急诊留观病历

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急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指急诊科对于需要进一步观察和处理的患者，在急诊留观区进行的医疗活动的记录和管理。

合理规范的急诊留观病历管理对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

本文将详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。

二、急诊留观病历管理规范的要求1. 病历记录要完整准确(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；(2) 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间；(3) 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的起始时间、发展过程等；(4) 既往史和过敏史：记录患者的既往疾病史和过敏史；(5) 体格检查：包括患者的生命体征、病情评估、体格检查等；(6) 辅助检查：记录患者在急诊留观期间进行的各项辅助检查结果；(7) 诊断和治疗方案：根据患者的病情，详细记录医生的诊断和制定的治疗方案；(8) 医嘱和处理：记录医生的医嘱和处理措施，包括药物治疗、护理措施等；(9) 留观期间的变化和观察：记录患者在留观期间的病情变化和医生的观察结果；(10) 出留观情况：记录患者出留观的具体时间和医生的意见。

2. 病历填写要规范统一(1) 使用规范的病历模板：医院应提供统一的急诊留观病历模板，医生在填写病历时应按照模板的要求进行填写；(2) 填写必填项：医生在填写病历时，必须填写所有必填项，确保病历的完整性；(3) 笔迹清晰可辨：医生在填写病历时，应使用清晰的字迹，确保病历的可读性；(4) 不得随意涂改：医生在填写病历时，如需修改内容，应使用规定的修改方式，不得随意涂改；(5) 签名和日期：医生在填写病历后，应在病历上签名并注明日期，确保病历的真实性和时效性。

3. 病历保密和存档要求(1) 保护患者隐私：医生在填写病历时，应保护患者的隐私，不得将患者的个人信息泄露给非相关人员；(2) 安全存档：医院应建立完善的急诊留观病历存档系统，确保病历的安全性和可检索性；(3) 保留期限：急诊留观病历应按照像关法律法规的规定进行保留，确保患者的合法权益。

留观病历模板-

当归10g赤芍6g 生地10g桃仁12g—
红花10g川芎4.5g_
用法：水煎温服，日一剂—
4、密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能。_
——
—
患者去向：经上处理，患者疼痛症状缓解，无头晕恶心等症状，经向其家属解释病情，表理解，同意
住院作进一步检查及治疗。—
医师职称: x
XXXXX
其他病史(记录与本次疾病相关的病史)：既往体健，无(有)高血压病、糖尿病及冠心病史X年，无
(有)肺结核、肝炎等传染病史，无(有)输血史、外伤及手术史，无(有)药物及食物过敏史，预
防接种史不详。_
体格检查
T 37.3℃P 108 次/分R 20 次/分BP 95 / 60 mmHg
100神清，痛苦表情，被动体位，面色略白，皮肤微湿。皮肤巩膜未见黄染，未见皮下出血及
辅助检查
CR片示：左(右)胫腓骨(股骨、髌骨、胫骨、股骨)骨折，骨折处对位对线差。(20XX年XX
月XX日,本院(XX医院))
2
初步诊断：
中医诊断： XX骨折_气滞血瘀证_
—
西医诊断： XX骨折—
诊疗措施：
1、手法整复，石膏外固定，
2、0.9%生理盐水500cl+注射用头孢唑啉3.0g
3、中药汤剂以活血化瘀、消肿止痛为法，方用桃红四物汤加减—
主诉：左(右)小(大)腿(膝)部小腿疼痛、肿胀、活动受限X分钟
现病史：患者X分钟前从约3米多高处坠落拌伤，当即感左(右)小(大)腿(膝)部小腿疼痛、肿
胀、活动受限，不能站立行走，在“XX医院拍片”。无恶心、呕吐、咯血等伴随症状。症状仍无好转，
遂由朋友送来我院急诊就诊。就诊时左(右)小(大)腿(膝)部小腿疼痛、肿胀，无胸痛、心悸。无呼吸困难，无肉眼血尿，无腹泻等。_—

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，需要留在医院观察一段时间的情况下，医生记录的相关病历。

