医院医疗仪器设备购置申请表

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医疗仪器设备申请表--空白表

万元以上设备申请书
申请科室设备名称
现有同类设备情况
申请人
主要功能
购置状态：新购：
增购：以旧换新：
功能升级：
若为替换旧设备，请提出建议处理方式：报废
转售调转
原设备使用情况：资产原值
：出累计
：
使用频率
次/月或
小时/月拟收费价格
是否已有可使用人员
是否需要人员培训及姓名
预算价格
数量
总计价格
其他：
部门使用或留置原部门备用：购置时间：
预计成本收回时间
年
月
耗材费用
月配套设施
主要易损配件、耗材名称：
产地
使用寿命次
其他要求
申购说明：
预算单价
月/
是否必须在设备供应商
处购买及原
规格

医疗设备采购申请表

医疗设备采购申请表一、申请部门信息部门名称：＿____部门负责人：＿____联系电话：＿____二、申请设备的基本信息设备名称：＿____设备型号：＿____生产厂家：＿____预计采购数量：＿____三、申请采购的原因（一）医疗业务需求随着医院业务的不断拓展，我们部门现有的医疗设备已经无法满足日益增长的患者需求。

例如，在具体科室的日常诊疗中，由于患者数量的增加，现有的设备名称设备工作负荷过大，导致设备故障频发，维修成本增加，同时也影响了诊疗效率和质量。

为了更好地为患者提供优质的医疗服务，提高医疗水平，急需采购新的医疗设备。

（二）技术更新换代医疗技术的不断进步，使得现有的设备在性能和功能上逐渐落后。

新的设备名称设备采用了先进的技术名称技术，能够提供更精准的诊断结果和更有效的治疗方案。

相比之下，我们现有的设备在精度、准确性和可靠性方面已经无法满足临床的要求。

为了跟上医疗技术的发展步伐，保持医院的竞争力，采购新设备是必要的。

（三）提高工作效率目前，我们部门的工作流程因为设备的不足而变得繁琐和低效。

新设备的引入将能够优化工作流程，减少患者等待时间，提高医疗服务的满意度。

例如，设备名称设备具有自动化操作和快速处理数据的功能，可以大大缩短诊断时间，提高工作效率，使我们能够为更多的患者提供及时的医疗服务。

（四）拓展医疗服务项目为了满足患者多样化的医疗需求，我们计划拓展新的医疗服务项目。

而现有的设备无法支持这些新项目的开展。

采购设备名称设备将为我们开展具体服务项目名称等新项目提供必要的硬件支持，从而丰富医院的医疗服务内容，提高医院的综合实力。

四、设备的主要功能和用途（一）功能描述该设备具备列举主要功能，如高精度成像、快速检测、智能分析等功能，能够实现具体的操作和效果，如清晰显示病变部位、快速得出检测结果、准确分析病情等。

（二）用途1、在具体疾病或症状的诊断方面，能够提供准确的诊断依据，帮助医生制定合理的治疗方案。

医疗器械及医用耗材等采购申请表

医疗器械及医用耗材等采购申请表尊敬的主管领导：根据我部门的需要，现向贵公司提交我部门医疗器械及医用耗材等的采购申请，具体情况如下：1.名称：医疗器械及医用耗材等2.数量：根据我们部门的需求预计需要购买一定数量的医疗器械及医用耗材等，具体数量如下：-医疗器械：预计购买15台医用X光机和5台手术器械，用于日常诊断及手术需要。

