肌萎缩侧索硬化诊断与治疗
ALS的诊断与治疗ppt课件
这些NTF通过结合于细胞表面的受体而发
挥各自的作用。BDNF能有效保护因切断轴索 所引起的下运动神经元的减少。IGF能促进脊 髓前角细胞的生长，在ALS脊髓IGF结合密度 减低，ALS的NGF受体异常。1993年，美国、 加拿大和欧洲进行了IGF-I治疗ALS的大规模多 中心III期临床双盲实验，经过9个月的治疗，受 试组的Appel量表评分明显好于对照组，提示 IGF-I可减缓病人运动功能的丧失。
5. 环境因素：
6. 病毒感染：
英国某些地区的ALS患病人群中，既往有 较高的脊髓灰质炎发病史，因而推测两病之间 可能存在密切关系，是否为脊髓灰质炎病毒或 脊髓灰质炎样病毒的慢性感染。但在ALS患者 的血清及脑脊液中均未发现脊髓灰质炎病毒抗 体。在ALS患者的神经组织中亦未找到脊髓灰 质炎病毒、病毒有关的抗原以及核酸系列。
近年来对CNTF的研究较多，它主要在雪 旺氏细胞表达，能减缓神经元死亡的过程。动 物试验显示CNTF基因的破坏可产生肌萎缩及 运动神经元的消失，在ALS脊髓侧角其免疫活 性显著下降。
1993年，美国和加拿大开始进行CNTF治 疗ALS的多中心II/III期临床双盲实验。但因 CNTF产生明显的副作用且受试病人肌力反而 比未受试病人差，此实验被迫终止。有人分析 CNTF疗效不好的主要原因是其半衰期太短。 此外，CNTF本身就可以作为致热源使病人产 生恶病质。如何延长CNTF作用的有效时间并 减少其副作用是CNTF治疗ALS的关键。
1978年，Olney等人发现向未成年动物 注射某些兴奋性氨基酸可致中枢神经系统局部 损毁，而且不同氨基酸对神经元毒性的大小与 其产生兴奋性电位的能力有关。Onley将这种 由于暴露于兴奋性氨基酸而导致的神经元损伤 称为“兴奋毒性”。
当胞外Glu浓度过高时，主要通过两方面 作用使神经元受损。首先，AMPA受体激活导 致Na+大量内流，继发Cl-和水份的内流，使神 经元严重水肿，细胞急性肿胀而死亡，这一过 程较快；其次，NMDA受体激活使Ca2+大量内 流，胞内Ca2+浓度持续增高而引起一系列毒性 反应，这一过程相对较慢 。
肌萎缩性侧索硬化的常见检查方法和诊断要点
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PART 02
肌萎缩性侧索硬 化的诊断要点
病史采集
询问患者是否有家族史 询问患者是否有运动障碍、肌肉萎缩等症状 询问患者是否有呼吸困难、吞咽困难等症状 询问患者是否有感觉障碍、认知障碍等症状
体格检查
观察患者的肌肉力量和运动功能 检查患者的肌肉萎缩程度和分布 评估患者的肌肉反射和感觉功能 检查患者的呼吸和吞咽功能
肌萎缩性侧索硬 化的常见检查方 法和诊断要点
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汇报人：
目 录
肌萎缩性侧索硬
01 化 的 常 见 检 查 方
法
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肌萎缩性侧索硬 化的诊断要点
PART 01
肌萎缩性侧索硬 化的常见检查方
法
神经电生理检查
肌电图（EMG）： 检测肌肉和神经 的功能状态
神经传导速度 （NCV）：评估 神经传导速度
诱发电位（EP） ：检测感觉和运 动神经的功能状 态
脑电图（EEG）： 检测大脑电活动， 评估认MRI）：可 以清晰地显示 脊髓和肌肉的 异常情况
计算机断层扫 描（CT）：可 以检测到脊髓 和肌肉的细微 变化
超声波检查： 可以评估肌肉 和神经的损伤 程度
血液检查
血常规检查：观 察红细胞、白细 胞、血小板等指 标，判断是否有 贫血、感染等疾 病
生化检查：检测 血糖、血脂、肝 功能、肾功能等 指标，了解身体 代谢状况
免疫学检查： 检测免疫球蛋 白、补体等指 标，了解免疫 功能状态
遗传学检查： 检测基因突变、 染色体异常等， 了解遗传性疾 病的可能性
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鉴别诊断
症状：肌肉无力、 肌肉萎缩、肌肉 跳动等
肌萎缩侧索硬化的治疗
３ ・ ０
பைடு நூலகம்
Ｈ ｎ Ｊｔ ｅ ￣ ｏｍＭ
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Ｐ ａ ｔ ａ ｒ 】 Ｄｉ ｍｅ ｒ ｃｉ ｌＨｅ 吼 ９ ｓ ｓＭａ ０ ２． １ ５ Ｎ ｃ ｃ ｒ２ ０ Ｖｏ ｏ ２
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肌 萎 缩 侧 索 硬 化 的治 疗
昊 文斌 郑永玲 胡常林 重 庆 医科 大学 附二 院 内科 重庆 ４０ １ ０００
引起的运 动神经元死亡 。Ｎ Ｃ除具有抗 氧化作用外 ， Ａ 还具有抗 细胞 两亡作用。上述研究提示 Ｎ Ｃ可能对 ｈ Ｓ具有 治疗作 用。 Ａ Ｉ 项包括 Ｈ ｎｅ ｏ ｅｄｒ ｎ等（９６年 ） ｈ Ｓ病 人 服用 Ｎ Ｃ的研究 ， ｓ １９ 给 Ｉ Ａ 发现可减轻运 动神经 元的变 性 ， 可提 高 Ｇ ＇的含 量。在 １０ 且 Ｐ Ｘ １ 名病人的随机 、 双盲 、 安慰剂对 照的研究 中．ｏｗｒｅ １９ ） Ｌｕ ｅ 等（９． 研 ｓ ５ １ 一般 治疗 ［ ∞ １ 一 究 了 ５ｍ ／ ｇＮ Ｃ皮下注射对 Ａ Ｓ的作 用。该研究观察 了用药 ０ ｓｋ Ａ Ｌ １ 个月后病 人的生存率及病情进展 情况， ２ 发现 Ｎ Ｃ对 Ａ Ｓ Ａ Ｌ 病程 Ｍ Ｄ是一种慢性致 残性神经 变性 病 ， Ｎ 目前无 特 殊治疗 ． 主 有影响 ， 显示出 Ｎ Ｃ对 ｈ Ｓ有保护 作用 的趋势 ， 示该药 可用 Ａ Ｉ 提 要 为对症 支持冶疗 ． 保证 足够营养 ， 改善全身状况。有研究证实 营养 不 良是 缩 短 Ａ Ｓ病 人 生存 的 独 立 预后 因素 ，６ ～５ ％Ａ Ｓ Ｌ １％ ０ Ｌ 于大规模 临床 实验。有必要用 更敏感的反殃 病情进 展 的指标 或使用作 用更强的抗氧化剂进一步研究。 病人有不 同程度的营养不 良， 主要 由吞咽 困难所致 ， 代谢过 高也 发现 Ａ Ｓ Ｌ 病人 Ｓ Ｄ异常 ， Ｏ 引起人们 对使用 Ｓ Ｄ治疗运 动神 Ｏ 可引起 ， 因此加强营养十分必 要。