良好的急诊留观病历管理规范对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

本文将详细介绍急诊留观病历管理的标准格式和要求。

二、标准格式急诊留观病历应包括以下内容：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等；2. 就诊时间：记录患者来院就诊的具体日期和时间；3. 主诉：患者主诉症状和疾病的描述；4. 现病史：详细描述患者当前病情的发展过程；5. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；6. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、头颈、心肺、腹部、四肢等部位的检查结果；7. 辅助检查：记录患者所做的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图、X光片等；8. 初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步确定的诊断；9. 处理措施：记录对患者采取的治疗措施，包括赋予的药物、治疗方法等；10. 留观记录：详细记录患者在留观期间的病情变化、治疗效果、护理措施等；11. 医师签名：由主治医师签名确认病历的真实性和准确性。

三、要求1. 病历书写应规范、清晰，使用易懂的医学术语，避免使用缩写和含糊不清的表达；2. 病历内容应真实、准确，不得随意编写或者删除重要信息；3. 病历应及时记录，不得迟延时间；4. 病历应具备完整的时间顺序，便于医生和护士查阅；5. 病历书写应注意保护患者隐私，不得泄露个人敏感信息；6. 病历应具备可读性，避免涂改和擦写。

四、管理措施为了确保急诊留观病历的管理规范，医院应采取以下措施：1. 开展规范的培训：医院应定期组织培训，向医生和护士普及急诊留观病历管理的标准格式和要求，提高他们的书写能力和意识；2. 强化监督检查：医院管理部门应定期对急诊留观病历进行抽查和审核，发现问题及时纠正；3. 建立质控机制：医院应建立质控小组，负责监督和评估急诊留观病历的管理情况，并及时提出改进建议；4. 提供便捷的书写工具：医院应为医生和护士提供便捷的书写工具，如电子病历系统或者规范的纸质病历表格；5. 加强信息安全保护：医院应加强对病历信息的保护，确保患者个人隐私不被泄露。

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，由医生根据患者病情判断需要留观观察的情况下所建立的病历。

急诊留观病历的管理规范对于提高医疗质量、确保医疗安全具有重要意义。

本文旨在规范急诊留观病历的书写要求，以确保信息的准确性和完整性，提高医疗服务的质量。

二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊时间等。

同时，还应记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等基本病史信息。

2. 病情观察记录急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的病情观察情况，包括体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征的监测结果。

对于疼痛、恶心、呕吐等症状，应详细描述其发生时间、持续时间、程度、伴有症状等。

3. 检查和检验结果急诊留观病历应记录患者在留观期间进行的各项检查和检验的结果。

包括但不限于血常规、尿常规、心电图、X光等，应详细记录检查的项目、结果、时间等相关信息。

4. 治疗措施和效果评估急诊留观病历应详细记录患者在留观期间所接受的治疗措施，包括药物治疗、特殊操作等。

对于赋予药物治疗的情况，应记录药物名称、剂量、给药途径等信息。

同时，应根据治疗效果进行评估，如症状的缓解程度、体征的改善情况等。

5. 转归和处理结果急诊留观病历应记录患者在留观期间的转归情况，包括是否出院、转科、住院等。

对于出院的患者，还应记录出院时的医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的指导。

6. 医生签名和日期急诊留观病历应由负责留观患者的医生进行书写，并在病历末尾签名确认，并标注日期。

医生签名和日期是病历的重要组成部份，可以作为医疗行为的法律依据。

三、急诊留观病历管理的注意事项1. 保护患者隐私在书写急诊留观病历时，应注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。

2. 病历书写的及时性和准确性急诊留观病历应及时书写，确保信息的准确性和完整性。

对于病情观察、治疗措施和效果评估等内容，应根据实际情况进行详细记录。

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要工作。

规范的急诊留观病历管理有助于提高医疗质量和安全性，确保医疗信息的准确性和完整性。

本文将从四个方面详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。

一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历信息准确性急诊留观病历应当准确记录患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。

