透明质酸注射知情同意书

透明质酸注射知情同意书

姓名: 联系方式: 身份证号码: 注射产品剂量: 注射部位:

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下:

【注意事项】

严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、孕妇等禁 1.

用本品;

2. 如果您正在服用药物〇或吸烟〇，应如实告诉医生，以便医生判断;

3. 未满 18 岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字;

【医疗风险】

4. 注射后疗效通常为个月，若想保持疗效，需重复使用;

5. 注射后局部可能会有轻度发红、肿胀、瘀斑，但都可自愈并短期内消失;

6. 透明质酸是人体内的一种天然物质。它存在于某些软骨、关节液体以及皮

肤组织中，

较高浓度的透明质酸则存在于软结缔组织和眼球周围的液体中。本次治疗将采用瑞典

Restylane透明质酸;

7. 治疗后2周内须小心不要按压到治疗区域，避免导致透明质酸的移位;

8. 就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医师，以便及时处理;

【治疗承诺】

9. 尊重患者的隐私权，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗拍摄用于商业用途;

10. 医师承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。

【患者或其监护人承诺】

11. 向医师如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果;

注射医生签字: 年月日

【患者或其监护人声明】

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要求由医师为我实施注射。

就医者(或其法定监护人): 年月日