质子泵抑制剂点评表
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进质子泵抑制剂（PPIs）是一类常用的药物，用于治疗胃酸过多导致的胃溃疡、食管炎、胃食管反流病等消化系统疾病。
近年来针对PPIs的长期使用可能导致一些不良反应的报告也越来越多，这引发了临床上对PPIs使用的关注和讨论。
对于PPIs的临床应用情况进行点评、制定相关标准以及临床改进显得尤为重要。
一、质子泵抑制剂的临床应用点评1. 药物选择目前市面上常用的PPIs有奥美拉唑、兰索拉唑、波泰莫拉唑等，不同的PPIs对于不同的患者可能会有不同的效果。
在临床应用中需要根据患者的具体情况，综合考虑各种因素进行合理的选择。
2. 用药适应症PPIs主要用于治疗胃酸过多引起的消化系统疾病，如胃溃疡、食管炎、胃食管反流病等。
在临床应用中，需要对患者的疾病病情进行全面评估，确保PPIs的使用是合理的、符合适应症的。
3. 用药剂量和疗程PPIs的用药剂量和疗程需要根据患者的具体情况进行调整。
一般而言，治疗剂量是一天一次，一般为20mg/次。
对于长期使用PPIs的患者，需要根据病情进行个体化调整，避免出现用药过量或用药时间过长引起的不良反应。
4. 不良反应和禁忌症长期使用PPIs可能会引起一些不良反应，如骨折、感染、营养不良等。
在临床应用中需要重点关注患者的不良反应情况，密切监测患者的用药情况，并及时调整治疗方案。
需要注意PPIs的禁忌症，避免在禁忌症患者中使用PPIs，避免加重病情。
在进行PPIs专项处方点评时，需要制定相关的标准，以确保临床应用的合理性和安全性。
具体包括以下几个方面：1. 临床指南和专家共识需要明确PPIs的临床应用指南和专家共识，包括药物选择、用药适应症、用药剂量和疗程、不良反应和禁忌症等内容。
这些指南和共识需要由相关专家组成的工作组进行制定，以确保其科学性和权威性。
2. 临床评价标准需要制定PPIs专项处方点评的临床评价标准，包括对患者病情、用药情况和不良反应的评估标准。
四川省医疗机构质子泵抑制剂PPIs)处方点评指南(试行)
四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（试行）为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据原卫生部发布《医院处方点评管理规范》和《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（川卫办发〔2016〕16 号），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。
四川省药事管理质量控制中心制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于促进质子泵抑制剂临床合理使用。
一、概述质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors, PPIs) 主要包括：奥美拉唑，艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑），兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑等。
1、作用机制PPIs是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H-K-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内pH值24小时维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。
2、PPIs适应症1）说明书适应症口服制剂（1）治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎；（2）与抗菌药物联合用药，治疗幽门螺杆菌引起的十二指肠溃疡；（3）治疗非甾体类抗炎药相关的消化性溃疡胃十二指肠糜烂：预防非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状；（4）亦用于慢性复发性消化性溃疡和反流性食管炎的长期治疗；（5）用于胃食管反流病的烧心感和反流的对症治疗；溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良；（6）用于卓-艾氏综合征的治疗。
注射剂（1）消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。
（2）应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；（3）预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；（4）全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎；2）依据国际国内指南、共识的预防用药（1）非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤：患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。
(完整版)质子泵抑制剂点评表
质子泵抑制剂点评表
□合并内科疾病；
3分
用药选择
具备应激源但不具备高危因素的低风险人群：
□西咪替丁400mg，qd.具备应激源同时具备单个高危因素的高风险人群／非重症患者评
分为中高危人群：
□ H2RA类:西咪替丁400mg，bid。
□ PPI类:奥美拉唑或埃索美拉唑20—40mg,qd；泮托拉唑
40mg,qd;兰索拉唑30mg，qd。
首选口服,不能口服者才考虑静脉给予。
并依据药物经济学原则
选择药物.
具备应激源同时具备2个及以上高危因
素／非危重症患者评分为的高危的人
群：
□静脉给予奥美拉唑或泮托拉唑
40mg，q12h；兰索拉唑30mg，q12h;埃
索美拉唑40mg，q12h.
依据药物经济学原则选择。
预防药物引起的溃疡：
抗血小板药物相关的应激性溃疡的防
治:
非甾体抗炎药相关的应激性溃疡的防治：
糖皮质激素相关的应激性溃疡的防治：
□糖皮质激素联合非选择性NSAID，建议给予PPI;
□给药剂量(以泼尼松为例）大于0.5mg/(kg·d）人群，或长期服用维持剂量：2.5~15.0mg·d-1人群,密切关注胃肠道出血症状，必要时予以PPI。
药物选择：
□ H2RA：西咪替丁400mg，bid.