其中，个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，确保能够准确识别患者身份。

主诉应当详细描述患者的症状及持续时间，病史应包括既往疾病、手术史、过敏史等重要信息。

体格检查应当包括生命体征、病灶部位、病灶性质等详细内容。

辅助检查结果应当准确记录，包括实验室检查、影像学检查等。

初步诊断应当明确，以便后续医疗工作的开展。

1.2 时间记录和签名急诊留观病历应当准确记录患者就诊的时间，包括到达急诊科的时间、留观开始的时间以及留观结束的时间。

同时，医生在记录病历时应当在每一页的右下角签名，确保病历的真实性和完整性。

1.3 病历书写规范急诊留观病历的书写应当规范、清晰、易读。

医生应当使用规范的医学术语，避免使用模糊或不准确的表达。

书写时应注意字迹工整，避免涂改或模糊不清的情况发生。

同时，应当注意病历的组织结构，按照时间顺序进行记录，确保信息的连贯性和完整性。

二、急诊留观病历的保密要求2.1 严格控制病历的查阅权限急诊留观病历的查阅权限应当严格控制，只有与患者诊治相关的医疗人员才能查阅相关信息。

医院应建立健全的病历查阅制度，确保只有经过授权的人员才能查阅病历。

2.2 保护患者隐私信息急诊留观病历中包含了患者的个人隐私信息，医院应当采取措施保护这些信息的安全。

例如，医院应建立信息安全管理制度，对患者隐私信息进行加密和备份，确保不被非法获取和使用。

2.3 定期进行病历归档和销毁急诊留观病历应当按照规定的时间进行归档和销毁。

医院应建立病历归档和销毁的制度，确保病历的安全性和保密性。

急诊留观病历

急诊留观病历XXX留观患者观察记录姓名：性别：年龄：婚姻：职业：籍贯：住址：去向：XXX救治效果：治愈/好转/未愈/死亡入科时间：出科时间：留科时间主诉：患者所述的症状或不适。

现病史：患者当前的病情史，包括何时开始，如何发展，症状严重程度等。

既往史：患者以往的病史，包括曾经得过哪些疾病、是否有慢性病等。

过敏史：患者对某些药物、食物、环境等是否有过敏反应。

体格检查：对患者进行的身体检查。

体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg神志：清醒/模糊/昏迷：深/中/浅抽搐：有/无皮肤粘膜：黄疸/苍白浅表淋巴结：有/无瞳孔：左mm/右mm对光反射：存在/消失鼻辰沟：变浅伸舌：正常/异常气管颈部：软/硬肺部：正常/异常心脏：正常/异常腹部：腹壁软/硬压痛部位：有/无反跳痛部位：有/无肝右肋击痛：有/无脾左肋缘下cm：有/无腹水征：有/无肠鸣音：存在/消失肾区叩击痛：有/无脊柱：正常/畸形肌张力：正常/异常肌力：正常/异常神经反射：二头肌腱反射/三头肌腱反射/膝肌反射/踝腱反射Rossolimo征：左/右Hoffman征：左/右Babinski征：左/右XXX征：左/右共济失调：有/无深浅感觉：正常/异常双下肢：水肿/畸形活动：正常/异常中医望、闻、问、切诊：中医对患者的望、闻、问、切等方面的诊断。

专科情况：对患者进行的专科检查。

辅助检查：对患者进行的辅助检查，包括化验、影像学等。

初步诊断：对患者的初步诊断。

西医：对患者进行的西医诊断。

处理意见：对患者的处理意见。

医师签名：年月日XXX留观患者病历续页姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：XXX留观患者出院小结姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分入院诊断：出院诊断：诊疗经过：包括主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归等。

出院医嘱：对患者的出院医嘱。

医师签字：XXX医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字XXX急诊医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字。

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要文书。

规范化的急诊留观病历管理能够提高医疗质量、保障患者安全、优化医疗资源的利用。

本文旨在制定急诊留观病历管理规范，确保医务人员按照统一的标准和流程进行记录和管理。

二、术语定义1. 急诊留观病历：指急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的文书。

2. 留观时间：指患者在急诊科留观的时间，从患者进入留观区域的时间开始计算，直到患者出院或转入其他科室为止。

三、急诊留观病历的要求1. 基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。

同时还应记录患者的联系方式，以便后续的随访和沟通。

2. 主诉和病史急诊留观病历应详细记录患者的主诉和病史，包括病情发生的时间、症状的表现、病程等。

对于有慢性病史的患者，还应记录其基本病史和治疗情况。

3. 体格检查急诊留观病历应包含患者的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位、体征的表现等。

对于特殊情况下的体格检查，应特别注明。

4. 辅助检查急诊留观病历应记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。

对于重要的检查结果，应进行详细的描述和分析。

5. 诊断和治疗急诊留观病历应明确患者的初步诊断和治疗方案，包括药物治疗、操作治疗等。

对于需要进一步观察和治疗的患者，应明确留观时间和观察指标。

6. 病情观察和记录急诊留观病历应记录患者在留观期间的病情观察和变化情况，包括症状的变化、体征的变化、辅助检查的变化等。

对于重要的观察指标，应及时记录和分析。

7. 处理和转归急诊留观病历应记录患者在留观期间的处理和转归情况，包括治疗效果、不良反应、并发症等。

对于需要转入其他科室的患者，应记录转入科室和转入时间。

8. 出院和随访急诊留观病历应记录患者出院的时间和方式，包括转入其他科室、转院、出院等。

对于需要随访的患者，应记录随访时间和方式。

四、急诊留观病历的管理流程1. 登记和分诊患者进入急诊科后，应进行登记和分诊。

留观病历书写规范

留观病历书写规范
1、急诊留观病历内容及规范：
（1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名。

