透明质酸注射知情同意书
耳部注射透明质酸应急预案及流程
耳部注射透明质酸应急预案及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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填充物注射知情同意书
5、有心理障碍和精神异常，对治疗效果要求不切实际者
照相：治疗前后照相，相片归深圳千羽医疗美容医院保存，保证不会泄露客人隐私
其他：
我以认真阅读并了解上述内容，并就相关问题与医生进行了讨论和沟通，在此我同意接受注射治疗
顾客（患者）（或监护人）签名：
年月日
医生签字：
年月日
本告知书一式两份，分别交医方和顾客（患者）保存。
病历号:
填充物注射知情同意书
姓名：性别：出生年月：年月日
尊敬的顾客ห้องสมุดไป่ตู้患者）：
您好！欢迎来到深圳千羽医疗美容医院！
注射物填充治疗，是消除或减轻皱纹，面部凹陷修复及鼻、下额部微整形等医疗美容项目的理想选择，这种疗法的特点是：治疗治疗效果在注射后可以体现出来，并且根据不同填充物的特性，疗效可以保持相应的时间，注射时间一般很短、快速、安全、无痛苦。
2、皱纹或皮肤凹陷较深者，需要按医生的制定治疗计划，分2-3次进行。
3、有些填充治疗，初期可能在注射部位触摸到硬结，属于正常现象。
4、由于给每个人的皮下组织不同，或同一个人的不同部位的皮下组织不同，填充治疗后，可能出现两侧不对称的现象，则需要2-3次补充治疗。
禁忌症：
1、孕妇
2、对利多卡因过敏者
3、对胶原过敏者
为了确保您的合法权益，并保证在注射后获得良好的治疗效果，请您仔细阅读以下内容，并承诺做到以下内容中要求您做到的事项：
1、在皱纹或填充治疗中，注射后即可出现皱纹填平，填充部位皮肤光泽效果。有些产品，如Arotecoll（爱贝芙）注射后2-3周后有可能出现皱纹效果暂时减弱，这是因为注射物中的胶原蛋白在早期被机体吸收而出现的正常现象。
(微整)美容注射知情同意书
(微整)美容注射知情同意书本文档为(微整)美容注射知情同意书，目的是为了确保受注射者全面了解相关注射程序、效果、风险和后果，并自愿决定是否接受注射治疗。
注射项目受注射者将接受以下(微整)美容注射项目：- [注射项目1]- [注射项目2]- [注射项目3]注射目的注射治疗旨在达到以下目的：- [注射目的1]- [注射目的2]- [注射目的3]效果和风险1. 效果：- 注射可能会达到预期效果，包括改善面部外观、减少皮肤问题等。
- 效果的持续时间可能因人而异，受注射部位、个体差异和后续护理等因素影响。
2. 风险：- 注射可能会引发一些副作用，如疼痛、肿胀、瘀伤、感染等。
- 注射可能会导致不良反应，如过敏反应、疤痕形成、面部不对称等。
- 注射可能会引发罕见但严重的并发症，如血栓形成、神经损伤等。
后果和责任1. 后果：- 注射治疗的结果可能不如预期，效果可能有限或不可逆。
- 受注射者可能需要进行多次注射或额外治疗以达到期望结果。
2. 责任：- 医生将尽力采取适当措施和技术，但无法保证注射结果如预期。
- 受注射者应对注射效果和风险有合理的期望，并理解医生只能按照当前的医学水平进行治疗。
自愿同意我已经全面了解了上述内容，包括注射项目、注射目的、效果、风险、后果和责任。
我明白注射治疗的结果可能有限，并且我自愿接受注射治疗，承担相应的风险和后果。
签名：__________________日期：___________________附注：在签署前，受注射者有权向医生提问，要求进一步解释和讨论有关注射治疗的问题，并且应获得满意的答复后再行签署。
医美注射美容治疗知情同意书
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，治疗前须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、禁忌及不适合注射的条件：一、禁忌及不适合注射的条件：1 经期、怀孕和哺乳期；2 皮肤感染活动期；3 光子嫩肤治疗期间；4 在相同部位注射过不可降解填充材料未满六个月；5 自体免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期；6 皮肤疱疹发作期间（疱疹前期，应作相应预防）；7 血友病患者，抗凝血药物及抗炎性药物服用期间，如阿司匹林或非类固醇抗炎症性药物等；8 有过敏史的慎用；9 以前注射其它药物的后遗症以及医生建议不采用注射美容方法的等。