对病人的心理支持尤为重要 ． 经元疾病 的兴趣 。受试者对脑室 内注射 Ｓ Ｄ耐受 良好 。但 Ｓ Ｄ Ｏ Ｏ 向病员交代清楚病情 ． 使病 员树 立起 长期 同疾 病作斗 争的信 ｉ ｆ ， 治 疗 ｈＳ病 人 的 效果 井 不令 人 乐 观 。卵 磷 脂 化 的 Ｓ Ｄ对 Ｗｏ－ Ｉ Ｏ ｂ 与决心。病人 应避 免疲劳及受凉。早期 轻症 病人应鼓励参加一 ｂ ｒ 一种运动神经元 变性模 型） ｉ 鼠（ ｅ 具有保 护作用 。 般轻工作 ：截瘫病人应特别注意皮肤及 膀胱 的护理 锻炼对保 乙酰水杨酸盐是 一个 羟 自由基 清除剂 。Ｂｒｅ 等 （９９ ａ ｏ ｎ￣ １９ 持运动能力有用 ， 但肌肉过度活 动常导 致疲 劳与痉挛 。运 动除 年） Ｇ ３ Ｄ 转基因鼠中研 究了赖氨酸 乙酰木杨酸盐 的神 在 ９Ａ Ｓ １ Ｏ 能保护关节 的活动度和防止痉 挛外 ， 还可增加 残存运动单位 的 在第 ５周） 可明 功能和延长功 能的保 留时间。晚期 困球麻痹 而吞咽 困难者应随 经保护作用。用赖 氨酸 乙酰木杨酸盐早期治疗（ 显推迟肌无力的出现， 使鼠从旋转杆上掉下的时间延迟 ， 延迟反 时根据病情调 整饮食 ， 重呛咳者应 进行鼻饲 或经皮 内窥镜 胃 严 但不影 造 口术以保证饮食＾量。抗胆 碱药 可减少 唾液 的分 泌 ， 从而 藏 射活动减少 的时间。它 对延迟 症状 的出现有明显效果 ． 响最终肌无力的发 生。 轻流涎。也有人用抗胆 碱酯酶药物 ， 如新斯 的明治疗 ， 尤其是 对 大麻对多种疾病有 治疗 作用 ， 也可 能用 于 Ａ Ｓ Ｌ 的治疗 。它 于球麻 痹者 ， 能暂时有 效。肌 肉痉 挛 可给予 安定 、 可 氯苯 氨 丁 有改善痛觉缺失程度 、 肌肉松 弛、 唾液分泌减少 、 促进食欲 、 催眠 酸、 氯唑沙宗治疗。预防肺部感染十分 重要， 呼吸困难时可行 气 等作用。此外 ， 有研究 表明大麻有很 强的抗 氧化作 用与神经保 管切开 。亦可用针灸 、 按摩 、 理疗 等改善肢体 状况 ， 防止关 节 固 护作用 ， 能延长神经细胞成活时间 。但大麻 的使用必须音法［ｌ ７。 定和肢体挛缩 。晚期可用吗啡 或其类似物 ， 抗焦虑 药 以减轻不 ２２ 干抗 ｕ的 奋毒性【 不 管兴奋毒性是原发还是继发过 ． ８ Ｊ 适 与临终前 的焦 虑。强直 状态用 ｂｃ ｆ 或 ｔ ｒｉ 或娣 网膜 ａ￣ ｎ ｉ ｉｎ ｌｅ ｚ ｄｅ ａ 程， 干扰其兴奋毒性 ， 可影 响 Ａ Ｓ病 程。可 通过抑 制 山 释放 ． Ｌ 下腔注＾ ｂｄ ａ ｍ治疗 ， 初次用可能有效 。严 重病人建议持续 灌 阻 断 咖 受体 ， 或增强 ｕ 释解来 抑制 一 兴奋毒性作用。 ｕ 注几天， 常使极度强直获得相 当程 度的改善 。 ２２ １ 增强 ｕ ．． 降解 ： 支链氨基酸混音物 降解 ， 可增 强谷氨酸脱 ２ 针对 病 因与 发病机制 的可 能有效 的治疗 氢酶作用 ， 后者可 降解 ， 因此推测 支链 氨基酸 可影响 Ａ Ｓ病 Ｌ 随着 ＭＮ Ｄ的病 因与发病机制的不断阐明， 已制定各种宴验 程 。但 多数研究认为增加支链氨基酸摄＾并不影响 Ａ Ｓ病程。 Ｌ 方 案来 可能干扰 Ａ Ｓ病人的进行性 运动神经 元死亡 ， 中多数 ２２ ２ 干扰 受体 ： Ｌ 其 ． 应用 非 Ｎ Ａ受 体拮抗剂 治疗 Ａ Ｓ 有 ＭＤ Ｌ很 资料来 源于转基因动物模型及其运动神经元 的细胞培养取得 的 前途。但 目前 尚 未应 用 于 临床 。Ｎ Ｄ Ｍ Ａ拮抗 剂 右 吗 脯 治 疗 结果 ， 临床资料中 回顾性 研究 多于前 瞻性研究 。 目前治 疗 Ａ５ Ｉ Ａ５， Ｉ 未发现明 显疗效。现正 在对 它进行 进一步 研究。甘氨 酸 的有散药物仅有一 种新药力 鲁唑（ｉｚｌ） ｒｕｏ 已在 多个 国家上 市 ， ｌ ｅ 可加速 Ｎ ） ＭＩ Ａ受体处 ｄ ｕ的转运 。甘 氨酸还可作用 于 Ｎ Ｉ Ｍ） Ａ受 但不包括加拿大和澳大利亚 。 体 的马前子不敏感结合位点 。有人建议用甘氨酸拮抗 Ａ Ｓ的兴 Ｌ ２ １ 抗氧化剂与 自由基清 除剂【 越 来越多 的证据证 实氧 奋毒性 ， 并研究 了 Ｌ型谷胱 甘 眈（ 甘氨 酸前体） 治疗 Ａ Ｓ的小 规 Ｌ 化应激可能参与 Ａ５的病变 过程 ， Ｉ 因此抗氧 化剂与 自由基 清除 模实验 ， 未发现明显疗效。 剂有广泛的治疗前 景。有 人在表 达 部分 Ｆ Ｌ Ａ Ｓ存在 的 Ｓ Ｄ 基 ２２３ 抑制 ｕ释放 ： 已生产 出两个 释放抑 制剂 ： Ｏ Ｉ ， 现 拉莫 三 因突变 的转基因鼠试验 中， 研究发 现维生 素 Ｅ可推迟症状 的出 嗪和力鲁唑 。它们通过阻断 电压 依赖性 Ｎ 通道而 抑制 ｄ 丑 ｕ释 现与瘫痪的进行性加重。Ｄｓｕｅ等 观 察 了接 受力鲁唑 治疗 放。在一个小规模包 括 ６ 例 病人 的实验 中发现 ：０ｍ ／ｓ 莫 ｅｎｌ ｌ ｊ ７ １０ ｇｋ 拉 的 ２９ ８ 例病程不 到 ５ 的 ｈ Ｓ病 人 ， 机分为 维生素 Ｅ治疗组 三嗪无效 。 年 Ｉ 随 与安慰荆对照组 治疗 １ 结果发现 与对 照组 比较 ， 年， 维生素 Ｅ与 力鲁唑 已用于两项大规模 的、 随机、 盲、 积 安慰荆对照试验 力鲁唑合用治疗 ３月氧化应激指标血浆谷胱 甘肤过 氧化物 酶活 第一项试验包括 １５倒病 人 ， 药 可显著使肌力 减退改 善。与 ５ 该 性升高 ， 血浆硫巴 比妥 酸反 应物下降 ， 但对患者 的生存与运动 功 对照组相 比可降低死亡 率（ 治疗 １ 个 月后死亡 率降低 ３ ．％） ２ ８６ 能似乎无影响。临床实验还在研 究维生素 Ｃ 维 生索 Ｅ、 胱甘 因此可认为力鲁唑 减慢疾 病 的发展 但仅 见 于延 髓首发 型病 、 谷 肽及其它抗 氧化剂 的作用 。一 种单 胺氧 化酶 Ｂ抑制剂 雨炔 苯 人ｏ５％ 的力鲁唑 治疗病人在 １ 个月 的试验结束 时存 活， ８ ２ 而在 丙胺被认 为可能 减慢帕金森 病的进 展 ， 炔苯雨 胺通过保 护黑 安慰剂组仅有 １％的病人存活 为 了证 实这一结论 ． 雨 ８ 进行 了第 质细胞免受 氧化性应激而起作用 ， 因此 ， 丙炔苯雨胺有可能 用于 二项大规模多中心试 验包括 ９９倒 ， ５ 肯定 了力 鲁脞 对 ｈ Ｓ病 人 Ｉ 治疗 Ａ Ｓ Ｌ 。但是 ， 在一个包括 １１ 病＾ 的随机实 验中 ． １例 丙炔 苯 生存率 的剂量依 赖性效果。力鲁脞 对延髓首发型及 脊髓首发型 丙胺对 ｈ Ｓ井无保护作用。Ｎ一乙酰半 胱氨酸（ Ａ 是一个扑 病人均有效。但疗效有限， 能延长病人生命 ３个月， Ｉ Ｎ ｔ） 仅 进行性肌 热息痛药物 中度解毒药。作为备胱 甘肽前 体． Ａ Ｎ Ｃ具有报 强的 力减 退 、 失 无 明 显 变 化 。 １ ６年 力 鲁 脞 （ｉｚｌ） 美 国 Ｉ Ａ 丧 ９ ９ ｒｕｏ 被 ｌ ｅ Ｄ 抗 氧 化作 用 脊 髓 培 养 实 验 发 现 Ｎ Ｃ可 预 防 Ｓ Ｄ受 抑 制 后 所 Ａ Ｏ 通过 ， 为 冶疔 Ａ ｓ的 唯 一 有 效 新 药 ， 是 通 过 抑 制 的 释 成 Ｌ 它
