环境关联物质不使用证明书

環境關聯物質不使用證明書 (零部件承認用)

業務關係單位代碼 :

公司名稱 :

責任者名 : 印

茲證明向貴公司銷售的零部件、辅助材料及装置部件的使用材料、包装材料以及生产工序

中的添加剂等，不含有元鐙規定 (Green design checklist) 的禁止使用物質。

另外，向貴公司報告零部件、辅助材料以及装置部件的使用材料、包裝材料以及生產工藝

中的添加成分如下。

(1) 零部件 ·辅助材料/ 裝置部件

零部件·辅助材料名称 : 零件號碼 :

生產日期 : 生產工廠 : < 使用材料 >

部位 : ( )原料廠家名稱 ( )材料名稱 / 型號 ( )部位 : ( )原料廠家名稱 ( )材料名稱 / 型號 ( )

<使用添加劑 >

部位 : ( )原料廠家名稱 ( )材料名稱 / 型號 ( )

使用目的﹕( )

部位 : ( )原料廠家名稱 ( )材料名稱 / 型號 ( )

使用目的﹕( )

（2） 可以測定物質的ICP DATA請參見附件。

（3） 不能測定物質的成分表、請提供MSDS請參見附件。

＊填写不下时请另外用纸填写。