-医用耗材：预计购买3000片X光胶片、5000支一次性手套、2000个一次性注射器等，用于日常医疗服务过程中的常规操作和消耗材料。

3.型号和规格：针对所需的医疗器械和医用耗材，我们已经进行了详细的调查和市场比较，决定采购以下型号和规格的产品：-医用X光机：型号为XXX，规格为XXX。

-手术器械：型号为XXX，规格为XXX。

-X光胶片：型号为XXX，规格为XXX。

-一次性手套：型号为XXX，规格为XXX。

-一次性注射器：型号为XXX，规格为XXX。

4.需求说明：我们部门作为一个医疗服务单位，追求高质量的医疗服务和安全性，因此对于医疗器械和医用耗材的品质有较高的要求。

贵公司如果能够提供具有良好质量和性价比的产品将会是我们的首选。

5.预算：根据市场调研，估算所需医疗器械及医用耗材等的采购费用共计XXX人民币。

6.付款方式：我们希望能够与贵公司签订长期合作协议，采用月度结算方式，按照合同约定的价格和数量进行付款。

7.交货时间：由于我们部门对医疗器械和医用耗材的需求比较紧迫，希望贵公司能够尽快安排交货，并及时提供相关的售后服务和技术支持。

8.其他要求：我们希望贵公司能够提供相关的产品说明书、质量认证和售后服务承诺，以及接受我们部门对于质量检验和产品验收的监督。

谢谢！。

设备仪器零配件购置申请表

主管院领导审批：
□同意 □不同意签字：年月日
备注：
说明：1、此表为科室使用及维护设备用消耗零配件申请表，需要科室主任和维修工程师联合填写。
2、如属紧急维修，请申请科室在备注栏中详细说明理由。
设备仪器零配件购置申请表
申请科室：经办人：联系电话：年月日
序号
零配件名称
规格型号
数量
单价Hale Waihona Puke 元）总价（元）适用设备
规格型号
合计
维修经费来源：□医院行政经费 □科室自筹经费 □专项经费 □其它
科室主任意见：
年月日
维修工程师意见：
年月日
医疗设备科审核意见：
□同意 □不同意签字：年月日

医院医疗仪器设备购置申请表

深部静脉血栓防治仪是科室必配设备之一，静脉栓塞症是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，在骨科、普通外科大手术后患者、重症患者中发生率较高，同时，卫生部已将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一。我科年手术约1000台，近50%需防深部静脉血栓，年收益约5-10万，有较好的经济效益和社会效益。
科主任签字：
科内论证意见
科室盖章
设备论证意见
负责人签字：
医学装备科意见
装备科签字盖章：
设备主管
院长意见
主管院长签字：
院长意见
院长签字：
院长办公会意见
（50万以上）
负责人签字盖章：
附件2：设备基本配置（3万元以上设备）
设备基本配置要求
设备技术参数要求
科主任签字：
年月日
附件1：设备效益分析表（10万元以上）
社
会
效
益
1、开展新业务必需； □
2、更新或原有设备不能满足使用 □
3、病人诊断、治疗必需； □
4、提高医院整体诊疗实力必需； □
5、提高诊疗水平和保证诊疗安全必需； □
6、其他。 □
科主任签字：
年月日
设备名称
国产、进口
预计价
收费标准
单次价
单次耗材价
单次纯利
使用情况及工作量
天人次数
天毛收入
（人次数*单次价）
月人次数
（天人次数*28）
月毛收入
（月人次数*单次价）
月纯收入
（月人次数*单次纯利）
年毛收入
（月毛收入*12）
年纯收入
（月纯收入*12）
成本效益
收回成本
（设备预计价/年纯收入）

医疗设备购置申请表

临泉县总医院ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医疗设备购置申请表
申请单位: 拟购置设备名称：参考价（万元）申请科室送表日期数量：年月日
1 推荐厂家 2
3
购置理由
申请人签字
年
月
日
申请科室主任签字
年
月
日
设备科（处）承办人签字
年
月
日
设备科（处）主任签字
年
月
日
财务科（处）主任签字
年
月
日
主管院长签字
年
月
日
院长签字
年
月
日
备注：1.凡医疗设备科室间调拨时填写此表。 2.认真填写调拨理由及各项目，并由设备评审专家评估后报批，设备批复请使用科室和接收科室妥善保管。

产科设备采购申请表

产科设备采购申请表尊敬的采购部门负责人姓名：随着我院产科业务的不断发展和患者需求的日益增长，为了进一步提高产科的医疗服务质量和保障母婴的安全，现特向您提交产科设备采购申请。