（2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。

（3）留观病程记录：具体内容包括留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。

观察病情记录每次24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。

记录时间必须精确到分钟。

（4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。

（5）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。

2、急诊留观病历运行及保存：
（1）急诊留观结束时由当班医师将患者离开留观室时的情况记录于留观病历及门诊病历中，门诊病历随住院患者进入病房。

（2）留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。

（3）急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（居民医保、职工医保、自费）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观病历是否完整。

（4）急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。

急诊留观记录范文

急诊留观记录范文时间：2024年3月25日上午10点30分姓名：王先生性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王先生是一名45岁男性，平时体健，无明显基础疾病。

患者近2天来头痛加重，伴有恶心和呕吐症状，且屡次发作。

疼痛位于双侧额颞部，程度为10/10，性质为跳痛，没有明显诱因和特点。

患者过去未曾有过类似的病史，此次发病时间更长、疼痛程度更重，并伴有呕吐。

患者没有用药史。

既往史：过往健康，体健无特殊病史。

家族史：无特殊疾病史。

个人史：轻度吸烟者，一天吸烟量约为10支，饮酒量适量，无毒品史。

系统观察：一般情况：患者清醒，神志清楚，自主呼吸平稳，面色稍苍白，表情痛苦。

生命体征：血压140/90 mmHg，心率85次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.8℃，血氧饱和度98%。

头部、颜面部：查体无异常。

眼部：双侧明亮，瞳孔对称，直径3mm，可对光反应明显。

颈部：颈软，无颈项压痛。

胸部：双侧呼吸声清晰，无啰音。

心脏：心率85次/分钟，心律齐，未听到明显的杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾无肿大。

四肢：无肿胀、活动自如，肢体无明显感觉异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

生化检查：肝功能、肾功能正常。

头颅CT：未见明显异常。

初步诊断：急性偏头痛。

治疗措施：1. 控制头痛：给予静脉注射头孢噻肟1g，解热镇痛药物扑热息痛500mg静脉注射，患者头痛得到一定缓解。

2. 减轻恶心呕吐：予以静脉注射甲氧氯普胺10mg，有效控制恶心呕吐症状。

3.观察观察病情：将患者留观，密切观察血压、心率、呼吸情况、意识状态的变化，并持续观察头痛、恶心、呕吐情况是否有缓解。

4.给予饮食与休息：保证充足的饮水，并在必要时给予输液治疗，休息充足。

24小时后病情观察记录：患者在留观期过程中头痛、恶心、呕吐症状逐渐缓解，精神状态良好，无意识障碍，血压、心率、呼吸等生命体征平稳。

血常规、生化等检查结果也无异常。

急诊科留观病历精选全文完整版

□其它
生命
体征
时间
T（℃）
P（次/分）
R（次/分）
BP（mmHg）
意识
分诊护士
签名：
：
医生诊治病人时间：年月日时分
主诉
现病史
既往史
体格
检查
初步诊断：
药物过敏史：
实验室检查、特殊检查及其结果
R
项目阴性
阳性结果记录
□血常规（）
□尿常规（）
□大便常规（）
□血/尿淀粉酶（）
□电解质（）
□血糖（）
□肝功（）
□血气分析（）
可编辑修改精选全文完整版
***县人民医院急诊留观病历
龄
身份证号码：
电话随访
□是□否
现住址(工作单位)
电话号码
联系人
关系
□亲属□朋友□其它
电话号码
分诊资料
主诉：
到达
时间
到达
方式
□救护车□步行□抱送
□其它
病情
分级
□危重症□急症□非急症
□其它
分科
□内科□外科□儿科□妇产科
□ECG（）
□X线摄片（）
□B超（）
□CT（）
□其它（）
离院医嘱
□1.回急诊科继续治疗
□2.门诊继续治疗
□3.病情加重即刻回急诊科
□4.其它
最后处置与归转：□(带药)回家□住院□留观□收住院科室
□其它：
抢救病人，请说明：□抢救
医生签名：
急诊科电话：*****，内线：****（本病历一式两联：第一联医院留档，第二联交给患者）