□ PPI：奥美拉唑20-40mg;泮托拉唑40 mg；兰索拉唑
30mg；埃索美拉唑20—40 mg。
均为qd。
首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。
并依据药物经济学原则选择药物.
点评结果：。
四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南
四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（试行）为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据原卫生部发布《医院处方点评管理规范》和《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（川卫办发〔2016〕16 号），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。
四川省药事管理质量控制中心制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于促进质子泵抑制剂临床合理使用。
一、概述质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors, PPIs) 主要包括：奥美拉唑，艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑），兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑等。
1、作用机制PPIs 是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H-K-ATP 酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内 pH 值 24 小时维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。
2、PPIs 适应症1）说明书适应症口服制剂（1）治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎；（2）与抗菌药物联合用药，治疗幽门螺杆菌引起的十二指肠溃疡；（3）治疗非甾体类抗炎药相关的消化性溃疡胃十二指肠糜烂：预防非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状；（4）亦用于慢性复发性消化性溃疡和反流性食管炎的长期治疗；（5）用于胃食管反流病的烧心感和反流的对症治疗；溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良；（6）用于卓-艾氏综合征的治疗。
注射剂（1）消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。
（2）应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；（3）预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；（4）全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎；2）依据国际国内指南、共识的预防用药（1）非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤：患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。
注射用质子泵抑制剂合理利用评价标准
注射用质子泵抑制剂合理利用评价标准质子泵抑制剂类药物（proton pump inhibitors，PPIs）作为抑酸剂，常用于急、慢性消化系统疾病的治疗和预防。
注射用PPIs在临床应用中适应证广泛，因其用量大、费用高，且涉及静脉给药合理性等多重因素，存在不合理用药现象和滥用趋势，被多省市列入重点监控药物目录，因此成为用药合理性评价、规范用药行为的重点目标。
药物利用评价（drug use evaluation，DUE）是根据预设的药物利用标准来评价药物的使用状况，监测用药问题，提出改进措施。
DUE实施的重要环节是建立相关的评价标准。
标准包括用药指征、用药剂量及用药疗程等。
一项新近发表的论著，针对注射用PPIs用于治疗上消化道出血、预防应激性黏膜病变等领域，初步制定药物利用评价标准，为一线医生和药师提供用药和管理依据，最终实现保障临床需求的同时，控制并减少不合理用药的目标。
目前市售PPIs品种包括：奥美拉唑、艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑）、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑。
剂型有口服和注射剂两种。
注射用PPIs品种及说明书适应证如下表1。
表1 不同PPIs注射剂的适应证注射用PPIs用于治疗上消化道出血的药物利用评价标准上消化道出血的分类包括：急性非静脉曲张性上消化道出血，食管胃静脉曲张破裂出血，内镜治疗也可导致人造溃疡、出血，包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术( endoscopic submucosal dissection, ESD)。
上消化道出血发生后尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要｡内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率｡静脉PPIs停用后，可使用口服序贯治疗，直至疗程结束。