二、术后告知：虽然注射剂副作用机率极低，但是因为每个人的体质不同，所以反应也不同，因此在应用注射剂时可能会有以下情况发生，必要时请及时与医方联系：1 注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发红淤青及少量出血，通常在几小时或几天后消失。
在1-3个月左右达到相对稳定完美效果。
2 注射后局部皮肤组织摸起来会像有硬块感觉，属于正常现象，通常2-4周后慢慢消失。
3 效果程度会因注射量是否充足、个体的不同衰老程度、个体不同反应程度及其它个体差异而存在一定的差异性。
4 对称性部位注射后不能保证绝对对称。
5 注射后罕见发生感染、出血、色素沉着等。
6 因患者个体差异及审美观点不尽相同、医学技术水平所限等原因可能会出现所谓效果不理想。
7三、注意事项为保证良好的效果、防止感染等情况发生，您必须严格遵循以下注意事项，否则出现不良反应或意外等，由您自己承担责任。
1 注射后冷敷10-15分钟可以减轻局部可能的红肿，缩短恢复时间。
2 注射后48小时内应保持注射部位静止，避免大哭和大笑等面部肌肉的频繁运动，以保持注射部位填充物的均匀分布。
3 注射后24小时内，注射部位不要使用化妆品，不要沾水或被污染；注射后72小时内不得在注射部位和周边涂抹刺激性化妆品。
医疗机构注射用透明质酸钠凝胶 注射知情同意书
注射用透明质酸钠凝胶注射知情同意书生讨论。
1、有关治疗的情况：a∙我理解由于个人南美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全满足我的要求.如需调整，我应理解并配合医生；b.我理解我应严格遵医嘎治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；c.我理解术后治疗部位术后反应需一定的时间饮巨,根据个人年龄、体质、治疗部位和治疗类型的不同，恢巨时间长短不一样；d.我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜治疗的情况，术前应如实告知医师；e∙我理解人体的两恻并不完全相同，因此治疗也不能使两侧完全对称或一致；f∙我理解治疗前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，医院有权用于教学、学术交流，但不用做商业广告使用，医院负责保护我的院私权：g∙我理解我应按照医生要求按时豆诊.未按医生要求豆诊，需要治疗调整时，所需一切朝用由我承担；h.我理解如我不进行医疗美容项目的治疗，只能维持现在的形态.2、我理解填充剂注射治疔是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疔意外及并发症包括但不限于：a∙注射后治疗部位可能出现肿胀、发红、触痛，一般3天好转；b.少数人注射后治疗部位可能出现淤青、红斑，一般2周左右缓解；c∙感染：伤口可因治疗部位，治疗难度，个人体质等特定原因而发生感染，需进行相应治疗；d.可能出现局部皮肤发红，发白、色素沉着、色素脱失等.e∙任何治疗麻醉都存在风险.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严里的反应.3、康充剂注射治疗特殊风险a∙治疗初期少数顾客治疗部位可能出现可触及、外观不显现的结节状况，,属正常现余不予以处理;极少数顽客治疗部位可能出现外观显现小结节，可在医生指导下行局部按摩助于尽快消散；对于顽客治疗部位出现外观显现而不能在一定时间消散者，需到院医生豆萱给予处理.b.填充皱纹时皮肤较两者可能会出现治疗部位毛细血管扩张，一股6-12个月好转，板个别需要仪器辅助治疗恢复.c∙注射后治疗部位罕见感觉减弱、水疱、结痂、色沉以及疤痕，以上情况一般在3-6个月逐渐好转，个别需1-2年修豆.d∙注射后治疗部位有可能出现局部组织坏死、失明等严重并发症.e∙因为个人体质原因注射几个月后可能出现迟发红肿.肉芽肿，此乃个体与注射材料之间的差异化反应，应积极与医生配合治疗，药用自理。
(微整)美容手术注射知情同意书
(微整)美容手术注射知情同意书本文件为(微整)美容手术注射知情同意书，旨在确保医生与患者之间的知情同意，并维护双方的权益。
1. 患者信息- 姓名：_____________________- 性别：_____________________- 年龄：_____________________- 联系方式：_________________2. 美容手术注射项目患者同意进行以下美容手术注射项目（可根据实际情况修改）：- 项目1：_____________________- 项目2：_____________________- 项目3：_____________________- ...3. 手术过程及风险解释- 医生将在手术期间进行必要的注射程序，以达到预期的美容效果。