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要文件。

为了确保医疗质量和患者安全，制定本规范，规范急诊留观病历的填写和管理流程。

二、定义1. 急诊留观病历：指急诊科对于需要留观的患者进行记录的医疗文件。

2. 留观时间：指患者在急诊科接受治疗后，需要继续观察的时间段。

三、填写要求1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的。

3. 现病史：详细描述患者的病史、病程等。

4. 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。

5. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、呼吸系统、心血管系统等。

6. 辅助检查：对患者进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图等。

7. 诊断：根据患者的症状和检查结果，明确诊断。

8. 治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案。

9. 留观观察：记录患者在留观期间的病情观察，包括生命体征、症状变化等。

10. 护理措施：记录对患者的护理措施，如饮食、歇息、药物赋予等。

11. 医嘱：医生对患者的医嘱和建议。

四、管理要求1. 填写者要求：惟独经过相关培训和考核合格的医务人员才干填写急诊留观病历。

2. 填写时间：急诊留观病历应当在患者进入留观区后的第一时间进行填写。

3. 填写内容：填写时应当准确、详细、规范，不得漏填、错填或者乱填。

4. 签名要求：填写者应当在病历上签名，并注明填写日期和时间。

5. 病历保管：急诊留观病历应当妥善保管，确保安全可靠，并按照医院规定的时间进行归档。

6. 病历查阅：需要查阅急诊留观病历的医务人员应当提供合法的申请，并按照规定的流程进行审核和查阅。

7. 病历修改：如需修改急诊留观病历，应当注明修改原因，并由填写者签名确认。

五、质量控制1. 审核：医院应当设立专门的质控部门，对急诊留观病历进行定期的审核，确保填写的准确性和规范性。

2. 反馈：对于填写不规范或者存在问题的急诊留观病历，应当及时反馈给填写者，并进行必要的培训和指导。

急诊留观病历书写制度

急诊留观病历书写制度
1、凡需急诊留观的患者，医师要书写正规的留观病历。

各种自然项目要填写齐全，要有初诊病历记录（门诊、急诊就诊记录）。

2、病历书写时间要记录至年、月、日、时、分。

主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见等内容，留观病历还包括留观所需的检查和治疗的医嘱。

医师签全名。

3、留院观察病程记录每班不得少于二次，急、危、重症及时记录。

4、遇有抢救患者，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。

要记录到场的上级医师及其指示。

5、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见，及时记录上级医师的查房意见及会诊意见。

疑难重症患者每天有一次主治医师以上人员查房意见。

6、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。

7、交接班、转科、转院均应有病程记录，患者离院时，应记录去向并写留观小结。

8、所有检查项目的报告单，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上。

9、患者留观不论住院或离院均应有病情小结。

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指急诊科对于需要进一步观察、治疗或评估的患者所填写的病历记录。