运动神经元病
EMG: 慢性神经源性损害肌电改变，累及四肢肌、腹直肌。
CPK:346U/L CSF: WBC 1 X106/L ,RBC 1X109/L,PRO 470 mg/l
Case 6
男性，29岁 进行性双下肢无力6年，双上肢无力2年 其兄有类似表现 PE:颅神经（-），双上肢近端肌力5°-，远端5°,双下肢 肌力近端3°+，远端5°,四肢近端肌肉萎缩明显，反射对
EMG1（2006.5）左上肢广泛神经源性损害肌电改变
EMG2（2006.8）左上肢广泛神经源性损害肌电改变 EMG3(2006.12) 上下肢被检肌和胸椎旁肌见纤颤，正尖波，NCV 正常范围，轻收缩MUP普遍宽大或见巨大电位。神经源性损害肌 电改变，累及上下肢被检肌和胸椎旁肌。
治疗
医生，我该
吃什么药呢？ 想吃啥 就吃啥
男性3/10万人年 女性2.4/10万人年（2007）
起病年龄平均55岁，病程通常3-5年。平均存活3.5年，5年后 20%存活 (老年、早期呼吸困难、延髓受累影响存活）
好发年龄 ： 58-63岁 散发性 47-52岁 家族性 （2009）
临床类型
肌萎缩侧索硬化症（ALS)-----最常见
进行性（脊）肌萎缩症（PMA)
原发性侧索硬化症 (PLS)-----最少见 进行性延髓麻痹（PBP) 按美国的习惯通常统称为ALS，等同于运动神经元病 （英国，MND)
临床特点
LMN –无力 –肌萎缩 –肌束颤动 –电生理 UMN –反射的病理性扩散 –阵挛 –强直 –病理征 –电生理
延髓 延髓
称+，病理征（-），感觉无殊。
EMG:慢性神经源性损害肌电改变，累及上下肢,脊髓前角细 胞损害可考虑。
渐冻症的诊断标准和检测方法
渐冻症的诊断标准和检测方法渐冻症（Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS），又称肌萎缩侧索硬化症、肌萎缩性脊髓侧索硬化症等，是一种神经系统退行性疾病，主要影响人体的运动神经元。
本文将介绍渐冻症的诊断标准和检测方法，以帮助人们更好地了解和应对这一疾病。
一、诊断标准渐冻症的诊断主要依据临床症状、体征以及其他必要的辅助检查结果。
以下是世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出的渐冻症诊断标准：1. 上运动神经元受累：包括进行性肌无力、肌肉萎缩和痉挛，肌腱反射亢进，可能伴有轻度锥体束受累。
2. 下运动神经元受累：包括进行性肢体运动功能障碍、锥体束受累和肌肉萎缩。
3. 运动神经元功能丧失的进行性过程：表现为以上两个方面的持续进行性恶化。
4. 排除其他病因：需要排除其他可导致相似临床症状的潜在原因，如脊髓受压、中枢神经系统感染等。
请注意，渐冻症的确诊需要综合评估临床表现、体征和辅助检查结果，并排除其他疾病的可能性。
因此，如果出现相应症状，应及时就医咨询专业医师。
二、检测方法1. 神经电生理检查：神经电生理检查是渐冻症的重要辅助手段，通过检测神经和肌肉的电活动，来评估上、下运动神经元的功能。
常见的神经电生理检查包括肌电图（EMG）和神经传导速度检查（NCV）。
2. 血液检查：血液检查可以帮助排除其他疾病的可能性，同时也能提供一些相关指标的参考。
例如，检测血清肌酸激酶（CK）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等指标，常可协助临床诊断。
3. 磁共振成像（MRI）：MRI检查可以用于排除其他病因，同时也有助于评估运动神经元的退化程度。
通过MRI扫描，可以观察到脊髓和脑部的部分结构和变化。
4. 脑脊液检查：脑脊液检查可用于排除其他中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎等。
一般情况下，在排除其他病因后，渐冻症患者的脑脊液检查结果正常。
5. 基因遗传检测：对于一些家族性渐冻症的患者，可以进行基因遗传检测，以确定是否存在与渐冻症相关的突变基因。
运动神经元病临床诊断治疗指南
运动神经元病临床诊断治疗指南【概述】运动神经元病(motor netlron disease，MND)为一组病因不清的系统性疾病。
主要累及上、下运动神经元的慢性进行性变性疾病。
根据受损的病变部位不同而分为进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化和肌萎缩侧索硬化数种类型。
一、肌萎缩侧索硬化【临床表现】肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)可分为三型，即散发型(或称经典型)、家族型(5％～10％)和关岛型。
散发型表现为中年或中年以后起病，40岁以下起病者亦不少见。
国内报告最早发病为18岁。
男性多于女性。
起病隐袭，呈慢性进展病程，部分患者为亚急性病程，少数起病后呈急剧进展，可于病后半年左右死亡。
早期出现肌肉无力、肌肉萎缩及肌纤颤。
常自上肢远端手部肌肉开始，可自一侧手肌开始，数月后可波及对侧；也可双侧手肌同时受累，随后波及前臂肌肉及上臂和肩胛部肌肉。
部分患者可以三角肌或冈上、下肌无力开始，造成肩胛下垂，抬肩或臂上举无力。
少数患者可以下肢起病，表现为下肢无力、沉重、走路无力，骨盆带肌肉受累后可有上台阶、楼梯、蹲下起立困难，下肢肌肉萎缩。
随着病情的发展，肌无力和萎缩可延至颈部、躯干、面肌及延髓支配的肌肉，表现为抬头困难、转颈障碍，呼吸肌受累出现呼吸困难，延髓支配肌肉受累则有吞咽困难、咀嚼费力、舌肌萎缩、发音障碍等。
