灌肠 静脉低温输液疗法
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护理措施----物理降温
---冷敷降温 将冰袋/冰冻矿泉水用毛巾包裹，放置在枕 下、前额、颈部、双侧腋窝、双侧腘窝及腹 股沟等区，每次放置时间不可超过20分钟， 以免局部冻伤或产生继发效应。