- 在手术过程中可能出现的风险包括但不限于：出血、瘀伤、感染、过敏反应等。
依据患者的特殊情况，还可能存在其他风险。
- 患者理解并接受手术过程中可能出现的风险，并同意自行承担相关风险。
4. 麻醉及药物使用- 在手术过程中可能需要使用麻醉和/或其他药物。
- 医生将根据患者的情况，选择合适的麻醉和药物，并在合理范围内进行使用。
- 患者理解并接受麻醉和药物使用可能带来的风险，并同意自行承担相关风险。
5. 术后护理及效果- 手术完成后，患者需要按照医生的建议进行术后护理，并遵循医生的指导以保证效果和恢复情况。
- 患者理解并接受手术效果可能因个体差异、自身因素等原因出现差异，并同意结果可能与预期有所不同。
6. 费用及支付方式- 患者应按照医院规定的收费标准支付相关费用。
- 支付方式可包括现金、银行转账、微信支付、支付宝等，具体方式由医院负责指导。
7. 双方权益保障- 医生将尽职尽责，确保手术过程和效果达到最佳水平。
- 患者有权随时了解手术过程和效果，提出合理的建议和意见，医生将积极予以回应和解决。
本同意书经双方确认后生效，双方各持一份有效。
患者在签署之前已经仔细阅读完整个手术注射知情同意书，对其中内容充分理解并无异议。
整形外科注射治疗知情同意书
整形外科注射治疗知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1整形外科注射治疗知情同意书患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 病历号：______ 联系号码：_______1.这是一份有注射治疗的告知书，目的是告诉您有关您要求医生进行的手术或治疗操作相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术操作。
美容手术因就医者基础条件不同，术后外观会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美，在医生尽了最大努力下，由于个人审美观念不同或现行医疗水平有限，可能出现不理想或并发症。
若出现上述情况，一年内可在本院治疗，但手术费，医疗费恕不退还。
2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期效果；出现并发症；损伤甚至死亡。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行整形美容手术。
在整形美容手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次整形美容手术。
3. 目前诊断：口咬肌肥大口小腿粗壮口面部皱纹口毛孔粗大口面部凹陷口皮肤斑痕口其它拟施行的治疗名称：___________________________________________________________ 4.医生会给您解释：4-1 拟行手术的性质、目的、预期的效果：_________________________________________4-2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险。
A 口术中疼痛口药物过敏口出血过多口情况变化导致手术进程中断或更改手术方案口其它B 手术后可能出现的意外及并发症：口局部麻木、疼痛、肿胀、红斑、口过敏可能口短期内局部皮肤紧绷、肌肉僵硬、表情呆板可能口轻微恶心，短期头痛可能口局部皮肤凹陷，色素沉着可能口局部或全身感染可能口形态不理想，想过不满意可能口其它：4-3 正对上述情况将采取的防范措施：基于术中术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度的保护病人安全，使治疗过程顺利完成，具体措施为：1、术前：①认真评估病人，选择合适的手术方案；②完善各项必须的术前检查；③若有假体或注射植入，告知病人谨慎接受治疗。
(微整)注射手术知情同意书
(微整)注射手术知情同意书
一、手术名称及目的
本手术为(微整)注射手术，旨在改善患者容貌、修复皮肤问题等。
二、手术方法
本手术将使用注射器将特定药物或填充物注射到患者身体的特定部位。
手术过程通常较短，无需切口。
三、手术风险
1. 与任何注射类手术相似，可能会出现以下风险：
- 注射局部出血、淤血、瘀斑或疼痛；
- 注射部位出现感染；
- 出现局部肿胀、瘙痒、过敏反应等；
- 不完全吸收或分布不均匀的注射物导致不满意的效果；
- 注射物迁移至不希望的区域。