延髓麻痹通常出现于疾病晚期，但也可于手肌萎缩不久后出现，少数情况下为首发症状。
肌纤颤为常见的症状，可在多个肢体中发生。
在舌体由于肌膜薄而可看到肌纤维颤动。
本病很少有感觉障碍，客观感觉异常少见，有少数患者可有痛性痉挛。
绝大多数患者无括约肌障碍。
本病的生存期随临床类型而有不同，短者数月，长者可十余年，最长可至35年，平均生存3年左右。
严重者多因延髓麻痹或呼吸麻痹而死亡。
本病患者在肌肉萎缩的同时出现上运动神经元损害体征，表现为腱反射亢进，手部可引出Hoffmann及Rossolimo等病理征。
肌萎缩侧索硬化(渐冻症)-解决办法
• 随着病情的发展，手臂和双腿开始变的纤细，随着肌肉组织萎缩。ALS患者最 终失去肌肉力量和行走能力，依赖轮椅，并且越来越需要他人照顾自己的日 常生活。
• 随着时间的推移，肌肉无力让患者无法使用手臂，呼吸肌的衰弱导致呼吸困 难。大多数ALS患者在ALS首次出现体征和症状后的2〜10年内死于呼吸衰竭， 但病情的进展在患者之间的差异很大。
临床病例
• 患者情况：患者吴磊（化名）、男、19岁，据吴磊母亲王女士描述，孩子1年 前不知什么原因出现右下肢无力的症状，就诊于当地医院，检查右侧大腿肌 肉最大周长较左侧减少10cm。肌电图检查报告显示神经源性损害，诊断为肌 萎缩侧索硬化症。
• 王女士听到这个消息非常震惊，家族没有人有相关疾病史，为什么孩子会患 病，他之前是那么爱跑爱跳，接下来的路他该怎样去面对。为了明确诊断， 医生帮助王女士联系到了佳学基因致病基因鉴定，为吴磊进行致病基因鉴定， 从基因层面查找病因。
• 与家族性ALS相关的其他基因突变各占一少部分。 • 据估计，60％的家族性ALS患者有遗传性基因突变。C9***72，S**1，TA***P，
和F*S基因是运动神经元和其他细胞发挥正常功能的关键。*1基因突变引起15 ％至20％家族性ALS，TA***P和F*S基因突变各约5％
• 通过基因解码可以分析不同的基因突变是如何导致运动神经元的死亡，如何 引起运动神经元过大而过度敏感导致功能异常？
什么是肌萎缩侧索硬化症？
• 肌萎缩侧索硬化症（ALS）简称渐冻症，又称为运动神经元病（MND）、 夏科（Charcot）病、卢伽雷（Lou Gehrig）病，是一种影响运动神经 元的进行性疾病。运动神经元是专门控制肌肉运动的神经细胞，这些神 经细胞存在于脊髓和脑中。
• 美国报告ALS的发病率(每年新发病例)为2/10万～4/10万，患病率为 4/10万～6/10万，中国尚无确切的流行病学资料。
中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南
一、临床检查
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通过详细询问病史和体格检查，在脑干、颈段、胸 段、腰骶段4个区域中寻找上、下运动神经元共同受 累的证据，是诊断ALS的基础。根据情况可选择适 当的辅助检查以排除其他疾病，如神经电生理、影 像学以及实验室检查等。对于在发病早期诊断的 ALS，特别是当临床表现不典型或进展过程不明确 时，应定期（3个月）
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ALS的早期临床表现多样，缺乏特异的生物学确 诊指标。详细的病史、细致的体检和规范的神经 电生理检查对于早期诊断具有关键性的作用，影 像学等其他辅助检查在鉴别诊断中具有一定价值。 临床诊断过程中，确定上、下运动神经元受累范 围是诊断的关键步骤，根据患者所出现症状、体 征的解剖部位，通常将受累范围分为脑干、颈段、 胸段和腰骶段4个区域。
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（2）感觉神经传导测定：一般正常。当合并存在嵌 压性周围神经病或同时存在其他的周围神经病时， 感觉神经传导可以异常。（3）F波测定：通常正常。 当肌肉明显萎缩时，相应神经可见F波出现率下降， 而传导速度相对正常。
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2.同芯针肌电图检查：下运动神经元病变的判断主 要通过同芯针肌电图检查，肌电图可以证实进行性 失神经和慢性失神经的表现。当肌电图显示某一区 域存在下运动神经元受累时，其诊断价值与临床发 现肌肉无力、萎缩的价值相同。（1）进行性失神经 表现：主要包括纤颤电位、正锐波。当所测定肌肉 同时存在慢性失神经的表现时，束颤电位与纤颤电 位、正锐波具有同等临床意义。
颈椎病并肌萎缩侧索硬化症的诊断
三٠神经电生理检查 的重要性
同心针EMG检测
判明是神经源性损害，还 是肌源性损害。
若为前者，确定神经源性 损害的部位及病变活动性。
CSM及ALS均为神经 源性损害
CSM特点：其受损神经根是节段 性分布,如C5神经根受损，可有 三角肌、冈上肌、大圆肌等来自 同一神经根水平的支配不同肌肉， 不同程度的肌萎缩。
3, 反射与反应：双侧胫神 经H反射潜伏期正常、左 侧波幅正常低限。
结论：多发神经原性损害 符合ALS诊断
检测结果：
1.神经传导：双侧胫神经、 尺神经感觉、运动传导速 度正常，运动波幅正常低 限，双侧正中神经感觉、 运动传导速度正常，运动 潜伏期延长。
2, 肌电图(MUP)：右侧拇短 展肌、小指展肌、肱二头肌、 胸锁乳突肌、双侧胫前肌 MUP面积增大、波幅增高、 时限延长。右侧拇短展肌、 小指展肌、肱二头肌可见自 发电位，右侧胸锁乳突肌卫 星电位增多。
全组病人均进行 常规颈部X线摄片及 MRI检查， 部分为 CT扫描。
X线片显示不同程度的颈 椎退变，如椎体后缘骨赘 形成，生理曲线改变，椎 间隙变窄及颈椎不稳等。
MRI表现为一个或多个节 段脊髓硬膜囊受压，呈凹 陷或波浪改变，部分伴有 黄韧带肥厚，全组除2例 外均无脊髓内高信号改变。
全组经详细的EMG测定 （部分作了SEP或神经传 导速度测定）。EMG呈广 泛性神经源损害（3个肢 体以上，包括胸锁乳突 肌，胸椎旁肌）。
ALS的EMG常表现为三个 肢体以上的肌肉为广泛 性神经损害，特别是临 床上无症状而肌电图有 改变的部位更有意义。
康德萱等认为：
胸锁乳突肌的EMG检查对 CSM和ALS的诊断与鉴别诊 断具有重要意义。
其资料显示:
ALS组(37/38)胸锁乳 突肌异常率为97%.
