院感各种监测表汇总[1]课件

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）

一、基本资料（责任护士填写）

科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日

留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日

入院诊断：

插管类型：乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他

集尿袋类型：普通集尿袋□精密集尿袋□主管医生

导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□

尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：

二、留置尿管原因（主管医生填写）

1.危重、休克需监测尿量□

2.昏迷□

3.存在尿失禁□

4.存在骶尾部褥疮□

5.会阴部有损伤□

6.下腹、盆腔器官手术□

7.截瘫□

8.其他：□

三、监测资料（院感科填写）

是否发生尿管堵塞：○1否□○2是□处理方法：

膀胱冲洗：否□是□冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：

抗菌药物使用种类、剂量、天数：

四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）

医院感染：是□否□感染日期：年月日

感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征

3.尿常规

4.尿培养

5.尿液颜色异常浑浊□脓性□

6.其他

易感因素：1.糖尿病□ 2.昏迷□ 3.躁动□ 4.免疫抑制剂□ 5.WBC计数

<1.5X109/L□

5.手术□

6.肿瘤□

7.膀胱镜检查□

8.其他（请注明）：

距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果

病原学检查：是□否□送检日期年月日

标本名称：病原体：

药敏结果：

五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）

1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□

2、导尿管拔管指征评估表。

评估

日期尿管留置

天数评估内容评价结论评估人

签字

可自主排尿尿管

阻塞尿管

脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置

评估

日期尿管留置

天数评估内容评价结论评估人

签字

可自主排尿尿管

阻塞尿管

脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置

多重耐药菌控制措施落实情况督查表

病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄岁入院日期入院诊断床位医生

标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）

□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌

□

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱：有□无□

2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□

3、抗菌药物合理应用：是□否□

4、病人隔离：是□（单间床旁）否□

5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□

6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□

7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□

8、病房高危患者：有□无□

9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□

10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□

11、对病人及家属宣教：有□无□

12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□

13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□

14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□

15、多重耐药菌处置登记：有□无□

督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□

对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

科室签名督查者督查日期年月日

手术部位感染监测登记表

科室抗菌药物合理使用评价表住院号

一、一般情况

科室：床号：姓名：性别：男女年龄：（岁月天）住院号：

入院日期：诊断：

二、术前情况：术前外周WBC计数：术前体温：术前血糖：

三、手术情况

手术名称：手术日期：手术类型：急症/ 择期

手术持续时间：分手术切口愈合等级：甲乙丙

切口类型：Ⅰ清洁切口Ⅱ清洁污染切口Ⅲ污染切口Ⅳ感染切口

手术医生：手术医生职称：副高中级初级

麻醉方式：全麻/非全麻植入物：有/ 无术中引流：有/ 无内镜：是/ 否（内镜名称：）危险因素评分（ASA评分）： 1分 2分 3分 4分 5分

术中失血： ml. 输血： ml.

四、抗菌药物使用情况

1、手术前使用抗菌药物：是 / 否

手术前抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上

抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天

手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时 >24小时

2、手术中使用抗菌药物：是 / 否

抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□

3、手术后使用抗菌药物：是 / 否

手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上

抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是 / 否

感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙

手术部位出现：红肿热疼

手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它

外科引流：是 / 否瘘管：是 / 否引流时间：

病原学送检：是 / 否

免拆线拆线拆线日期：

切口愈合情况：甲乙丙

出院后随访感染情况：有 / 无

感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙

发生感染时间：术后天

调查日期：年月日调查者：

细菌耐药性监测报告表