2. 特定药物或填充物可能会带来额外的风险或不良反应，这些风险和不良反应包括但不限于：
- 过敏反应；
- 不完全吸收的填充物在注射部位形成结块；
- 皮肤出现坏死、溃烂或其他严重并发症。
四、术后护理
手术结束后，医生会提供适当的术后护理建议，包括：
- 避免触碰注射部位，以防感染或不适；
- 遵循医生建议的皮肤护理指导，保持皮肤清洁与健康；
- 保持充足的饮水量；
- 避免对注射部位施加过多压力；
- 避免剧烈运动和剧烈的日光暴露。
五、手术效果与风险知情同意
本人已详细了解上述手术的名称、方法、风险和术后护理，并理解注射手术效果可能与预期有所不同。
本人自愿接受该手术，并对手术风险负责。
若手术过程中出现紧急情况，本人同意医生采取适当的紧急救治措施。
本人承诺提供真实、准确的健康状况信息，并按照医生的建议提供所需的医疗数据。
本人在明确知晓手术风险的前提下，自愿签署本知情同意书。
患者签名：
日期：。
(微整)整形注射知情同意书
(微整)整形注射知情同意书一、背景本文档是为了确保在进行(微整)整形注射手术前，患者能够充分了解治疗过程、可能的风险和并发症，并做出知情同意的决定，保证双方的权益得到充分保护而编写的。
二、治疗过程1. 您将接受(微整)整形注射手术，该手术旨在通过注射特定物质来改善您的面部轮廓和外貌。
2. 执行手术的医生将根据您的需要和愿望，在特定的注射部位注射相关物质。
3. 治疗时间和注射次数将根据您的具体情况进行调整。
三、风险和并发症1. (微整)整形注射手术可能会引起以下风险和并发症，包括但不限于：- 疼痛、肿胀和刺痛感；- 瘀斑、淤血和瘢痕；- 感染和炎症；- 过敏反应；- 不适当的注射效果或均匀性；- 比赛车球蛋白生成；- 永久性受损或局部组织坏死；- 其他可能的未知风险。
四、免责声明1. 本文档的目的是提供关于(微整)整形注射手术的基本信息，但并不能覆盖所有因该手术带来的风险和并发症。
在决定接受该手术之前，请咨询您的医生以获取更详细的信息。
2. 我们不对手术的具体效果作出任何承诺或保证。
注射效果会因个体差异而有所不同，无法保证实现您的期望效果。
3. 若发生手术风险和并发症，您同意放弃因此而产生的任何索赔权利，除非是由于医生的严重过失或故意行为导致的。
五、知情同意1. 我已经充分了解了(微整)整形注射手术的治疗过程、可能的风险和并发症，并已向医生提出自己的问题并得到满意的回答。
2. 我已经理解并认可，手术的效果会因个体差异而有所不同，无法保证实现我的期望效果。
3. 我自愿决定接受(微整)整形注射手术，并承担由此产生的风险和并发症。
4. 我同意在手术前签署本知情同意书，并将其归档为我的医疗记录之一。
六、联系方式若您对本手术或本知情同意书有任何疑问或需要进一步的信息，请联系以下医疗机构：- 机构名称：- 联系人：- 电话号码：- 地址：七、签名患者签名：日期：医生签名：日期：。
深瑞 电子注射(水光疗法)治疗知情同意书
5.院方承诺
（1）尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不得向第三方披露患者病情及病历资料；
（2）未经患者或监护人同意，禁止将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；
（3）院方承诺所选择的营养物质和药物均经过国家食品药品监督管理总局（CFDA）的批准。
（2）注射结束后，即刻敷贴冷藏的医用修复面膜，并可配合红/黄光照射，缓解疼痛，消除
红斑，缩短恢复时间；
（3）家庭护理 注射后1周是皮肤修复的关键时期，因注射过程中短暂地破坏了皮肤屏障的完整性，使皮肤敏感性增高，个别情况下会出现皮肤干燥或不适，所以在术后恢复阶段对皮肤的日常护理尤为重要，需要进行补水保温护理，每天至少1片医用保温修复面膜，同时加强防晒；
患者签名：或其代理人签名：与患者关系：
年 月 日
医师签字： 年 月 日
注 ：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭
1.禁忌证
（1）伴有糖尿病、恶性肿瘤等严重系统性疾病者；
（2）注射部位存在开放性创面或活动性皮肤感染者；
（3）对注射成分或麻醉剂中任一成分过敏者；
（4）注射部位有皮肤病，并且处于急性期或进展期（如活动性痤疮、急性湿疹、接触性皮炎、
（5）孕妇及哺乳期妇女；
6.就医者或其监护人承诺
（1）患者应如实将自己的个人情况及既往病史告诉医生，并严格遵守医嘱，否则自行承担由此产生的不良后果；
（2）患方理解和接受治疗前后的摄影，同意医方将影像用于学术交流、发表论文、科研和教学；