表2 注射用PPIs用于上消化道出血的药物利用评价标准注a：上消化道出血高危患者（内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest 分级Ia-IIb 级､内镜止血困难或内镜止血效果不确定者､合并服用抗血小板药物或NSAIDs 者）；b：大剂量PPIs的用法应在内镜治疗后使用；c：胃ESD术后迟发出血的危险因素：操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等，建议采用口服8周PPIs疗程；d：胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素：人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病患者等，可酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂；e：PPIs标准剂量以奥美拉唑注射剂为例。
注射用质子泵抑制剂临床应用评价
注射用质子泵抑制剂临床应用评价注射用质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs）是一类常见的胃酸分泌抑制药物，被广泛用于治疗胃酸相关疾病，如胃溃疡、食管反流病、消化性溃疡等。
本文将对注射用质子泵抑制剂的临床应用进行评价。
首先，注射用质子泵抑制剂在治疗胃溃疡方面取得了显著的疗效。
胃溃疡是一种慢性的胃黏膜损伤疾病，常常由胃酸分泌过多引起。
注射用质子泵抑制剂能够抑制胃酸分泌，减少胃酸对胃黏膜的损伤，从而加速溃疡面愈合。
临床研究表明，注射用质子泵抑制剂在治疗胃溃疡中的治愈率达到90%以上，远高于传统的胃酸分泌抑制药物。
其次，注射用质子泵抑制剂在治疗食管反流病方面也显示出了优势。
食管反流病是由胃液逆流到食管引起的疾病，常见症状包括胸痛、反酸等。
胃酸是引起食管损害和症状发生的重要因素，注射用质子泵抑制剂可以有效抑制胃酸分泌，减少食管的损伤和症状。
研究表明，注射用质子泵抑制剂可以显著减少食管反流病的症状和疾病复发率，提高患者的生活质量。
此外，注射用质子泵抑制剂还可用于治疗消化性溃疡等胃肠道疾病。
消化性溃疡主要包括胃溃疡和十二指肠溃疡，是胃黏膜和十二指肠黏膜的慢性炎症性疾病。
注射用质子泵抑制剂通过抑制胃酸的分泌，在一定程度上可以减轻疼痛和促进溃疡愈合。
临床结果显示，注射用质子泵抑制剂在治疗消化性溃疡方面的总有效率达到90%左右，治愈率相对于其他治疗手段更高。
不过，注射用质子泵抑制剂也存在一些副作用和安全性问题。
长期使用注射用质子泵抑制剂可能导致胃酸分泌功能的长期抑制，引起胃肠道感染、营养吸收不良等问题。
此外，注射用质子泵抑制剂还与骨质疏松、肠道感染、肾脏损伤等并发症的发生有关。
因此，在使用注射用质子泵抑制剂时，需要根据患者的具体情况，权衡疗效与副作用的风险。
综上所述，注射用质子泵抑制剂在治疗胃溃疡、食管反流病和消化性溃疡等胃肠道疾病方面展现出了明显的临床疗效。
然而，由于其潜在的副作用和安全性问题，医生在应用注射用质子泵抑制剂时需权衡其疗效与潜在的风险，以避免不必要的药物使用和潜在的不良后果。
质子泵抑制剂处方医嘱点评指南
专项处方点评指南之质子泵抑制剂处方医嘱点评指南一、概述质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）作用于胃壁细胞分泌小管膜上的H+/K+-ATP 酶，阻断胃酸分泌的最后步骤，是抑酸作用最强的药物[1]。
目前PPIs主要包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。
这些药物可使基础胃酸分泌及由组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制。
并且对幽门螺杆菌具有抑制和清除作用，也可增强抗菌药物如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的清除率。
故是治疗胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病（GERD）、吻合口溃疡和卓-艾综合症（胃泌素瘤）等酸相关性疾病的首选药物。
此外PPIs在预防和治疗急性胃粘膜病变及应激性溃疡方面也有很好的疗效。
质子泵抑制剂作用强而持久，长期应用PPIs可导致：1.胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；2.可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；3.抑制胃酸分泌，引起血清胃泌素水平增高，促使泌酸黏膜增生。
所以，用药者应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，同时应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。
在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1.剂量选择不当，过量使用；2.预防使用指针把握不严；3.联合用药方法不当；溶媒选择不适应；5.操作不当引起污染；6.给药途径选择错误；用药监测执行不到位或未开展；8.用药疗程过长等问题。
台湾已有Meta 分析显示，大剂量PPIs治疗消化性溃疡出血的疗效可能并不优于较小剂量PPIs[2]。
为促进质子泵抑制剂的合理使用，根据卫生部发布《医院处方点评管理规范》（试行），将我院质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。
