眼表疾病的诊断与治疗

3)丽丝胺绿染色:失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染.
六、泪液蕨类试验
室温25℃±2℃时, 用毛细玻璃管采集下穹隆部泪液，涂在洁净的玻片上， 室温干燥48h内进行结晶图像分析。 正常：良好蕨类形成，粘蛋白缺乏者：蕨类减少甚至消失。
七、乳铁蛋白含量测定
正常值：1.46mg/ml±0.32mg/ml，40岁后开始下降，70岁后明显下降。 干眼：69岁以前如低于1.04mg/ml，70岁后如低于0.85mg/ml则可诊断。 乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼诊断价值有限。
病因和分类
分类常常交叉,甚至同时存在
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1995年美国干眼研究组 提出两种类型： ※ 泪液生成不足型(deficient aqueous production）
即水样液缺乏性干眼症，泪腺疾病或功能不良引起
※ 蒸发过强型(over evaporation) ：分泌正常而蒸发过强 根据泪液缺乏成分 分为以下四种类型：
广义的眼表重建手术应包括以下方面：
① ② ③ ④ 重建眼表的上皮或干细胞 重建泪液分泌或泪膜稳定性 保护或恢复眼表相关的神经支配 重建眼睑的解剖和功能
治疗措施： ① 眼睑成形术：恢复眼睑正常的闭合功能 ② 角膜缘移植/干细胞移植术：恢复正常的角膜缘干细胞功能 ③ 结膜囊成形术：形成正常的结膜囊。 （包括羊膜移植、羊膜移植+结膜移植及异体结膜移植）
第三节
干
眼
角结膜干燥症：又称干眼,是指任何原因引起的泪液质或量异常，
或动力学异常导致的泪膜稳定性下降， 并伴有眼部不适，和（或）眼表 组织病变为特征的多种疾病的总称。
干眼症: ① 仅症状(一过性，可逆）
② 无体征，尤其是没有眼表的损害 ③ 无引起干眼的局部及全身性原因
干眼病:症状+体征 干眼综合征:合并全身免疫性疾病
2．蒸发过强型干眼症的治疗
主要是睑板腺功能障碍，治疗包括以下三方面
(1)清洁眼睑： 注意眼睑卫生。 热敷眼睑5～10min，顺着睑板腺的走形按摩、 挤压睑板腺内的分泌物，然后擦洗睑缘，清 除睫毛根部的油性分泌物、菌落及碎屑。
(2)口服抗生素：强力霉素50mg，口服，2次/天。连服数周起效，需 维持数月。儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用。 (3)局部药物 ： 治疗睑缘炎的抗生素、短效糖皮质激素滴眼液、不 含防腐剂的人工泪液，及局部治疗脂溢性皮炎的皮 肤科药物。
手
术
面神经麻痹引起的暴露性角膜炎
睑裂缝合术
三叉神经受损引起的神经营养性角膜炎
角膜移植术 角膜修复术 治疗干眼症引起的并发症
结膜穹窿重建术
腺体移植术
腮腺导管移植术 大隐静脉移植 舌下腺移植 颌下腺游离移植 自体口腔粘膜及异体结膜移植
第六章 眼表疾病
眼表及眼表疾病是近年来提出的新概念。外伤、炎症等各种损伤因 素均可导致角膜、结膜上皮表型发生改变，角膜新生血管化，干眼 等一系列的病理变化，进而造成患者视功能障碍，因此眼表结构和 功能的正常是清晰视觉获得的前提条件。
第一节 眼表概述
定义：
第一节 眼表概述
眼睑的作用：保护眼球（主动性和非随意性闭睑动作）;
MGD
暴露
瞬目异常 配戴接触镜
泪膜的相关检查
一、干眼问卷评分表 ：
按照干眼有关症状的有无及程度、是否存在相关病史，设计一系列问题。
二、泪河宽度：裂隙灯下投射在角结膜表面的光带和下睑睑缘的光带交界处
的泪液液平，其宽度可一定程度上反映泪液分泌的多少。
正常＞0.5～1.0mm，≤0.35mm则诊断为干眼。
主要功能为： ① 填补上皮间的不规则界面， 保证角膜的光滑； ② 湿润及保护角膜和结膜上皮； ③ 通过机械冲刷及内含的抗菌成 份抑制微生物生长； ④ 为角膜提供氧气和营养物质。
泪膜的组成
脂质层
来源 睑板腺 Zeis腺
水液层
主泪腺 副泪腺 蛋白、 盐类等
粘蛋白层
眼表上皮细胞 结膜杯状细胞 糖蛋白
成分 作用
三、眼表疾病的治疗原则
对于各种原因所致严重眼表疾患，单纯药物治疗及传统的角 膜移植很难奏效。
眼表重建术:旨在恢复眼表完整性及其上皮细胞正常表型，促 进患眼视力恢复
结膜眼表重建；角膜眼表重建；泪膜重建；眼睑重建
整体性概念。
在重建眼表时，应充分考虑角、结膜和泪膜之间的相互影响， 眼表上皮的来源、移植床的微环境状况和泪膜稳定与否。
八、泪液渗透压的测定
微量泪液收集管从靠近泪阜的泪河处取0.1μL泪液 渗透压测量仪检测。渗透压≥312mOsm/L为阳性
九、角膜地形图检查:检查角膜表面规则指数
正常：0.63，睁眼后10s增加为0.84 干眼: 1.4, 6.8
十、其他 1)活检及印迹细胞学检查：了解眼表上皮细胞的病理改变