合理规范的急诊留观病历管理对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。

本文将详细介绍急诊留观病历管理的标准格式，以确保医务人员能够准确、全面地记录患者的病情信息。

二、标准格式要求1. 基本信息- 患者姓名：填写患者的真实姓名。

- 性别：填写患者的性别，男性或女性。

- 年龄：填写患者的年龄。

- 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间。

2. 主诉和现病史- 主诉：记录患者主要的症状或原因，如头痛、发热等。

- 现病史：详细描述患者的病情发展过程，包括症状出现的时间、症状的变化等。

3. 既往史- 个人史：记录患者个人生活习惯、过敏史等。

- 家族史：记录患者家族中是否有类似疾病的病例。

4. 体格检查- 一般情况：记录患者的意识状态、体温、呼吸频率等。

- 神经系统：记录患者的神经反射、肌力、感觉等。

- 心血管系统：记录患者的心率、血压等。

- 呼吸系统：记录患者的呼吸音、呼吸频率等。

- 消化系统：记录患者的腹部触诊、肝脾大小等。

5. 辅助检查- 实验室检查：记录患者的血常规、尿常规等检查结果。

- 影像学检查：记录患者的X射线、CT等影像学检查结果。

6. 诊断和治疗- 临床诊断：根据患者的症状和检查结果，给出初步的诊断。

- 治疗方案：根据患者的病情，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

7. 留观观察- 留观目的：记录患者留观的目的，如观察病情变化、评估治疗效果等。

- 留观时间：记录患者留观的具体时间安排。

8. 留观观察记录- 病情观察：记录患者在留观期间的病情变化，包括体温、血压等。

- 治疗效果评估：记录患者治疗效果的评估结果，如症状减轻、体征改善等。

- 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，对患者的预后进行评估。

9. 出院评估- 出院指征：记录患者出院的具体指征，如病情稳定、症状缓解等。

- 出院医嘱：给出患者出院后的具体医嘱，包括用药建议、康复指导等。

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观是指将疑似需要进一步观察和治疗的急诊患者暂时留在急诊科观察室或留观室进行观察和处理的一种医疗流程。

为了规范急诊留观病历管理，提高医疗质量和安全性，制定本规范。

二、病历管理要求1. 病历书写规范(1) 病历应使用规定的纸质或电子病历本，确保书写的规范性和可读性。

(2) 病历书写应按照医学术语和规范化词汇进行，避免使用模糊、含糊或个人化的表达方式。

(3) 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并按照时间顺序进行记录。

(4) 病历应包括医生的姓名、职称、签名和日期，确保责任明确和追溯性。

2. 病历内容完整性(1) 病历应包含患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要信息，确保医生能够全面了解患者的病情和处理情况。

(2) 病历中的诊断应明确、准确，避免使用模糊或不明确的诊断名称。

(3) 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、观察要点等内容。

3. 病历书写时间要求(1) 病历应及时书写，避免延误病情和处理机会。

(2) 病历应准确记录患者就诊的时间、留观的时间和出留观的时间。

4. 病历保密性(1) 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。

(2) 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。

5. 病历查阅和归档(1) 病历应按照科室和患者的顺序进行归档，方便查阅和追溯。

(2) 病历查阅应符合相关规定，确保合法、规范和必要性。

6. 病历质控和评估(1) 医院应建立病历质控和评估机制，定期对急诊留观病历进行审核和评估。

(2) 对于存在问题的病历，应及时进行整改和反馈，并进行相关培训和指导。

三、数据统计与分析1. 急诊留观病历数据统计(1) 统计急诊留观的病例数、留观时间、留观原因等数据，分析留观的情况和趋势。

(2) 统计急诊留观的诊断类别、治疗方案等数据，评估留观的有效性和安全性。

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医疗机构对急诊患者进行留观观察和治疗过程中的重要记录，对于医疗质量的评估和患者随后的治疗提供了重要依据。

为了规范急诊留观病历的管理，提高医疗质量和工作效率，制定本规范。

二、适用范围本规范适用于各级医疗机构的急诊科室，包括留观病房、急诊留观室等。

三、术语定义1. 急诊留观病历：指急诊科医务人员在急诊留观期间对患者病情观察、诊断、治疗和护理等过程进行记录的文书。

2. 急诊留观病房：指医疗机构为急诊患者提供留观观察和治疗的特定区域。

3. 急诊留观室：指医疗机构为急诊患者提供留观观察和治疗的特定区域，通常位于急诊科内。

四、急诊留观病历的要求1. 病历封面：包括患者基本信息、就诊时间、急诊科室、医生姓名等内容。

2. 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括病程、症状、发病时间等。

3. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、病灶部位、体格指标等。

4. 实验室检查：记录患者进行的各项实验室检查，包括血常规、生化指标、影像学检查等。

5. 辅助检查：记录患者进行的各项辅助检查，包括心电图、超声检查、内窥镜检查等。

6. 诊断和鉴别诊断：根据患者的病情和检查结果，明确诊断和鉴别诊断，并进行详细说明。

7. 治疗过程：记录患者在急诊留观期间的治疗过程，包括给药、操作、护理等。

8. 病情观察：记录患者在留观期间的病情观察，包括症状变化、生命体征、实验室检查结果等。

9. 医嘱和护理措施：根据患者的病情和治疗需要，制定医嘱和护理措施，并进行详细记录。

10. 出院情况：记录患者出院的情况，包括治愈、转院、死亡等。

11. 医生签名和日期：医生应在病历上签名并注明日期，确保病历的真实性和完整性。

五、急诊留观病历管理要求1. 病历书写规范：医务人员应按照统一的书写规范填写病历，字迹清晰、内容完整、无涂改。

2. 病历保密性：医务人员应严格遵守患者隐私保护法律法规，确保患者的个人信息和病历内容不被泄露。

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历管理是医疗机构中急诊科重要的工作内容之一，对于确保患者的安全、提高医疗质量具有重要意义。