特制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。
二、点评依据1.《处方管理办法》（卫生部令第53号）2.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号）3.《中国医师药师临床用药指南》（卫生部合理用药专家委员会组织编写，重庆出版社出版）4.《国家基本药物临床应用指南2012版》（国家基本药物临床应用指南编委会，人民卫生出版社）5.《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》（中国医院协会药事管理专业委员会组织编写，人民卫生出版社出版）6.药品说明7.《XXX医院消化内科指南汇编》8.《XXX医院质子泵抑制剂（PPIs）使用管理制度》（2011年11月28日药剂科印发）三、点评方案1.抽样频率：1次/月；2.抽样范围：上一月所有质子泵抑制剂处方（含住院医嘱）；3.抽样方法：系统抽样，由系统提取应用质子泵抑制剂病历；4.点评方法：根据本指南点评所抽取患者的处方，按要求填写《质子泵抑制剂处方医嘱点评表》。
围手术期质子泵抑制剂使用的医嘱点评
严重且 新发现
三、药学监护——相互作用
基于 PPIs 对吸收的影响 : PPIs 抑制了胃酸分泌， 使得胃内pH值显著升高
（1）增加吸收：如地高辛、硝苯地平等。
（2）减少吸收：如四环素、酮康唑、伊曲康唑、匹氨西林、 铁剂、铋剂等。
三、药学监护——相互作用
中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学会杂志，2002,82(14):1000-1001
二、围手术期患者质子泵抑制剂的使用—选择、用量及疗程
（3）对于存在两个以上高危因素的危重症患者，建议静脉给予PPIs，以使胃 内pH迅速上升至4以上，推荐PPIs剂量： 奥美拉唑40mg ivgtt q12h 兰索拉唑30mg ivgtt q12h 泮托拉唑40mg ivgtt q12h
一、质子泵抑制剂的简介——药动学比较
特点 血浆半衰期（h） 达峰时间（h） 生物利用度（%） 食物与生物利用度 奥美拉唑 0.5-1.0 0.5-7 60 延迟吸收 总量无影响
CYP2C19 基因多态性对代谢的影响： 雷贝拉唑 埃索美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑
1.0 2.5 77 无影响 1.3-1.7 2 85 延迟吸收 总量无影响 3.1 52 无影响 1-2 89 减小（餐前 1h服用）
病例分析：
患者，男，64岁，以“便血、便频2月余，加重7天”为主诉入 院。2月余前，无明显诱因出现便血，呈持续性，约1-2次/天， 偶伴发热、腹胀、腹泻。既往有“冠心病” 6年，健康状况一般， 患者无高危因素，泮托拉唑用量过大，首选每天一次给药， 每次40mg即可。 无其他基础疾病。 电子肠镜并取活检示：直肠绒毛管状腺瘤，局灶性癌变。 诊断：直肠癌 用药时间过长，患者禁食5天后，应停用，如需继续使用 手术：经腹直肠癌根治术（ 2014-03-05 13：20-15：30），术中 可以改为口服用药。 出血400ml，术后禁食5天。 2014-3-3到2014-3-17给予“泮托拉唑粉针60mg ivgtt Bid ”治 疗15天。 2014-3-17患者出院。
四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南 (new)P14
四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南一、概述质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors, PPIs) 主要包括：奥美拉唑，埃索美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑等。
1、作用机制PPIs是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H-K-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内pH值24小时维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。
2、PPIs的适应证（1）治疗用药1）消化性溃疡(包括胃溃疡，十二指肠溃疡)。
2）胃食管反流病。
3）急性胃黏膜病变，是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的糜烂、浅表溃疡和出血等变化，包括应激性溃疡,急性糜烂出血性胃炎等。
PPIs减少胃酸的分泌，降低胃酸对胃粘膜的损失。
4）因胃泌素分泌异常增加导致胃酸分泌异常如Zollinger-Ellison综合征、胃泌素瘤等。
5）各种原因所致的上消化道出血。
6）与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌：PPIs主要是通过提高胃内pH值，增强抗生素的敏感性。
7）慢性胃炎伴糜烂。
8）功能性消化不良中的上腹疼痛综合征。
（2）预防用药1）非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤：患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。