2)泪液清除率:了解泪液清除有无延迟，可应用荧光光度测定法检测。 3)自身抗体的血液学检查：干眼患者常伴有不同程度的自身免疫性疾病
鼻腔刺激鼻粘膜。<15mm/5min表示反射性泪液分泌功能不 足。
该实验相对敏感，操作简便，但可重复性差，需多次反复测量，结果一致时方更具有诊断参考 价值。
四、泪膜稳定性检查:
泪膜破裂时间（BUT）：
最常用。 正常值为10～45s，
<10s为泪膜不稳定。
五、眼表上皮活性染色;
1)荧光素染色: 荧光素钠溶液滴于结膜囊，抗生素/生理盐水冲洗， 裂隙灯钴蓝光观察，阳性=角膜上皮缺损。 2)虎红染色:失活的角、结膜细胞着染为阳性细胞。较大刺激性，难推广。
二、眼表疾病的分类
1）鳞状上皮化生：病理性的非角化上皮向角化型化生。 有明确的致病原因。 泪膜稳定性下降或局部伴随的角结膜炎症 结膜中的杯状细胞消失，加重泪膜不稳定。 2）角膜缘干细胞缺乏：以原正常角膜上皮被结膜上皮侵占和替代为特征。 ① 损伤造成：如角膜缘多次手术或冷凝、角膜接触镜所致角膜病 ② 基质微环境异常：如神经麻痹性角膜炎、边缘性角膜炎或溃疡、翼状胬肉
维持眼表泪膜的稳定性
眼睑受损
眼表损伤（如化学伤）
泪液和泪膜:获得清晰视觉的前提 角膜上皮及其干细胞-角膜缘干细胞 结膜上皮
泪 膜
正常眼表面覆盖着一层泪膜。 泪膜－空气界面：是光线进入眼内的第一个折射表面 因此，保持一个稳定健康的泪膜 是获得清晰视觉的重要前提。 泪膜的组成： 泪膜的功能：
干眼临床表现
※ 症状：最常见：视疲劳、干涩感、异物感。
其他：烧灼感、痒感、畏光、眼红/痛、眼胀感、粘 丝状分泌物、视物模糊、视力波动、难以名状 的不适、不能耐受有烟尘的环境等。 Sjogren综合征患者常伴有口干、关节痛等
※ 体征：
结膜：血管扩张/失去光泽/增厚水肿/皱褶；微黄色粘丝状分泌物 角膜: 上皮不同程度点状脱落。可出现丝状角膜炎. 晚期：角膜溃疡/变薄/穿孔/偶继发感染。 视力：早期轻度影响视力；瘢痕形成可严重影响视力。 检查：①1%虎红染色阳性/②荧光素着染/③ 泪河变窄或中断
三、泪液分泌实验：
Schirmer试验（Schirmer test）：最常用
SchirmerI：有/无表麻，测试副/主泪腺的分泌功能。正常：10～
15mm/5min， <10mm/5min为低分泌，多次<5mm/5min提示为干眼。
SchirmerⅡ：测量反射性泪液分泌。滤纸放入结膜囊，将一棉棒插入同侧
主要针对睑板腺功能障碍治疗，抑制炎症、清洁 眼睑、减少蒸发 脂质替代治疗
仅给予粘稠度较小的人工泪液 主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液 二线治疗方法是泪小点栓塞
加用环孢霉素和泪小点栓塞 最后考虑手术（眼睑缝合术或自体颌下腺移植
中度患者
重度患者
1· 水样液缺乏性干眼症的治疗
(1) 消除诱因。应尽量避免长时间使用电脑，少接触空调及烟尘环境等干眼诱因 (2) 替代治疗：最佳的是自家血清，但来源受限。人工泪液 (3) 延迟泪液在眼表的停留时间（保留泪液）： ①戴硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜； ②用胶原和硅胶制作的泪小点栓子，行暂时性泪小点封闭 ③无泪溢,可考虑永久性泪小点封闭术。封闭方法有激光、热烧灼 ④睑缘缝合。 (4)促进泪液分泌：口服盐酸毛果云香碱或新斯的明，可以促进泪液分泌， 但疗效尚不肯定 （5）局部免疫抑制治疗：低浓度(0.05％~0.1％) 环孢素滴眼液 （6）泪膜重建手术：自体游离颌下腺移植，对重症干眼的治疗有一定价值。 （7）辅助治疗：
脂质 减少泪液蒸发
泪膜不稳定
泪液主要成分 降低表面张力
外界刺激 泪液
使疏水的上皮细胞变亲 水，水液层 均匀涂布
第二节
眼表疾病的治疗原则
一、眼表疾病的概念
眼表疾病(Nelson,1980年):泛指损害角结膜眼表正常结构与功能
的疾病.
眼表泪液疾病：包括所有的浅层角膜病、结膜病及外眼疾病，也 包括影响泪膜的泪腺及泪道疾病。
※ 水样液缺乏性干眼病：泪腺功能低下所致 ※ 粘液缺乏性干眼病：化学伤，沙眼，Stevens-Johnson综合征 ※ 脂质缺乏性干眼病：睑板腺功能障碍 ※ 泪液动力学（分布）异常所致干眼病：睑内外翻，眼睑缺损等
干眼的分类（美国国立眼科研究所1995年）
干眼
分泌减少
蒸发过快
Sjögren 综合征
非Sjögren 综合征

干眼诊断：病史＋几项检查
① 症状
通常根据以下四个方面：
② 泪膜不稳定
③ 表面上皮细胞的损害 ④ 泪液的渗透压增加
干眼的治疗
分泌 表6－1 干眼症的治疗原则 减少型 按临床 类型 蒸发 过强型 轻度患者 按病情 轻重
针对性措施;长期治疗
补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、 抑制炎症和免疫反应