（3）本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对水光疗法的适应症、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受此法治疗。
玻尿酸注射知情同意书
（5）极少数人注射后可能会出现注射物过多或过少、注射物移动:急慢性过续反向或肉芽肿的情兄:有极罕见的血管栓塞可能，可造成组织坏死其至视力障碍等，一但发生以上情况须立即来院对症治疗处理。
（6）注射后至少6小时内不要碰触注射区域，24小时内注射部位不沾水、不使用化妆品等。3天内变尽量保持注射部位呈静止状态，避免出现大笑、大哭等肌肉频繁运动，否则可能导致注射后出现分布不均匀的情况。
（7）就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)，若有异常，应及时来院就诊。
（8）治疗前必须拍照，以便作为治疗前后的对比资料。
就医者知情选择:
医生已经详细告知木人治疗的适应症，预期疗效、疗效维持时间、禁忌症、注意事项、预期不良事件等，同时针对本人的疑问，也得到满意的答复。经慎重考虑，本人决定接受注射治疗。
ห้องสมุดไป่ตู้顾客签名：医师签名：
（2）玻尿酸往射后在体内行效维持时间通常为6个月左右，也会因个体差异缩短或延长维持时间，若想保持更长时间的疗效，需再次注射。
（3）美容注射采用的是填充替代物，有可能出现排异反应。表现为局部肿胀、渗液等，此系就医者个人体质所至，术前医生无法估计，一旦出现上述异常，应及时到院处理，不得延误。
（4）接受注射可能引起局部轻微红肿、瘙痒、硬结、触痛、轻度淤斑等即时反应，通常几天后消失，24小时内配合冷敷能减轻或帮助消退。
玻尿酸注射知情同意书
姓名
性别
年龄
档案号
身份证号码
电话号码
诊断
鉴于因不同个体对材料的敏感性不一样，个人注射效果的期望值不同以及注射材料的作用机理等原因，治疗时可能出现某些反应，现将可能发生的情况依法告知如下:
（1）有下列情形者不得接受注射:如精神异常、重症肌无力、免疫系统疾病、严重身心疾病及过高期望值者等:有严重过敏史及多次过敏者：明确已知对注射材料或注射制剂内的某种成分过敏者:明确有凝血机制异常，或在2周内接受过抗凝治疗；曾注射不明填充剂且仍然没有消退的部位，月经期、妊娠期和哺乳期者、注射部位有感染者。
医疗美容科门诊手术知情同意书-透明质酸注射
知情同意书姓名：性别：年龄：门诊号：术前诊断：拟行手术：麻醉方式：手术风险：医生告知我医疗美容科手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可向我的医生讨论。
1、有关手术的情况：(1)、由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者的要求。
(2)、患者应严格遵医嘱(包括口头医嘱)治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理。
(3)、术后手术部位有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样。
(4)、患者如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。
(5)、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险。
由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。
现告知如下，包括但不限于：(1)、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清理血肿等;(2)、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，切口愈合不良甚至裂开，需进一步处理；(3)、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕；瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素相关；(4)、术中损伤血管或神经，致出血多或局部感觉异常甚至感觉丧失；(5)、手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，需取出假体或重新手术；(6)、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失；(7)、任何手术麻醉都存在风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括恶心、皮疹，甚至严重的过敏性休克，危及生命。