患者应用非甾体类抗炎药，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防消化道黏膜损伤：a有消化性溃疡史者b消化不良或胃食管反流症状者c接受双联抗血小板治疗的患者D同时服用华法林等抗凝药物的患者e合用另一种非甾体类抗炎药(包括低剂量或高剂量阿司匹林)的患者f合用糖皮质激素的患者G 幽门螺杆菌（H pylori）感染者建议根除。
2)糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者:长期应用糖皮质激素,消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加。
质子泵抑制剂点评表
患者姓名： 科室： 诊断： 手术名称： 用药目的：
质子泵抑制剂用药 过程
性别： 病历号：
治疗
药品名称(通用名、 含溶媒)
每次用量
年龄： 处方医师：
预防
次/日
途径
起止时间
1.适应症不适宜 2.预防用药不适宜
3.遴选的药品不适宜 4.药物剂型或给药途 径不适宜
5.用法用量不适宜
6.联合用药不适宜或 有不良相互作用 7.重复给药 8.其他不适宜用药情 况
两种药物的成分相同或为同一类药物 两种药品品与临床诊断不符 手术预防不适宜 预防激素所致胃粘膜损伤不适宜 预防抗血小板药物或 NSAIDS 对胃粘膜损伤不适宜 预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜 依据药品说明书，仅填写禁用的患者 能口服给药的，选择注射给药 仅用于静脉滴注的医嘱为静脉推注 仅用于静脉推注的医嘱为静脉滴注 肠溶片（胶囊），咀嚼或压碎服用 仅用于静脉注射的，医嘱为肌肉注射 只可缓慢滴注的，医嘱为快速滴注 只可缓慢推注的，医嘱为快速推注 单次剂量过大或不足，超出允许范围 选择溶媒与药物存在配伍禁忌 应使用专用溶媒而未使用的 给药品次不适宜 溶媒量过多或不足 使用疗程大于 7 日 两种药物配伍使用时，出现浑浊，沉淀，产生气体， 变色等现象
质子泵抑制剂使用50例合理性点评
临 床 药 学质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）是胃酸分泌的高特异性抑制剂，通过与K+-H+-ATP酶不可逆地结合而作用于胃酸分泌循环的终末阶段，几乎可以完全抑制基础胃酸和刺激后的胃酸分泌。
PPI疗效好、安全性高，临床使用非常广泛，几乎遍及各个病区。
国外有文献报道称此类药物的使用逐年递增，但有相当一部分使用不合理，加重了国家医疗费用负担[1]。
笔者对我院使用PPI较多病区的50份用过PPI病历进行分析、点评，以期能够针对性地提高此类药物的合理用药水准。
1 资料来源调查的病例均为我院2010年11月使用PPI较多病区的住院患者，共抽查了50份使用PPI的病历（表1）。
根据文献资料，对我院使用PPI的用法用量、适应证、药物相互作用和不良反应等进行分析。
2 结果与分析2.1 用法用量静脉用PPI一般为粉针剂，需溶于100 mL的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液后静脉滴注使用，但也有使用专用溶媒溶解后静脉推注的（如奥克、洛赛克）以及既可静脉滴注、又可加入5或10 mL 0.9%氯化钠注射液后静脉推注的（如潘妥洛克、耐信），根据临床需要1 d使用1～2次。
病历中发现两组输液：泮托拉唑40 mg＋葡萄糖氯化钠注射液500 mL＋氯化钾1.5 g及埃索美拉唑40 mg＋5%葡萄糖注射液250 mL＋氯化钾0.75 g。
虽然氯化钾与PPI没有配伍禁忌，但考虑到奥美拉唑等药物在酸性环境中不稳定[2]，而5%葡萄糖溶液的pH为3.2～5.5，且溶液在长时间滴注时易变色，故推荐PPI 单用100 mL的0.9%氯化钠注射液溶解后滴注，随后再滴注氯化钾。
口服PPI应根据药品说明书及美国的临床用药剂量标准[3]使用（表2）。
抽查的住院医嘱基本符合上述要求，用药合理。
质子泵抑制剂使用50例合理性点评潘雯 叶晓芬 吕迁洲（复旦大学附属中山医院药剂科 上海 200032）摘 要 目的：调查住院医嘱中质子泵抑制剂的使用合理性。
2020质子泵PPI医院临床用药点评解析
指导老师： 汇报学员：
伍肆叁贰来自壹不抽
常
点
概
合
见
理
样
不
评
情
合
况
汇
理
依
讨
问
论
总
题
据
述
目 录
一、概述
质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细 胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸 分泌抑制剂和抗溃疡药物，被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺 杆菌(HP)、卓-艾（Zolling-Ellison）综合征、胃食管反流病和上 消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特 点，已成为全球最常用的处方药之一。目前质子泵抑制剂包括奥美 拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。
有预防使用PPI指征，但单次给药偏大。
五、不合理情况讨论
2、不合理问题二 用法、用量不适宜
➢案例二：47岁女患，因“右肩习惯性脱位29+年”入院
➢诊断：复发性肩关节脱位
➢临床用药：奥美拉唑80mg+0.9%NS100mL ivgtt qd 12.05 -12.09
➢不合理原因：注射用奥美拉唑(江苏奥赛康)说明书：静脉滴注：一次 40mg，每日1～2次；卓-艾氏综合症患者每日剂量可能要求更高，剂 量应个体化。推荐静脉滴注60mg作为起始量，每日1次，当每日剂量 超过60mg时分两次给药。
二、点评依据