肌萎缩侧索硬化疾病
肌萎缩侧索硬化疾病肌萎缩侧索硬化（ALS）也叫运动神经元病（MND），后一名称英国常用，法国又叫夏科（Charcot）病，而美国也称卢伽雷氏（Lou Gehrig）病。
我国通常将肌萎缩侧索硬化和运动神经元病混用。
它是上运动神经元和下运动神经元损伤之后，导致包括球部（所谓球部，就是指的是延髓支配的这部分肌肉）、四肢、躯干、胸部腹部的肌肉渐渐无力和萎缩。
病因肌萎缩侧索硬化的病因至今不明。
20%的病例可能与遗传及基因缺陷有关。
另外有部分环境因素，如遗传、重金属中毒等，都可能造成运动神经元损害。
产生运动神经元损害的缘由，目前主要理论有： 1.神经毒性物质累积，谷氨酸积累在神经细胞之间，久而久之，造成神经细胞的损伤。
2.自由基使神经细胞膜受损。
3.神经生长因子缺乏，使神经细胞无法持续生长、发育。
症状早期症状稍微，易与其他疾病混淆。
患者可能只是感到有一些无力、肉跳、简单疲惫等一些症状，慢慢进展为全身肌肉萎缩和吞咽困难。
最终产生呼吸衰竭。
依临床症状大致可分为两型：1.肢体起病型症状首先是四肢肌肉进行性萎缩、无力，最终才产生呼吸衰竭。
2.延髓起病型在四肢运动还好之时，就已经消失吞咽、讲话困难，很快就进展为呼吸衰竭。
检查要早期诊断肌萎缩侧索硬化，除了神经科临床检查外，还需做肌电图、神经传导速度检测、血清特别抗体检查、腰穿脑脊液检查、影像学检查，甚至肌肉活检。
鉴别1.病史采集和神经系统检查诊断过程的第一个重要步骤，就是由神经科医生进行的临床接诊。
进行包括具体的现病史，家庭史，工作和环境接触史的采集。
接诊过程中，神经科医生将查找肌萎缩侧索硬化的典型表现：（1）患者往往只有一只手臂或一条腿肌肉无力，以及声音性质的变化如模糊不清或言语迟缓。
检查要评估咀嚼和吞咽的肌肉力气，包括口腔、舌及咽喉肌。
（2）下运动神经元（LMN）功能，如肌肉萎缩状况，肌肉力气或肌肉跳动（称为肌束震颤）。
（3）上运动神经元（UMN）功能，如腱反射亢进和肌肉痉挛（肌肉紧急和僵直的程度）（4）心情反应失去掌握，如哭或笑的心情变化。
肌萎缩侧索硬化的诊治
【 ｅ ｗ ｒｓ Ａ ｙｔｐｉｌｅ ｌｃ ｒ ｉ Ｄａ ｏｓ Ｔ ｅ ｐ Ｋ ｙ ｏｄ】 ｍ ｏｏｈ ｔ ａｓ ｅ ｓ ； ｉ ｎｓ ； ｈｒ ｙ ｒ ｃ ａ ｒ ｌｏ ｓ ｇ ｉ ａ
肌萎缩侧 索硬化 （ Ｌ ）是 一种选 择性侵 犯脊 髓 前角 细 ＡＳ 胞 、脑干后组运 动神经元 、皮质锥体 细胞及锥体束的上 、下运 动神经元同时受 累的神经系统变性疾病 。该病呈慢性 、进行性 发展 ，发病 以成人 为 主，男 女 比例 为 １６ １ ，年发 病率 为 ． ： （． ２ ０ １ ，多 数患者仅 能存 活 ２— １５～ ． ）／ ０万 ５年 ，５ 一１ ％ ％ ０ 的患者 为家 族遗传 性 。由于 Ａ ｓ的病 因、发病 机制 目前 Ｌ 尚不明确 ，发病部位不定 ，发病早期临床表现多样 ，且缺乏特 异的生化检查指标 ，使临床医生在诊治方面面临很大困难 ，现
ｍ ｔ ｉ ｓｉ Ｃ ｉ ｓ ａｉ ｔ ｗｔ ｔ ｅ２ ｄａｅｅ ［ ］ Ｃ ｔ ｅ ｕａ ｏ ｈｎ ｅｐｔ ｎｓｉ ｈ ｙ ｉ ｔ ｔｎ ｎ ｅ ｅ ｐ ｂ ｓ Ｊ ． ［ｎ Ｍ ｄＪ ｉ （ ｎ１ ，２０ ，１４ （ １ ：１０ Ｅ ｇ） ０ １ １ １ ） ２ ５—１０ ． ２７
状 、体征 出现 的４个部位 ：延髓 、颈 髓 、胸髓 、腰骶髓 ，Ａ Ｊ 工 ｓ 诊 断分为 ：（ ）临床确诊 Ａ Ｓ，在４个部位中至少有 ３个部位 １ Ｌ 存在上 、下运动神经元同时受 累的证据 ； （ ） 临床拟诊 Ａ Ｓ ２ Ｌ，
在 ４个 部 位 中 有 ２个 或 更 多部 位 存 在 上 、下 运 动 神经 兀 同时 受
１９ ９４年 世 界 神 经 病 学 联 盟 运 动 神 经 元 病 委 员 会 制 定 了
Ａ ５的 Ｅ ｓｏｉ 诊 断标准 ，１９ Ｌ Ｉ ｅｒ ｌ Ｅ ａ ９ ８年又对 其进 行 了进一 步修
肌萎缩侧索硬化症诊断及鉴别诊断综述
神经病学与神经康复学杂志2008年12月第5卷第4期J N eur ol N eur or ehabi l，D ecem ber2008，V01．5，N o．4肌萎缩侧索硬化症诊断及鉴别诊断综述李佳莹综述支惠萍审校(上海中医药大学附属曙光医院，上海200021)肌萎缩侧索硬化(am yot r ophi c l at e r r al scl er osi s，A L S)是一种病因尚未明确，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的致命的慢性进行性变性疾病，其病理特征为进行性上、下运动神经元的变性，临床以上或／和下运动神经元损害引起的肌无力、肌肉萎缩和锥体束征的不同组合为主要表现，患者最终因呼吸衰竭致死，感觉和括约肌功能一般不受影响。
A LS目前尚无特异性诊断指标，电生理、影像方面可提供帮助。
A L S的诊断由于A LS病程早期临床表现的多样性，以及缺少任何诊断性的生物学标记，使得作出诊断很困难，而且妨碍临床实践和治疗试验。
治疗方面目前获认可具有肯定l临床疗效的药物只有力如太，但只能延长患者生命。
即便如此，早期诊断仍然重要，让患者及家属尽早完成心理建设，尽快接受系统的治疗，对延缓疾病的进展有一定的作用。
目前对于A LS的诊断运用比较广泛的诊断标准是由世界神经病学联盟(W FN)于1994年所制订的诊断标准…。
A L S的诊断标准1．临床诊断：根据W FN诊断标准，A L S诊断需要4个区域(延髓、颈部、胸部和腰骶部)中有1个或以上区域有下运动神经元(L M N)变性的征象(通过临床、电生理或神经病理学检查测定)、有1个或以上区域有上运动神经元(U M N)变性的征象(以临床检查测定)、在一个区域内进行性播散或向另一个区域播散的征象。
此外，必须排除无可以用于解释L M N或U M N变性征象的其他疾病过程的电生理证据，也无可能解释观察到的临床和电生理征象的其他疾病过程的神经影像学证据。
肌萎缩侧索硬化症
生命素养健康管理■定义肌萎缩侧索硬化（ALS）也叫运动神经元病（MND），后一名称英国常用，法国又叫夏科（Charcot）病，而美国也称卢伽雷氏（Lou Gehrig）病。
我国通常将肌萎缩侧索硬化和运动神经元病混用。
它是上运动神经元和下运动神经元损伤之后，导致包括球部（所谓球部，就是指的是延髓支配的这部分肌肉）、四肢、躯干、胸部腹部的肌肉逐渐无力和萎缩。
■素养生活方式说起肌萎缩侧索硬化症疾病，相信现在大家也不是很陌生吧，我们知道肌萎缩侧索硬化症一旦出现会患者的危害极大，为此大家都想要知道预防肌萎缩侧索硬化症的方法是什么，这样就可以避免肌萎缩侧索硬化症的出现危害大家。