(8)、目前医疗水平无法预测的意外。
3、特殊风险：透明质酸(玻尿酸)可能出现过敏反应，包括皮疹、红斑，严重时可能出现过敏性休克甚至危及生命；透明质酸效果只能维持一段时间，根据个人差异有所不同，需要反复注射维持效果，费用自理；可能出现注射部位出血、血肿、淤青等；可能出现面部表情僵硬，活动异常，鼻唇沟不对称等；可能出现凹凸不平等；可能出现移位，可能无法完全吸收，形成硬结、钙化、囊肿等；可能出现填充效果不足或填充过量等；可能造成血管栓塞，致使相应区域血供异常，严重时可能出现皮肤坏死、失明甚至影响生命。
透明质酸注射知情同意书
透明质酸注射知情同意书
姓名：
性别：
联系方式：
身份证号码：
注射产品剂量：
注意事项】
1.本品禁用于严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、孕妇等；
2.如果您正在服用药物或吸烟，请如实告诉医生，以便医生判断；
医疗风险】
4.注射后疗效通常为个月，若想保持疗效，需重复使用；
5.注射后局部可能会有轻度发红、肿胀、瘀斑，但都可自
愈并短期内消失；
6.透明质酸是人体内的一种天然物质。
它存在于某些软骨、关节液体以及皮肤组织中，较高浓度的透明质酸则存在于软结缔组织和眼球周围的液体中。
本次治疗将采用瑞典Restylane
透明质酸；
7.治疗后2周内须小心不要按压到治疗区域，避免导致透
明质酸的移位；
治疗承诺】
9.尊重患者的隐私权，不向第三方披露就医者病历资料，
不将治疗拍摄用于商业用途；
患者或其监护人承诺】
患者或其监护人声明】顾客签字：。
整形美容医院注射治疗知情同意书
整形美容医院注射治疗知情同意书
请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中划勾
□医生已与本人确认：本人适合使用＿＿＿＿。
本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。
□注射＿＿＿＿后可能出现短期的与注射相关的反应，可能包括：注射部位的发红、肿胀、疼痛、瘙痒淤青或疼痛。
□上述症状多在注射当天出现，逐渐减轻，通常在注射后3到7天内自行环节。
□如上述症状不缓解或逐渐加重，应该与治疗医生联系。
□注射部位局部可能出现皮肤颜色改变，或局部硬结。
这些反应可能发生于治疗后的几周或几个月内，并持续数月。
大多数患者的上述症状会随时间的推移而渐渐消退。
□注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。
□医生已经向本人说明，根据皱纹的严重成都、注射的深浅以及注射剂量的不同，治疗效果维持时间会有所差异，一般可以维持6个月以上，再次注射有助于保持治疗效果。
医生已经详细告知本人＿＿＿＿注射治疗的适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、注意事项、警告、预期不良事件及使用方法，同时针对本人的疑问，也得到满意的答复。
本人同意使用＿＿＿＿进行治疗。
求美者姓名（请工整填写）
求美者签字：日期：
医生签字：日期：。
填充剂注射治疗知情同意书
填充剂注射治疗知情同意书XXXX医院诊疗操作知情同意书这是一份关于填充剂注射治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。
1、目前诊断和病情：2、诊疗操作目的：3、主要意外、风险和并发症：3.1禁忌证对本品有过敏者或严重过敏体质者、有精神异常或心理障碍病史者、注射部位严重感染者或患有皮肤疾病者,患有严重心、肝、肾等重要脏器疾病者,活动性肺结核、全身性感染、凝血机制异常、严重血液病者禁用;妊娠期或哺乳期,12岁以下儿童、有疤痕增生倾向者慎用;有发热、急性传染病者缓用;有严重高血压、心脑血管疾病等病史及使用抗凝药物、大剂量激素、之前注射其他药物有后遗症或其他医生建议不采用注射美容方法,最好接受激光治疗等均应如实告诉医生,以便医生判断。
3.2医疗风险（1）注射填充剂后,可能出现短期的与注射有关的反应,包括注射部位发红、肿胀、疼痛、搔痒、淤青或触痛,上述症状通常在注射当天出现,逐渐减轻,在注射后3-7天内自行缓解。
如上述症状不缓解或逐渐加重,应及时到医院就诊。
（2）注射部位局部可能出现皮肤颜色变化或局部硬结,这些反应可能因个体差异,持续时间不同,可能于治疗后几周或几个月内缓解,多数患者的上述症状会随时间的推移而逐渐消退。