1、《处方管理办法》（部长令 53 号） 2、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28 号） 3、《药物临床信息参考》（四川美康、国家食药监药品评审中心，重庆出版社） 4、《国家基本药物临床应用指南 2009 年版基层部分》（卫办药政发〔2009〕232 号） 5、《应激性溃疡防治建议》（2015年） 6、《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》 （中国医院协会药事管理专业委员会组织编写，人民卫生 出版社） 7、药品说明书 8、《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国 专家共识》、《NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines （Version 1.2013）》、《美国东部创伤外科协会发布的 SUP 指南》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等 参考文献。
四种质子泵抑制剂治疗幽门螺杆菌阳性型消化性溃疡的药物经济学评价
四种质子泵抑制剂治疗幽门螺杆菌阳性型消化性溃疡的药物经济学评价幽门螺杆菌（Hp）阳性型消化性溃疡是一种常见的消化系统疾病，其治疗主要包括杀灭Hp和减少胃酸分泌。
目前，常用的治疗方法包括质子泵抑制剂（PPI）和多种抗生素的联合使用。
PPI在治疗Hp感染时可能存在一些缺点，例如易产生耐药性、不良反应和治疗成本较高。
开发新的质子泵抑制剂治疗Hp感染具有重要意义。
本文旨在对四种质子泵抑制剂治疗Hp感染的药物经济学进行评价。
1. 药物介绍四种质子泵抑制剂分别为奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和培泼尔。
这些药物均属于质子泵抑制剂，具有抑制H+/K+-ATP酶的作用，从而减少胃酸的分泌。
由于Hp感染主要是通过胃酸的存在而生存，因此这些药物可以通过减少胃酸分泌来治疗Hp感染。
2. 药物疗效针对Hp感染的治疗应包括杀菌和减少胃酸分泌两个方面。
四种质子泵抑制剂均可以有效减少胃酸的分泌，从而减轻患者的症状，并有助于溃疡愈合。
这些药物并不能直接杀灭Hp，因此需要与抗生素联合使用才能达到最佳的治疗效果。
3. 药物安全性四种质子泵抑制剂的安全性较好，常见的不良反应包括头痛、恶心、腹泻等。
长期使用这些药物可能会增加骨折的风险，因此在使用时需要注意监测患者的骨密度。
这些药物可能会与其他药物发生相互作用，因此患者在使用时需要咨询医生或药师。
4. 药物经济学评价在药物经济学评价方面，主要包括药物的治疗成本、患者的生活质量和医疗资源的利用效率。
四种质子泵抑制剂的价格相对较高，因此需要对其治疗效果进行全面评估。
长期使用这些药物可能会增加患者的医疗费用，因此需要权衡其治疗效果和成本效益。
这些药物的使用也需要考虑医疗资源的利用效率，例如是否会增加住院的次数和费用等。
四种质子泵抑制剂在治疗Hp感染方面具有一定的疗效和安全性，但其治疗成本相对较高，需要进行药物经济学评价。
未来，我们需要开展更多的临床试验和观察研究，以进一步评估这些药物在Hp感染治疗中的作用和成本效益，为临床治疗提供更可靠的依据。
我院近三个月质子泵抑制剂住院病历点评分析
我院近三个月质子泵抑制剂住院病历点评分析摘要】目的：通过对我院住院病历质子泵抑制剂点评分析，促进临床合理用药。
方法：对每个月每个科室使用PPIs的出院病历随机抽取一本进行点评，并按8类不合理因素分类统计并计算所占比例。
结果：预防用药不适宜所占的比例最大，尤以手术预防应激性溃疡不合理为主。
同时也存在用药疗程过长、适应症不适宜及给药途径不适宜等问题。
结论：药师的点评工作对质子泵抑制剂的临床应用起到了一定的干预作用。
【关键词】质子泵抑制剂；点评分析；合理用药【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）08-0381-02质子泵抑制剂（PPIs）是目前治疗消化性溃疡最先进的一类药物，它是通过抑制H+/K+-ATP酶发挥抑酸作用，胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换。
PPIs治疗胃、十二指肠溃疡的地位已被国内外大量的临床试验所确立、证实[1]。
PPIs的地位不容忽视，占据了国内外巨大的市场，也正是因为PPIs是目前临床上抑酸作用最强、疗效最好的一类药物，越来越受临床医师的青睐，以至于现在临床上存在过度使用的问题。
近年来多项研究显示该类药存在多种严重不良反应：如肠道细菌移位导致感染[2]、髋关节骨折等。
因此，PPIs临床应用存在的风险不容忽视。
1.方法及资料鉴于PPIs目前在临床上存在过度使用问题，我院药师每月定期对PPIs住院病历进行点评分析，其目的就是为了指导临床医生更好地使用PPIs。
具体抽样方法为：对每个月每个科室使用PPIs的出院病历随机抽取一本进行点评，将不合理病历所属问题分别按适应证不适宜、预防用药不适宜、遴选的药品不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜或有不良相互作用、重复给药及其它用药不适宜情况，共8类情况进行分类，计算不合理病例数比例。
我们分别统计了我院今年7、8、9三个月的数值，其结果见表。
质子泵抑制剂处方点评
2
PPI均为弱碱性苯并咪唑衍生物，原药活性极小，代谢产 物次磺酸和次磺酰胺不可逆地抑制H＋/K＋-ATP酶，从而
抑制胃酸分泌。
无论对基础胃酸分泌还是各种形式的应激性胃酸分泌，都 可产生有效的抑制作用，抑酸完全、作用强、抑酸时间长， 抑酸能力大大超过H2受体拮抗剂。
2019/3/9
3
抗酸药
2019/3/9 7
1. 2. 3. 4. 5. 6.