以下是本次采购的详细情况：一、采购背景我院产科作为重点科室之一，一直致力于为广大孕产妇提供优质、高效的医疗服务。

然而，由于现有设备的使用年限较长、技术更新换代以及业务量的增加，部分设备已经无法满足临床工作的需求，严重影响了医疗服务的效率和质量。

为了改善这一状况，提升我院产科的综合实力，特申请采购一批先进的产科设备。

二、采购目的1、提高医疗服务质量：通过引进先进的设备，为孕产妇提供更精准、更安全的诊断和治疗，减少医疗差错和事故的发生。

2、提升工作效率：新设备的使用将简化操作流程，缩短检查和治疗时间，提高医疗资源的利用率。

3、增强科室竞争力：与周边医院相比，更新和完善设备能够提升我院产科在市场中的竞争力，吸引更多患者前来就诊。

4、满足患者需求：随着人们对医疗服务要求的不断提高，先进的设备能够更好地满足患者对舒适、便捷医疗服务的期望。

三、采购设备清单及预算｜设备名称|数量|预算（万元）｜用途|｜｜｜｜｜｜胎儿监护仪|5 台|30|用于监测胎儿的心率、胎动等生命体征|｜产后康复治疗仪|3 台|20|帮助产妇进行产后身体恢复和康复治疗|｜新生儿保温箱|2 台|15|为早产儿和低体重儿提供适宜的温度和环境|｜产科专用 B 超机|1 台|50|用于孕期检查、胎儿畸形筛查等|｜分娩镇痛仪|2 台|18|为产妇减轻分娩疼痛，提供更人性化的分娩体验|｜电动吸引器|3 台|6|用于产妇分娩时的羊水吸引和产后恶露清理|总预算：139 万元四、设备选型理由1、胎儿监护仪品牌：品牌名称型号：具体型号特点：该型号胎儿监护仪具有高灵敏度的传感器，能够准确监测胎儿的心率变化，并实时显示在清晰的屏幕上。

同时，具备自动报警功能，当胎儿出现异常情况时能及时提醒医护人员。

医院医疗设备购置申请表

医院医疗设备购置申请表
申请科室：年月日新申购设备名称规格型号台数
预计购置金额耗材使用情况
原有同类设备
国产、进口台数
型号
原机购买时间效益
是否
是否已收回成本
申购理由
及效益分析
科主任签字：
业务院长意见
业务院长签字：
医学装备科
意见
签字盖章：
设备主管
院长意见
主管院长签字：
院长意见
院长签字：
医学装备
委员会意见
主任委员签字：
院长办公会
意见
负责人签字盖章：注： 50 万元以上大型设备需呈报“可行性论证报告”
设备基本配置参数
设
备
基
本
配
置
要
求
设
备
技
术
参
数
科主任签字年月日
医院医疗设备效益分析表（20 万以上）
科室：日期
设备名称规格型号购置价格
收费标准单次耗材价单次利润
平均天使用次天毛收入（人次数 *
数
单次价）
月使用人次数
月毛收入
月纯收入
年毛收入
年纯收入
收回成本时间
（设备价 /年
纯收入）
人员配备情况
房屋水电需求
开展新业务必须□社更新或原有设备半年满足使用□会病人诊断、治疗必须□效提高医院整体诊疗实力必须□益提高诊疗水平和保证诊疗安全必须□其他□备注。

医疗仪器设备购置立项申请表

填报日期：
备注：
1.请将此申请表与审批表双面打印，完整填写申请表上各项内容，审批表上科室不用填写
2.资金来源分医院资金和科研经费，如属科研经费，请随表附上经费本封面复印件和显示余额一页的复印件
3.如对所需设备有特殊要求，请附上所需设备的参数
4.10万元以上设备请附上设备效益论证分析纸质和电子版
类别：⒈土建□⒉安装□⒊装修□⒋维修□⒌采购□⒍加工□⒎设备维修□⒏其他□
1.请将此表与《中山一院设备立项申请表》双面打印
2.申购科室不需填写此表
2.如使用科研经费购置设备，请申购科室将此表送到科教处审批。

广州市第十二人民医院仪器设备购置申请表

固定资产科意见
财务部门意见
设备主管部门意见
纪检审计部门意见
设备主管院长审批意见
申请科室：
填ห้องสมุดไป่ตู้人：
时间：
广州市第十二人民医院仪器设备购置申请表
设备名称
数量
台
经费预算
万元
拟推荐品牌、型号.价格
（可推荐三种）
主要技术及配件要求
医疗设备购置理由（科室相关专业业务情况、拟开展的业务项目、设备先进程度、收费标准、效益预测、购置成本回收年限、可否科内外共用）
所需配套设备、房屋、水电及人员培训
设备性能情况
医务科（职业卫生管理科）意见