1.科学预防长期在水中作业的人或在岁土太过、湿气偏盛之年以及长夏暑湿之季，更当格外注意防止湿气侵袭而发肌萎缩侧索硬化症。
2.避免受到外伤人们就应该在日常生活中多注意安全以避免意外伤害，俗语说：天有不测风云，人有旦夕祸福，意外的事故，常会给人带来不幸、坠落、摔伤等常易损伤脏腑筋骨、经络气血而导致肢体萎废无用。
3.注意天气变化诸如自然界的湿、寒、热、暑等六淫邪气乘机而入，侵害身体而发生肌萎缩侧索硬化症，所以在预防肌萎缩侧索硬化症上必须顺应四时气候变化，御寒保暖、避暑防热，以谨防湿气，同样人们应该保证自己的生活居室清洁干燥、通风透光，外出活动要注意气候寒温，适当增减衣服。
4.严格预防感冒、胃肠炎。
肌萎缩患者由于自身免疫机能低下，或者存在着某种免疫缺陷，肌萎缩患者一旦感冒，病情加重，病程延长，肌萎无力、肌跳加重，特别是球麻痹患者易并发肺部感染，如不及时防治，预后不良，甚至危及患者生命。
■素养饮食1.有饮酒习惯肌萎缩侧索硬化症的病人，可以适量饮用果酒，如葡萄酒之类。
2.饮食宜五味得当，不可偏嗜。
3.不要暴饮暴食，特别是饱餐高糖饮食。
4.在主食的基础上，要加用补益脾肾的八宝粥和龙眼肉粥、山苭粥、海参粥和补益精血的肉食。
5.平常要多食豆芽菜、菠菜与白菜、萝卜和西红柿等蔬菜，饮甘泉水、柠檬汁等饮料，尤以牛乳和丰乳最好的。
《ALS的诊断与治疗》课件
症状表现
ALS的症状包括肌肉无力、萎缩和痉挛，进而导致运动障碍和呼吸功能衰竭。
临床诊断
ALS的诊断需要排除其他可能的病因，通ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ临床症状和医学检查来确定。
诊断工具与技术
临床诊断ALS通常基于神经肌肉电图、核磁共振成像等医学技术和工具。
神经病理学特征
ALS的病变主要出现在运动神经元，导致神经元的退化和死亡。
《ALS的诊断与治疗》 PPT课件
这份PPT课件将帮助你了解什么是ALS，它的病因和流行病学，以及临床诊 断和治疗目标与原则。
什么是ALS
ALS，全称为肌萎缩侧索硬化症，是一种神经系统疾病，会导致肌肉逐渐无法控制。
病因与流行病学
尽管ALS的精确病因尚不明确，但有些基因突变和环境因素可能与其发生相关。
遗传与基因突变
一些ALS病例与特定基因突变相关，遗传因素在ALS的发病中也起到一定作 用。
治疗目标与原则
ALS的治疗目标是减缓病情进展、控制症状、改善生活质量和提供全方位的 支持。
肌萎缩侧索硬化症临床特征及诊治进展
肌萎缩侧索硬化症临床特征及诊治进展党静霞【摘要】肌萎缩侧索硬化症(ALS)是一种致死性神经系统变性病,病变主要累及皮质脊髓束、脑干和脊髓前角细胞.临床表现为逐渐进展的肌肉无力、萎缩、肌束震颤、延髓麻痹及锥体束损害,最终导致吞咽及呼吸困难而死亡,15％的ALS患者可以合并有额颞叶痴呆.本文简述了ALS临床特点、生存期和影响因素,并重点对近年来ALS的诊断标准、神经电生理诊断及治疗进展进行综述.强调本病的早期诊断非常重要,临床医生应该提高认识并给予合理的治疗.【期刊名称】《西安交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2018(039)005【总页数】7页(P613-619)【关键词】散发性肌萎缩侧索硬化症;神经电生理诊断;诊断标准;上/下运动神经元【作者】党静霞【作者单位】西安交通大学第一附属医院神经内科,陕西西安 710061【正文语种】中文【中图分类】R74肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是运动神经元病中最常见的一型，是一种逐渐加重的致死性神经系统变性病。
病变主要累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束，导致上、下运动神经元共同受损。
临床表现主要为逐渐加重的肌肉无力、萎缩、肌束震颤、延髓麻痹及锥体束损害，最终导致吞咽困难、呼吸肌无力而死亡。
ALS患者通常存活时间为3～5年[1]。
国外最新的研究结果显示，ALS具有临床表型、病理学机制和遗传倾向的多样性，应将其作为一种综合征而非独立的疾病看待[1-3]。
目前，其病因仍不明确，多项研究认为与环境和遗传因素都可能有关[4-5]。
环境因素包括暴露于重金属、杀虫剂及其他有害化学物质，此外，其发病也可能与头颈部外伤有关。
既往认为ALS是一种罕见病，但其实并不罕见，只是由于其临床表型复杂，临床表现差异很大，又容易和中老年阶段的很多其他疾病相混淆，导致很多患者早期被漏诊和误诊。
为了提高临床医生对本病的认识，本文就ALS的临床表现、分型、生存期及影响因素、诊治进展进行综述。
肌萎缩侧索硬化临床路径(2016年版)
肌萎缩侧索硬化临床路径（2016年版）一、肌萎缩侧索硬化临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肌萎缩侧索硬化（Amyotrophic Lateral Sclerosis，缩写为ALS，ICD-10：G12.2）。
（二）诊断依据。
根据《中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南》（中华医学会神经病学分会制订，2012年）。
1.隐袭起病，进行性加重的病程2.上下运动神经元共同受累的临床症状及体征3.肌电图检查提示广泛性神经源性损害4.除外其他相关疾病（三）治疗方案。
根据《中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南》（中华医学会神经病学分会制订，2012年）本病目前尚无特效治疗方法，但对症治疗可减轻患者病痛和改善生活质量。
1.一般治疗吞咽困难者须加强营养，必要时管饲喂养或经皮胃造瘘。
肢体活动受限者须适当增加体疗或理疗。
呼吸肌麻痹者须机械通气维持呼吸。
2.药物治疗有条件者可服用利鲁唑等，也可服用B族维生素、维生素E及辅酶Q10等，有疼痛者服用卡马西平、加巴喷丁。
3.辅助呼吸治疗：根据病情可选择无创或有创辅助呼吸治疗（四）标准住院日为14–21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：G12.2肌萎缩侧索硬化编码。
2.具有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响本临床路径流程实施患者。
（六）住院期间检查项目。