临床抑酸效果好； 抑酸作用起效快； 半衰期相对较长，24h持续抑酸，昼夜均可维持较高的 抑酸水平； 药物代谢对CYP2C19酶的依赖性小，不受其基因多态性
的影响；
与其他药物之间相互影响较小； 不良反应少。
2019/3/9
8
1. 2. 雷贝拉唑 3. 4. 1. 埃索美拉 2. 唑 3.
① ICU住院时间＞1周； ② 粪便隐血持续时间＞3d； ③ 大剂量使用糖皮质激素；
(剂量＞250mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物：氢化可的
松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg)
④ 合并使用非甾体类抗炎药。
2019/3/9
21
PPI适应证---预防用药
① 机械通气超过48h； ② 凝血机制障碍； ⑧ 急性肾功能衰竭或急性肝功能 衰竭；
③ 原有消化道溃疡或出血病史；
④ 严重颅脑、颈脊髓外伤； ⑤ 严重烧伤(烧伤面积＞30%)；
⑨ 急性呼吸窘迫综合征(ARDS);
⑩ 休克或持续低血压； 11 脓毒症； 12 心脑血管意外； 13 严重心理应激，如精神创伤、 过度紧张等。
⑥ 严重创伤、多发伤；
⑦ 各种困难、复杂的手术；
各种困难、复杂的手术(手术时间>4小时、颅脑脊柱手术、开胸手术、肝胆 胰脾手术、胃癌直肠癌手术、消化道穿孔等，全麻手术可预防使用1天)
XXXX医院质子泵抑制剂合理用药点评表2.0
INR
～
CREAumol/L
APTT
～
UAumol/L
PLT×109
～
肝
功
能
ALT/AST
U/L
HGB
～
白蛋白
粪常规
～
胆红素
Umol/L
内窥镜
NSAID
～
肝性脑病：
GCS
～
用药指征判断
剂量及用法判断
适
应
症
□消化性溃疡□慢性胃炎□食管反流□卓-艾综合征□非静脉曲张性上消化道出血
严重肝病者
□重度黄疸，□合并凝血机制障碍，□肝肾功能衰竭
≥1
□消化道溃疡及并发症病史
□消化道出血史
□双联抗血小板治疗/联合抗凝
≥2
□年龄65岁
□使用糖皮质激素
□消化不良或胃食管反流病
NSAID溃疡
高、中同单高危，低不推荐使用
疗程：4-8wk
高
□溃疡并发症
中
□年龄＞65岁；□高剂量NSAID和阿司匹林治疗、或联用2种以上的NSAID；
□有溃疡病史但无并发症；
埃索美拉唑肠溶片20mg Qd艾普拉唑肠溶片10mg Qd
□重症胰腺炎
奥美拉唑80/40mg，q12h；泮托拉唑80mgqd/40mgq12h；
埃索美拉唑40mg，q12h。患者无腹痛，血常规、淀粉酶正常
□急性胰腺炎伴/haoba不伴并发症□慢性胰腺炎
奥美拉唑40mg1～2次/d；泮托拉唑40～80mg1～2次/d；
低-轻：卡培他滨、替加氟、氟达拉滨、沙利度胺、足叶乙甙、来那度胺；苯丁酸氮芥、羟基脲、美法仑、硫鸟嘌呤、甲氨蝶呤、舒尼替尼、帕替尼、依维莫司；吉非替尼；索拉非尼；厄洛替尼
四川省质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南
四川省质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南概述质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors，PPIs) 主要包括：奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。
作用机制PPIs 是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节 H-K-ATP 酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内pH 值 24 小时维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。
PPIs 的适应证1. 治疗用药（1）消化性溃疡（包括胃溃疡，十二指肠溃疡）。
（2）胃食管反流病。
（3）急性胃黏膜病变，是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的糜烂、浅表溃疡和出血等变化，包括应激性溃疡, 急性糜烂出血性胃炎等。
PPIs 减少胃酸的分泌，降低胃酸对胃粘膜的损失。
（4）因胃泌素分泌异常增加导致胃酸分泌异常如Zollinger-Ellison 综合征、胃泌素瘤等。
（5）各种原因所致的上消化道出血。
（6）与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌：PPIs 主要是通过提高胃内 pH 值，增强抗生素的敏感性。
（7）慢性胃炎伴糜烂。
（8）功能性消化不良中的上腹疼痛综合征。