本文旨在规范急诊留观病历的书写和管理，确保病历的准确性、完整性和可追溯性。

二、术语和定义1. 急诊留观病历：指患者在急诊科就诊后，需要留观观察一段时间的病历。

2. 留观时间：指患者在急诊科留观的时间长度。

3. 留观观察记录：指医务人员对留观患者进行观察、记录的内容。

三、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息：a. 病历编号：每张病历应有唯一的编号，方便查阅和管理。

b. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

c. 就诊时间：记录患者就诊的日期和时间。

d. 主诉：患者主要症状和就诊目的的简要描述。

2. 病史采集：a. 现病史：详细记录患者当前的主要症状、持续时间、发病过程等。

b. 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。

c. 个人史：包括患者的个人生活习惯、疫苗接种史等。

d. 家族史：记录患者家族中是否有相关疾病史。

3. 体格检查：a. 一般情况：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。

b. 系统检查：根据患者病情需要进行相关系统的体格检查，如心肺听诊、腹部触诊等。

4. 辅助检查：a. 实验室检查：记录患者进行的实验室检查项目和结果。

b. 影像学检查：记录患者进行的影像学检查项目和结果。

c. 其他辅助检查：记录患者进行的其他辅助检查项目和结果。

5. 诊断与治疗：a. 临床诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，给出初步的临床诊断。

b. 治疗方案：根据患者的病情和临床诊断，制定相应的治疗方案。

6. 留观观察记录：a. 留观时间：记录患者的留观开始时间和结束时间。

b. 留观观察内容：记录患者在留观期间的病情观察、生命体征监测、治疗效果等内容。

c. 留观观察结果：根据观察记录，总结患者在留观期间的病情变化和治疗效果。

四、急诊留观病历的管理要求1. 病历归档：a. 病历应按照患者姓名或病历编号进行归档，方便查阅和管理。

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历管理规范是为了确保急诊留观病历的准确、完整、规范记录和管理，提高医疗质量和安全性，保障医疗服务的连续性和有效性而制定的。

本规范适用于各级医疗机构的急诊留观病历管理。

二、定义1. 急诊留观病历：指患者在急诊科就诊后，需要留观观察的病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、留观观察记录等内容。

2. 急诊留观病历管理：指对急诊留观病历的记录、归档、保存、查询和评估等管理活动。

三、急诊留观病历管理的要求1. 病历记录（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

（2）主诉：患者自述的主要症状和原因。

（3）现病史：包括病程、症状变化、治疗情况等。

（4）体格检查：详细记录患者的生命体征、病理体征和其他相关检查结果。

（5）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、特殊检查等结果。

（6）诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断或暂时诊断。

（7）治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案和护理措施。

（8）留观观察记录：详细记录患者在留观期间的病情观察、治疗效果和护理情况等。

2. 病历归档和保存（1）病历归档：按照患者姓名、就诊日期等信息，将急诊留观病历进行归档，确保病历的有序存放。

（2）病历保存：急诊留观病历应当按照相关法律法规的要求进行保存，保证病历的完整性和安全性。

3. 病历查询和评估（1）病历查询：医务人员应当能够方便快捷地查询和获取患者的急诊留观病历，以便进行综合评估和决策。

（2）病历评估：定期对急诊留观病历进行评估，发现问题和不足，并及时采取改进措施，提高病历质量。

四、急诊留观病历管理的流程1. 患者就诊登记：患者到达急诊科后，由接待人员进行登记，填写患者基本信息。

2. 医生接诊和记录：医生根据患者的主诉和现病史，进行详细的体格检查和辅助检查，并记录相关信息。

3. 诊断和治疗方案制定：根据患者的病情和检查结果，医生明确诊断，并制定相应的治疗方案和护理措施。

急诊留观病历范文

急诊留观病历范文范文1:急诊记录姓名:王× 性别:男年龄:35岁门诊号:××× 主诉:间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。