（3）因注射方法或个体差异因素,导致注射部位局部组织出现坏死、结痂、脱皮、感染、肉芽肿、面部浮肿、荨麻疹或形成浅表瘢痕等情况极为罕见。
（4）填充剂会在人体内逐渐降解,降解时间因产品不同个体差异,及注射部位、层次、剂量等因素影响,而有所差异。
若想保持长久疗效，需再次使用。
（5）填充剂注射可能造成血管栓塞,引起局部或远处严重并发症（皮肤坏死、失明、脑梗等）（6）尽管填充剂的美容治疗除鼻唇沟外,其他均超说明书使用,但国内外大量应用于临床,取得了良好的效果,且纳入了《2015透明质酸皮肤填充剂的临床治疗指南》中。
（7）注射后6小时内避免挤压和清洗注射部位；肿胀和充血消退之前，避免暴露在寒冷和高温的环境中，不要热敷；一周内不饮酒和禁止皮肤护理；4周内不宜进行激光、化学剥脱等皮肤治疗；（8）注射透明质酸者，当1）认为效果不满意，要求去除注射的透明质酸时；2）或者有局部栓塞表现，需要紧急处理时；3）或者局部有红肿等异物反应时，局部须注射透明质酸酶。
透明质酸 安全证书
透明质酸安全证书透明质酸是一种常见的生物多糖，被广泛应用于医疗美容领域。
关于透明质酸的安全性，以下是我从多个角度对其进行全面回答：1. 安全性证书，透明质酸作为一种化妆品原料，在生产和销售过程中需要符合相关法规和标准。
一般来说，透明质酸生产商需要获得相关的化妆品生产许可证，并且产品需要通过化妆品质量安全评估，符合国家和地区的法规要求，才能获得相应的安全证书。
2. 临床应用，透明质酸在医学领域被广泛应用于填充皱纹、增加皮肤水分和弹性等方面。
临床研究表明，透明质酸注射剂在适当使用下是安全有效的，可以改善皮肤质地和外观。
然而，注射透明质酸需要由专业医生进行，并遵循相应的操作规范和用量。
3. 过敏反应，透明质酸一般被认为是一种相对安全的成分，但个体对其的耐受性可能有所不同。
少数人可能对透明质酸过敏或产生不良反应，如红肿、瘙痒或疼痛等。
因此，在使用透明质酸产品之前，建议先进行皮肤敏感测试，以确保个体对其无不良反应。
4. 副作用和风险，透明质酸注射可能会引起一些副作用和风险，尤其是在不合适的使用情况下。
可能出现的问题包括注射部位出血、肿胀、发热、感染等。
因此，选择合适的医疗机构和专业医生进行注射是至关重要的。
总结来说，透明质酸作为一种常见的生物多糖，在医疗美容领域有广泛应用。
在正规渠道购买并由专业人士使用时，透明质酸是相对安全的。
然而，个体对透明质酸的反应可能存在差异，使用前应进行皮肤测试和咨询专业医生。
此外，注射透明质酸需要遵循相应的操作规范，以减少潜在的副作用和风险。
整形外科注射治疗知情同意书
整形外科注射治疗知情同意书患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 病历号：______ 联系号码：_______1.这是一份有注射治疗的告知书，目的是告诉您有关您要求医生进行的手术或治疗操作相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术操作。
美容手术因就医者基础条件不同，术后外观会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美，在医生尽了最大努力下，由于个人审美观念不同或现行医疗水平有限，可能出现不理想或并发症。
若出现上述情况，一年内可在本院治疗，但手术费，医疗费恕不退还。
2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期效果；出现并发症；损伤甚至死亡。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行整形美容手术。
在整形美容手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次整形美容手术。
3. 目前诊断：口咬肌肥大口小腿粗壮口面部皱纹口毛孔粗大口面部凹陷口皮肤斑痕口其它拟施行的治疗名称：___________________________________________________________4.医生会给您解释：4-1 拟行手术的性质、目的、预期的效果：_________________________________________4-2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险。