2. 预防用药（1）非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤：患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。
患者应用非甾体类抗炎药，若存在以下情况之一，建议应用 PPIs，预防消化道黏膜损伤：a. 有消化性溃疡史者b. 消化不良或胃食管反流症状者c. 接受双联抗血小板治疗的患者d. 同时服用华法林等抗凝药物的患者e. 合用另一种非甾体类抗炎药 (包括低剂量或高剂量阿司匹林) 的患者f. 合用糖皮质激素的患者g. 幽门螺杆菌（H pylori）感染者建议根除。
（2）糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者: 长期应用糖皮质激素，消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加。
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qd。
首选口服，不能口服者才考虑 静脉给予。并依据药物经济学 原则选择药物。
预防药物引起的溃疡：
抗血小板药物相关的应激性 非甾体抗炎药相关的应激性溃
溃疡的防治：
疡的防治：
糖皮质激素相关的应激性溃疡 药物选择：
的防治：
□ H2RA：西咪替丁400mg，bid。
□ 糖皮质激素联合非选择性 □ PPI：奥美拉唑20-40mg；泮托拉
危重症患者预防应激性溃疡：
应激源： □ 严重颅 脑、颈脊髓外 伤； □ 严重烧伤 面积＞30%； □ 严重创 伤、多发伤； □ 困难、复 杂的手术； □ 脓毒症； □ MODS； □ 休克， 心、肺、脑复 苏后；
高危因素(1项即可考虑预防)： □ 机械通气超过48h； □ 凝血机制障碍[INR＞1.5，血小板 ＜50×109/L或部分凝血酶原时间＞正 常值2倍]； □ 1年内有消化道溃疡或出血病史； □ 严重颅脑、颈脊髓外伤（GCS评 分≤10分）； □ 严重烧伤（烧伤面积＞30%）； □ 严重创伤、多发伤（创伤程度评
NSAID，建议给予PPI；
唑40 mg；兰索拉唑30mg；埃索美
□ 给药剂量(以泼尼松为例)大于 拉唑20-40 mg。均为qd。
0.5mg/(kg·d)人群，或长期服用 首选口服，不能口服者才考虑静脉
维持剂量：2.5~15.0mg· 给予。并依据药物经济学原则选择
群，密切关注胃肠道出血症状， 药物。
竭； □ ARDS； □ 休克或持续低血压（持续低血压 ＞30min指收缩压＜90mmHg或较基础 血压降低＞40mmHg） ； □ 脓毒症； □ 心脑血管意外； □ 严重心理应激；
250mg/d）； □ 合并使 用非甾体类 抗炎药。
非危重症患者预防应激性溃疡：
应激性溃疡致消化道出血的临床风险评分系 统： □ 年龄>60岁； 2分 □ 男性； 2分 □ 急性肾功能不全； 2分 □ 肝脏疾病； 2分 □ 脓毒症； 2分 □ 预防性抗凝药物； 2分 □ 凝血障碍（血小板<50×109·L-1或INR>1.5或 APTT>2倍上限）； 3分 □ 合并内科疾病； 3分
质子泵抑制剂点评表
姓
年性
名
龄别
科室
体
病案
重
号
用药目
的
□治疗 □预防
诊 断
□ 老年人 □ 儿童 □ 妊娠妇女 □ 哺乳妇女 □ 严重肝损 伤 □ 严重肾损伤 肝肾功：
治疗性应用：
□消化性溃疡/急性胃粘膜病变； □反流性食管炎； □消化 道出血； □胰腺炎； □HP根治； □卓-艾综合征；
注：以上疾病建议相关实验室检查明确诊断。
群：
拉唑20-40mg，qd；泮托拉唑
□ 西咪 40mg，qd；兰索拉唑30mg，
替丁
qd。
400mg，
具备应激源同时具备2个 及以上高危因素／非危重 症患者评分为的高危的人 群： □ 静脉给予奥美拉唑或泮 托拉唑40mg，q12h；兰索 拉唑30mg，q12h；埃索美 拉唑40mg，q12h。 依据药物经济学原则选 择。
□低危 <7分； □低中危 8-9分； □中高危 10-11 分； □高危 >12 分；
注：低危、低中危 患者不建议使用。
用药选择
具备应 具备应激源同时具备单个高危
激源但 因素的高风险人群／非重症患
不具备 者评分为中高危人群：
高危因 □ H2RA类：西咪替丁
素的低 400mg，bid。
风险人 □ PPI类：奥美拉唑或埃索美
分≥16）； □ 困难、复杂的手术，如复杂肝脏
手术、器官移植、手术时间较长（＞
3h）等； □ 急性肾功能衰竭或急性肝功能衰
高危因素（2 项及以上可 考虑预 防）： □ ICU住 院时间＞1 周； □ 粪便隐 血持续时间 ＞3d； □ 大剂量 使用糖皮质 激素（剂量 ＞氢化可的 松
□ 严重心理 应激； □ 心脑血管 意外。
必要时予以PPI。
点评结果：