简要病史:呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。

既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。

曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。

体格检查:体温:36.4 ? 脉搏:100 次/分血压:110/70 mmHg。

神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。

心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。

双下肢无凹陷性水肿。

腱反射正常，未引出病理反射。

辅助检查:处理: 初步诊断:1、急诊观察室留观。

1、十二指肠球部溃疡并出血2、测血压、脉搏 4小时一次。

2、消化道肿瘤待排3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次8、凝血酶2000U 口服每日3次9、申请急诊电子胃镜检查薛××范文2:急诊记录姓名:张× 性别:男年龄:45岁门诊号:××× 主诉:高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。

简要病史:40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。

伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。

体格检查:呼吸15次/分脉搏:60次/分血压:160/100 mmHg。

深昏迷，强刺激无反应。

后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。

颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。

脊柱无畸形，四肢无明显骨折。

神经系统:左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指急诊科对于疑难病例或者需要进一步观察治疗的患者，在急诊留观室进行医学观察和记录的文书。

良好的急诊留观病历管理规范对于提高急诊科的工作效率、准确诊断和治疗患者具有重要意义。

二、目的急诊留观病历管理规范的目的是确保医务人员对留观患者的观察记录准确、完整，为后续的诊疗提供可靠的依据，同时保护患者的隐私和医疗信息安全。

三、管理要求1. 留观病历书写规范a. 留观病历应使用规定的纸质病历本，每页应包含病历号、姓名、性别、年龄、住院日期、床号等基本信息，并标明留观科室名称。

b. 留观病历书写应规范，字迹清晰、工整，避免使用涂改液或者潦草的书写。

c. 留观病历应包含患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，且应按照时间顺序记录。

d. 留观病历中的医嘱应明确、具体，包括用药、剂量、频次、途径等信息，并由医生签名和日期。

e. 留观病历中的护理记录应详细、准确，包括生命体征、护理措施、患者病情观察等内容。

2. 留观病历审核与签名a. 留观病历应由医生负责审核，确保病历内容准确完整，符合医学规范。

b. 审核后的留观病历应及时签名，并注明审核日期和时间，确保责任明确。

3. 留观病历保密与信息安全a. 医务人员应严格遵守患者隐私保密的相关法律法规，确保患者个人信息不被泄露。

b. 留观病历应妥善保存，防止丢失或者被他人非法获取。

c. 电子病历的使用应符合相关信息安全管理规定，确保数据安全和完整性。

4. 留观病历查阅和归档a. 留观病历的查阅应遵循“有权查阅、查阅必要、查阅有据”的原则，确保医务人员对患者的病情了解准确。

b. 完成留观观察的患者病历应及时归档，确保病历的整理、归档和保管有序。

五、培训与质控1. 医疗机构应定期对急诊科医务人员进行相关规范培训，提高他们书写和管理留观病历的能力。

2. 建立留观病历质控机制，定期对留观病历进行质量评估，发现问题及时纠正，提高病历质量。

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和处理的患者进行记录和管理的重要文档。

良好的急诊留观病历管理规范能够提高医疗质量、保障患者安全，是医院急诊科工作的重要组成部分。

本文旨在规范急诊留观病历的书写和管理流程，确保病历的完整、准确和及时。

二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

同时，应标明病历书写日期和时间，以及填写医生的姓名和职称。

2. 主诉和现病史患者的主诉和现病史是急诊留观病历的重要组成部分。

医生应详细记录患者的主诉，包括症状的起始时间、持续时间、程度等信息。

同时，应详细记录患者的现病史，包括病情发展过程、治疗经过等。

3. 体格检查医生应进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在急诊留观病历中。

体格检查内容应包括生命体征、皮肤、呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面的检查。

4. 辅助检查急诊留观病历应详细记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查等。

对于每一项检查，应标明检查项目、结果和医生的解读。

5. 诊断和治疗计划医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果记录在急诊留观病历中。

同时，应制定合理的治疗计划，并详细记录治疗方案和药物使用情况。

6. 留观观察和处理过程急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的观察和处理过程。

包括患者的病情观察、护理措施、药物使用、治疗效果等方面的内容。

7. 出院和转归情况患者出院和转归情况是急诊留观病历的重要部分。

医生应记录患者的出院时间、出院诊断、转归情况等信息。

对于需要转入其他科室的患者，应详细记录转科的时间和目的科室。

三、急诊留观病历的管理流程1. 病历填写医生应在患者就诊后及时填写急诊留观病历。

填写时应准确、完整、清晰，并使用规范的医学术语。

2. 病历审核填写完成后，急诊科主治医生应对病历进行审核。

审核时应核对病历内容的准确性和完整性，并对不规范的表达进行修正。