A 口术中疼痛口药物过敏口出血过多口情况变化导致手术进程中断或更改手术方案口其它B 手术后可能出现的意外及并发症：口局部麻木、疼痛、肿胀、红斑、口过敏可能口短期内局部皮肤紧绷、肌肉僵硬、表情呆板可能口轻微恶心，短期头痛可能口局部皮肤凹陷，色素沉着可能口局部或全身感染可能口形态不理想，想过不满意可能口其它：4-3 正对上述情况将采取的防范措施：基于术中术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度的保护病人安全，使治疗过程顺利完成，具体措施为：1、术前：①认真评估病人，选择合适的手术方案；②完善各项必须的术前检查；③若有假体或注射植入，告知病人谨慎接受治疗。
玻尿酸注射剂治疗同意书
21X29.7CM 2006. 12 制订
MR20-132
玻尿酸注射剂治疗说明
一、注射后，轻微红、肿胀、搔痒及注射部位有柔软松弛的触感，是注射后 会有的正常的现象，这些不适应的情形通常会在几天后消失。如这些现 象一直持续或有其它反应产生，请立即询问您的主治医师。
虬凹铪瘁滠泰褊亍岑实蘖患者患者委托代理人患者家属听取医师所做详细说明和解释并在认真阅读背页所列之检查治疗说明询问有关事项后经慎重考虑表示完全理解本检查治疗方案和风险愿意承担各项风险带来的后果并配合医护人员共同完成检查治疗
玻尿酸注射剂治疗同意书
□男 患者姓名_____________ 病历号码__________ 性别□女 出生日期_______年___月___日
五、如果您之前曾经有脸部疱疹的问题，则扎针处会有引发其它疱疹的危险 性。且如有用阿斯匹林或其它类似药物，请注意这易使注射部位增加青 肿及流血的因素。
在仔细阅读上述说明后，了解药物之效果及可能之副作用，愿意自费接受 治疗，并遵守医师指示。特立此同意书，以兹证明。
参考文献： Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. McGrawHill, 1999
特殊检查（治疗）名称： 玻尿酸注射剂治疗
鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后 可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。
目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向 患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。
经治医师签名：_______________ 日期______年____月____日 上级医师签名：_______________ 日期______年____月____日
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透明质酸注射知情同意书
姓名: 联系方式: 身份证号码: 注射产品剂量: 注射部位:
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下:
【注意事项】
严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、孕妇等禁 1.
用本品;
2. 如果您正在服用药物〇或吸烟〇，应如实告诉医生，以便医生判断;
3. 未满 18 岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字;
【医疗风险】
4. 注射后疗效通常为个月，若想保持疗效，需重复使用;
5. 注射后局部可能会有轻度发红、肿胀、瘀斑，但都可自愈并短期内消失;
6. 透明质酸是人体内的一种天然物质。
它存在于某些软骨、关节液体以及皮
肤组织中，
较高浓度的透明质酸则存在于软结缔组织和眼球周围的液体中。
本次治疗将采用瑞典
Restylane透明质酸;
7. 治疗后2周内须小心不要按压到治疗区域，避免导致透明质酸的移位;
8. 就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医师，以便及时处理;
【治疗承诺】
9. 尊重患者的隐私权，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗拍摄用于商业用途;
10. 医师承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。
【患者或其监护人承诺】
11. 向医师如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果;
注射医生签字: 年月日
【患者或其监护人声明】
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要求由医师为我实施注射。
就医者(或其法定监护人): 年月日。