1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶、感染性疾病筛查（乙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、肌电图（常规、节段运动神经传导速度测定）、头、颈椎或腰椎MRI；（4）腰穿脑脊液检查：常规、生化；（5）X线胸片或胸部CT；（6）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物；（7）免疫及代谢指标筛查：免疫五项、风湿三项、ANA、ENA、dsDNA、RF、VB12、叶酸、免疫球蛋白、补体、血沉、抗“O”、甲状腺功能；2.选择检查项目：（1）如果肿瘤标志物升高，可选择行相应部位的B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜；（2）重金属中毒指标；（3）胸椎MRI；（4）肌电图：重复神经电刺激；（5）骨穿。
肌萎缩侧索硬化
肌萎缩侧索硬化（ALS）在早先时期与运动神经元疾病具有完全等同的含义，特指先有下运动神经元损害，之后又有上运动神经元损害的一个独立的疾病。
但后来发现还有另外两种变异情况，即病程中始终只累及上运动神经元或下运动神经元，前者称为原发性侧索硬化，后者称为脊髓性肌萎缩，到目前为止有些文献仍沿用运动神经元病来专指肌萎缩侧索硬化。
多数学者习惯根据上，下运动神经元受累的不同组合，将运动神经元病分为肌萎缩侧索硬化、原发性侧索硬化和脊髓性肌萎缩三种类型，近年的研究提示肌萎缩侧索硬化与多种相关疾病有共同的病理基础，这些疾病包括原发性侧索硬化、ALS -痴呆，ALS-相关性额叶痴呆、进行性脊髓性肌萎缩、多系统萎缩和lewy小体病，病理检查发现这些疾病同样含有泛素阳性包涵体和透明团块包涵体，只是损伤了不同的解剖部位而出现各种各样的临床组合。
1. 起病隐匿，缓慢进展。
2. 半数患者首发症状为肢体无力伴肌萎缩（5%）和肌束颤动（4%），上肢远端尤其突出，此时四肢腱反射减低，无锥体束征，临床表现类似于脊髓性肌萎缩。
3. 随着病情的发展患者逐渐出现典型的上下运动神经元损害的体征，表现为广泛而严重的肌肉萎缩，肌张力增高，锥体束征阳性，60%勺患者具有明显的上下运动神经元体征，当下运动神经元变性达到一定程度时，肌肉广泛失神经，此时可无肌束颤动，腱反射减低或消失，也无病理征。
4. 约有10%勺患者在整个病程中仅表现为进行性的肌肉萎缩而无上运动神经元损害的体征。
5. 约30%勺患者以脑干的运动神经核受累起病，表现为吞咽困难，构音不清，呼吸困难，舌肌萎缩和纤颤，以后逐渐累及四肢和躯干，情绪不稳定（强哭强笑）是上运动神经元受累及假性延髓性麻痹的征象。
6. 以脊髓侧索受累为首发症状的肌萎缩侧索硬化罕见，9%勺患者可有痛性痉挛，后者是上运动神经元损害的表现，多在受累的下肢近端出现，常见于疾病的早期，10%勺患者有主观的肢体远端感觉异常或麻木，除非合并其他周围神经病，ALS无客观的感觉体征，整个病程中膀胱和直肠功能保持良好，眼球运动通常不受损害。
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(二）自由基氧化损伤学说
1.ALS与SOD1基因突变：
ALS病人90%为散发性（SALS），10%为家 族性（FALS）。20%的FALS病人和3%—4% 的SALS病人可检测到SOD1基因的错义突变。 SOD1基因位于21常染色体，迄今为止，共发 现83种错义突变。
SOD1基因突变的ALS病人与其它ALS病人无 论在临床表现还是病理方面均十分相似，因此， 研究这部分ALS的发病机制有助于全面了解 ALS的发病机理。
（五）环境因素：
（六）病毒感染：
英国某些地区的ALS患病人群中，既往 有较高的脊髓灰质炎发病史，因而推测两病 之间可能存在密切关系，是否为脊髓灰质炎 病毒或脊髓灰质炎样病毒的慢性感染。但在 ALS患者的血清及脑脊液中均未发现脊髓灰 质炎病毒抗体。在ALS患者的神经组织中亦 未找到脊髓灰质炎病毒、病毒有关的抗原以 及核酸系列。
原发性MND分类
肌萎缩侧索硬化症（ALS） 进行性球麻痹（PBP） 进行性脊髓性肌萎缩（PMA） 原发性侧索硬化症（PLS） 家族性ALS 青少年ALS Madras MND 单肢MND （或单肢肌萎缩、平山病等）
ALS综合征分类
散发ALS综合征 （1）Charcot ALS、PMA、PBP、
(3)多种因素如脑组织缺血缺氧可导致神经 元能量代谢障碍，使胞外Glu水平增高，Glu 受体敏感性增加，从而引致神经元损伤。
(4)Glu受体亚基的基因缺陷可导致Glu受体 功能的异常。
(5)某些外源性兴奋性毒素也对神经元有损 伤作用。BOAA（-N-乙二酰一氨基—L—丙 氨酸）是一种非NMDA受体激动剂，它可引 起锥体束、脊髓前角细胞和胶质细胞的变性、 死 亡 。 BMAA （ -N- 甲 基 -L- 丙 氨 酸 ） 是 NMDA受体、非NMDA受体和代谢型受体共 同的激动剂，它可通过兴奋毒性作用或直接 干拢mRNA代谢使神经元死亡。
（四）．神经营养因子与ALS
神经营养因子（NTF）是一类由靶细胞提供的特 殊多肽或蛋白质。NTF比较突出的特性为有选择地作 用于外周和中枢神经系统的特定神经元，增强其存活、 生长和分化的生物效应。因而可防止神经细胞的自然 死亡，促进受损神经元的再生。
主要的NTF包括神经生长因子（NGF）、睫状神经 细胞营养因子（CNTF）、脑源性神经细胞营养因子 （BDNF）、胰岛素样生长因子（IGF）、及成纤维细 胞生长因子（FGFs）等。
2. SOD1基因突变Cu暴露：
早先认为，SOD1基因突变后，SOD1的活性降低， 其清除O2-的能力下降，O2-增多，通过氧化途径损 伤运动神经元。但其具体的作用机制不清，且无法 解释为何选择性的损伤运动神经元。
现在的观点认为，SOD1基因突变后，相应酶的结 构改变而产生了毒性。正常的SOD1由两个结构相 同、方向相反的亚基组成，每个亚基各含一个原子 的CU和一个原子的Zn.。SOD1有许多β折叠，肽链 折叠成袋形，Cu位于袋底，Zn位于袋口，Zn对于 维持袋形并维持Cu的稳定具有重要作用。
近年来对CNTE的研究较多，它主要在雪旺 氏细胞表达，能减缓神经元死亡的过程。动物 试验显示CNTF基因的破坏可产生肌萎缩及运 动神经元的消失，在ALS脊髓侧角其免疫活性 显著下降。
