院感各种监测表汇总[1]课件

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）

一、基本资料（责任护士填写）

科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日

留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日

入院诊断：

插管类型：乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他

集尿袋类型：普通集尿袋□精密集尿袋□主管医生

导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□

尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：

二、留置尿管原因（主管医生填写）

1.危重、休克需监测尿量□

2.昏迷□

3.存在尿失禁□

4.存在骶尾部褥疮□

5.会阴部有损伤□

6.下腹、盆腔器官手术□

7.截瘫□

8.其他：□

三、监测资料（院感科填写）

是否发生尿管堵塞：○1否□○2是□处理方法：

膀胱冲洗：否□是□冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：

抗菌药物使用种类、剂量、天数：

四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）

医院感染：是□否□感染日期：年月日

感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征

3.尿常规

4.尿培养

5.尿液颜色异常浑浊□脓性□

6.其他

易感因素：1.糖尿病□ 2.昏迷□ 3.躁动□ 4.免疫抑制剂□ 5.WBC计数

<1.5X109/L□

5.手术□

6.肿瘤□

7.膀胱镜检查□

8.其他（请注明）：

距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果

病原学检查：是□否□送检日期年月日

标本名称：病原体：

药敏结果：

五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）

1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□

2、导尿管拔管指征评估表。

评估

日期尿管留置

天数评估内容评价结论评估人

签字

可自主排尿尿管

阻塞尿管

脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置

评估

日期尿管留置

天数评估内容评价结论评估人

签字

可自主排尿尿管

阻塞尿管

脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置

多重耐药菌控制措施落实情况督查表

病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄岁入院日期入院诊断床位医生

标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）

□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌

□

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱：有□无□

2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□

3、抗菌药物合理应用：是□否□

4、病人隔离：是□（单间床旁）否□

5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□

6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□

7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□

8、病房高危患者：有□无□

9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□

10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□

11、对病人及家属宣教：有□无□

12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□

13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□

14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□

15、多重耐药菌处置登记：有□无□

督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□

对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

科室签名督查者督查日期年月日

手术部位感染监测登记表

科室抗菌药物合理使用评价表住院号

一、一般情况

科室：床号：姓名：性别：男女年龄：（岁月天）住院号：

入院日期：诊断：

二、术前情况：术前外周WBC计数：术前体温：术前血糖：

三、手术情况

手术名称：手术日期：手术类型：急症/ 择期

手术持续时间：分手术切口愈合等级：甲乙丙

切口类型：Ⅰ清洁切口Ⅱ清洁污染切口Ⅲ污染切口Ⅳ感染切口

手术医生：手术医生职称：副高中级初级

麻醉方式：全麻/非全麻植入物：有/ 无术中引流：有/ 无内镜：是/ 否（内镜名称：）危险因素评分（ASA评分）： 1分 2分 3分 4分 5分

术中失血： ml. 输血： ml.

四、抗菌药物使用情况

1、手术前使用抗菌药物：是 / 否

手术前抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上

抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天

手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时 >24小时

2、手术中使用抗菌药物：是 / 否

抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□

3、手术后使用抗菌药物：是 / 否

手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上

抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是 / 否

感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙

手术部位出现：红肿热疼

手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它

外科引流：是 / 否瘘管：是 / 否引流时间：

病原学送检：是 / 否

免拆线拆线拆线日期：

切口愈合情况：甲乙丙

出院后随访感染情况：有 / 无

感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙

发生感染时间：术后天

调查日期：年月日调查者：

细菌耐药性监测报告表

检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果：备注：检验科及时上报院内感染办公室

报

告

人：

报告

日

期：

****医院医务人员职业暴露情况登记表

科室：姓名性别：男□女□年龄：岁

1.暴露时间：年月日时分

2职业

⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员

⑺保洁员⑻其他

3.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□

⑵针刺或锐器割伤□

⑶其他方式：□

4.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□

5.暴露程度

⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)

⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)

⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)

6.暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□

7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□

8.暴露发生时正在执行何种操作：

拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他

9.暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□

10.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□

11.暴露源血源传播性疾病情况

⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他

填写日期：年月日填表人

医院感染暴发报告登记表

科室：报告时间：报告人：

注：

1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。

5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内填表上报控感办。

*****医院医院感染病例登记表

*****医院医院感染病例报告卡

报告科室：

病人姓名： 病历号： 入院诊断： 1、

2、 性 别： 年 龄： 床号：

入院日期： 年 月 日

感染日期： 年 月 日 易感因素：

糖尿病 □ 抗菌药物 □ 泌尿道插管□ 动静脉插管□ 肝硬化 □ 慢性病 □ 放疗 □ 化疗 □ 肥胖 □ 免疫抑制剂□ 人工装置 □ 肿瘤 □ 引流管 □ 营养不良 □ WBC 计数＜1.5×109/L □

其它□

手 术□

手术名称：

手术日期： 年 月 日 切口类型： Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□

感染诊断： 1、 2、

感染部位：

感染预后：治愈□ 好转□ 未愈□ 死亡□

病原学检查：是 否

标本名称：

病原体： 1、 2、

抗菌药物应用情况：

于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表

填表人：科室负责人：医院感染管理科：报告时间：年月日

一、基本资料

科室姓名性别年龄岁住院号床号

入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：

二、监测资料

膀胱冲洗：是□否□冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：

尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：

尿管堵塞：○1从未发生□○2曾发生次

抗菌药物使用种类、剂量、天数：

三、医院感染资料

医院感染：是□否□感染日期：年月日

易感因素：1、糖尿病2、抗生素 3、免疫抑制剂 4、营养不良 5、肿瘤

6、手术

7、WBC计数<1.5X109/L

8、其他（请注明）：

距留置尿管前最近一次尿常规结果：

病原学检查：是□否□送检日期年月日

标本名称：病原体：

药敏结果：

是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□

填表人：填报日期：年月日

院感质量管理科检查反馈及科室改进情况报告

单

签名日期