1993年，美国和加拿大开始进行CNTF治疗 ALS的多中心II/III期临床双盲实验。但因 CNTF产生明显的副作用且受试病人肌力反而 较未受试病人差，此实验被迫终止。有人分析 CNTF疗效不好的主要原因是其半衰期太短。 此外，CNTF本身就可以作为致热源使病人产 生恶病质。如何延长CNTF作用的有效时间并 减少其副作用是CNTE治疗ALS的关键。
Beal等人和Ferrante等人分别发现FALS 病 人 和 突 变 SOD1 转 基 因 鼠 脊 髓 前 角 细 胞 NTYR含量和免疫源性都明显增高，从而证 实了氧化损伤在FALS发病机制中的作用。
Beal 等 人 发 现 ， SALS 病 人 前 角 细 胞 NTYR含量明显增高。北医三院鲁明等发现， SALS病人脑脊液中NTYR含量较正常人增 高。从而证实了SALS与自由基氧化损伤同 样有密切关系。
当胞内游离钙过多时，Ca2+可进入并聚集在 线粒体内，损伤氧化磷酸化，造成ATP合成不 足；另一方面，由于肌纤维、肌浆网和线粒体 中钙依赖性ATP酶的超常活动，ATP消耗增多， 两者均能使ATP耗竭，从而导致细胞结构和功 能的破坏。
胞内Ca2+超负荷还能激活各种降解酶，包括 蛋白激酶C、磷脂酶、核酸内切酶、黄嘌呤氧化 酶、一氧化氮合成酶等，这些酶有的直接损伤 细胞结构，有的促使自由基生成过多，通过氧 化作用破坏细胞膜，RNA和蛋白质，使细胞死 亡。
正 常 情 况 下 ， 神 经 细 胞 胞 浆 中 Glu 浓 度 为 10mmol/L,而胞外Glu的浓度只有lumol/L。 胞外Glu低浓度的维持是由高亲和性Na+/K+依 赖的Glu转运蛋白承担的。目前，三种高亲和 性 Glu 转 运 蛋 白 已 被 克 隆 ， 其 中 GLAST1 和 GLTl分布在胶质细胞，EAAC1主要分布于神
一旦Tyr被硝化，则疏水健被破坏，NFL失去连接功能，不同的NF-L彼此解聚，NF 的结构被破坏，导致轴索转运障碍，线粒体 功能丧失，运动神经元死亡。此外，Tyr还 对信号转导有一定作用。由于NTYR不能被 酪氨酸激酶磷酸化，使得信号转导阻滞，加 速了神经元的死亡。
因为运动神经元是含NF-L最丰富的神经元， NF-L 又 与 Zn 有 高 亲 和 力 ， 故 可 使 突 变 SOD1 与 Zn 的 亲 和 力 进 一 步 减 低 ， 加 重 ONOO-对Tyr的硝化，从而选择性的使运动 神经元变性、死亡。
2.兴奋毒性机制
1978年，Olney等人发现向未成年动物注 射某些兴奋性氨基酸可致中枢神经系统局部损毁， 而且不同氨基酸对神经元毒性的大小与其产生兴 奋性电位的能力有关。Onley将这种由于暴露于 兴奋性氨基酸而导致的神经元损伤称为“兴奋毒 性”。
当胞外Glu浓度过高时，主要通过两方面作用 使神经元受损。首先，AMPA受体激活导致 Na+大量内流，继发Cl-和水份的内流，使神经 元严重水肿，细胞急性肿胀而死亡，这一过程较 快；其次，NMDA受体激活使Ca2+大量内流， 胞内Ca2+浓度持续增高而引起一系列毒性反应， 这一过程相对较慢。
1853年Bell发现脊髓前根变细认为是 脊髓病变所致。
1860年法国（巴黎）的Luys和英国 （伦敦）Lock发现脊髓前角细胞变性。
1860年Duchenne提出PBP 1869年Charcot和Joffroy将临床和病理结 合提出ALS（也称Charcot ALS）。还发现 部分病人只有锥体束损害（1904年Spillerl 提出PLS）。 1962年Brain将ALS、PBP和PLS称MND。 1982年Rowland提出用MNDs囊括前角细 胞和运动系统病包括SMA。 2000原发性MND新分类
PLS （2）ALS+痴呆和/或锥体外系损害 （3）Madras ALS （4）单肢肌萎缩（平山病） （5）ALS伴有NF基因突变和缺失 （6）关岛ALS
家族性ALS综合征
（1）21号染色体连锁（SODl基因突变） （2）2号染色体连锁（突尼斯，隐性遗传） （3）常染色体显性遗传，与染色体21无关 （4）9号染色体连锁的青少年ALS （5）15号染色体连锁（突尼斯，隐性遗传） （6）家族性关岛ALS
对 于 无 SOD1 基 因 突 变 的 ALS ， 其 具 体的作用机制仍不十分清楚。某些环境 毒素可能会直接损伤SOD1，使其结构 改变，产生与SOD （2）体液免疫：
80年代未期，应用不同的实验技术发现 10%-75%的ALS病人神经苷酯（GM1） 抗体滴度增高。但许多周围神经病、多灶 性运动神经病等均可见该抗体滴度增高。 现在的观点认为GM1抗体与ALS的关系不 大。
致的呼吸衰竭
肌萎缩侧索硬化——ALS
一、概况： 1869年Charcot首次报告，本病为全
球分布，患病率约为4-6/10万，年发病 率约为0.4-1.8/10万，死亡率则为2/10 万。
二、发病机制：
（一）兴奋性氨基酸毒性作用学说
1.脑内正常的兴奋性氨基酸
中枢神经元之间的兴奋突触传递主要由 NMDA受体和AMPA受体介导，NMDA受体 对Ca2+有高通透性，由NMDA受体介导的突 触反应十分缓慢；AMPA受体一般只通透Na+ 和K+,但也有少数对Ca2+有较高的通透性， AMPA受体介导的突触反应非常迅速。
3.兴奋毒性与ALS
(1)北医三院鲁明等发现ALS病人脑脊液中
Glu水平增高，这为ALS的兴奋毒性作用机制 提供了直接证据。
(2) Rothstein等人发现ALS病人脑和脊髓 存在高亲和性钠依赖Glu转运蛋白的功能缺失， 这种缺失是针对转运蛋白GLT-1的。这种Glu 再摄取功能的缺陷只特异性的出现于ALS病人。
肌萎缩侧索硬化 诊断与治疗
运动神经元病（MND）是病因及发病 机制目前尚不完全清楚的、累及脊髓前角 细胞、脑干运动神经核及大脑皮层椎体细 胞的慢性细胞的慢性进行性疾病。大多数 为散发病例，5%—10%为遗传性。
MND的命名 1850年Aran首先根据临床表现提出
进行性肌萎缩（PMA），认为是肌肉病 变（1849年Duchenne也曾描述）。
ONOO一具有很强的硝化能力，它可将蛋白 中的酪氨酸（Tyr）硝化为3-硝基酪氨酸 （NTYR）。这一过程需要Cu的参与，正常 SOD1的Cu位于袋底，不会与ONOO-反应， 而突变SOD1由于与Zn的亲和力低下，使Cu暴 露，故可诱导ONOO-对Tyr的硝化反应。
4. 蛋白酷氨酸硝基化与运动神经元选择 性死亡：
(6)少数家族性ALS病人可发现SOD1 基 因 的 错 义 突 变 。 突 变 SOD1 转 基 因 鼠 MN对Glu介导的兴奋毒性的敏感程度较 正常小鼠的MN增高。SOD1基因突变后， 细胞内自由基产生增多、线粒体功能丧 失是可能是MN对Glu毒性敏感性增加的 原因。