20171101邓立武：肾性贫血诊断与治疗(专家共识2014)及新进展

（10）静脉外渗漏处理步骤：首先用少量生理盐水清洗，再以粘多糖
软膏或油膏涂搽在针眼处，禁止按摩局部。严重者局部合理处理。
（1）促红素EPO由肾皮质的近曲小管的管周细胞分泌，具有166氨基 酸的糖蛋白。（1957年） （2）EPO与红系干细胞表面的红细胞生成素受体结合，刺激、促进 红系干细胞增殖、分化和成熟，使红细胞数增多，血红蛋白含量增加。 稳定红细胞膜，增强红细胞抗氧能力。 （3）上世纪60年开始重视研究，80年代克隆出表达人类EPO基因， 发现肝肾细胞（肝肾同源？）、巨噬细胞中存在EPO-RNR，并首次 用于纠正肾性贫血，1989年FDA批准临床治疗肾性贫血。90年代用于 治疗骨髓性贫血。 （4）EPO早年从尿中提取，80年代通过遗传工程人工合成，80年代 末美国重组rh-EPO研究成功问世，经基因重组获得。
月。 （4）监测血红蛋白Hb水平，初始治疗期间至少1次/月；维持治疗期
问，CKD非透析患者至少1次/3月，CKD 5D至少1次/月。
ESAs/EPO用量与调整
（1）推荐综合分析，在ESAs/EPO治疗1个月后调整剂量。
（2）如血红蛋白Hb未达目标值，则剂量增加，每次20
IU/kg，每周3次；或104IU，每3次/2周。 （3）血红蛋白Hb→130g/L时，则剂量降低，大约25％。
（2）积极纠正贫血，显著改善患者生存质量与生理功能，
并缩短住院时间，减少并发症。 （3）循证医学证据逐渐增多，新型药物不断问世。 （4）推进中国专家共识，促进肾性贫血“规范”诊断与治疗。
肾性贫血定义
（1）慢性肾脏病，促红细胞生成素ESAs/EPO相 对或者绝对不足。 （2） 尿毒症患者部分毒性物质，以及机体内环 境异常（邓注：非共识内容）干扰红细胞生成和 代谢等。
（3）血红蛋白Hb＞100g/L的某些肾性贫血患者，比如心血管病变心 绞痛频发时等，可以个体化使用ESAs/EPO治疗，以改善部分患者的
生活质量。
治疗靶目标
（1）血红蛋白Hb（110 ～130）g/L，但不推荐 Hb＞130g/L； （2）根据患者年龄、透析方式、透析时间、生理 需求、ESAs/EPO治疗时限，以及并发心血管疾 病状况等，调整剂量。
禁止增加ESAs/EPO剂量/原剂量继续给药。
（9）积极查找ESAs/EPO低反应性的原因，详细参见其诊断和处理。
ESAs/EPO用药途径：
（1）CKD肾性贫血非透析患者、腹膜透析患者，建议采
用皮下注射给药。 （相对疗效：皮下注射＞静脉注射） （2）血液透析/滤过患者，建议采用静脉注射给药。 （相对剂量：静脉注射＞皮下注射）。
度贫血＜60 g/L。
肾性贫血评估指标
（1）血常规（Hb、RBC、MCV、MCH、MCHC）
（2）网织红细胞计数
（3）铁指标（血清铁蛋白SF、转铁蛋白饱和度TSAT）
（4）必要时检测维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、
粪便隐血等项目的检查。
肾性贫血监测 频率
（1）临床提示贫血，请检测血红蛋白。
（2）无贫血病史 CKD 1～3期，至少检查 Hb 1次/12月； CKD 4期，至少检查 Hb 1次/6月； CKD 5/5D，至少检查 Hb 1次/3月。 （3）有贫血病史 CKD 3～5期未透，CKD 5P，至少检查 Hb 1次/3月； CKD 5D，至少检查 Hb 1次/1月。
ESAs/EPO初始剂量与用法
（1）初始剂量，建议 rhEPO （50～100） IU/kg，3次/周，或104 IU
1次/周，皮下/静脉。
（2）推荐根据患者血红蛋白水平、身体质量、临床情况、ESAs/EPO 类型、给药途径等决定初始用药剂量。
（3）治疗目标，血红蛋白♂（10～20 ）g/L/月，避免Hb♂＞20 g/L/
铁剂治疗注意事项
（1）应用前配备应急抗过敏药物，如肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、 抗组织胺药品等，以及必要的急救复苏设备。 （2）本品100mg只能与生理盐水100ml混合使用，禁止与其他药物混 合。 （3）静脉应用铁剂，初次剂量治疗时，首先 20mg:1ml 输注，无过 敏反应时，再继续输注余下剂量（邓注）。 （4）谨防静脉液体外渗漏，局部酸麻肿胀痛，100mg:100ml输注 T≥15min，注射速度过快，会引发低血压。 （5）用药1小时内，严密监护。
铁剂用法和用量：
（1）非透析和腹透患者，可口服/静脉补铁，血透患者优选静脉补铁。
（2）口服：剂量200mg/d，1～3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、
血红蛋白未达标，或口服铁剂难以耐受者，推荐静脉补铁。 （3）静脉：剂量100mg/次×10次/疗程，疗程完成后再次评价铁状态，
铁蛋白SF≤500μg/L、转铁蛋白饱和度TSAT≤30％，或血红蛋白未
液透析患者）。
（3）铁状态监测增加频率，当开始ESAs/EPO治疗时；调整ESAs/ EPO剂量时；伴出血存在时；监测静脉铁剂治疗疗效时；合并炎性感
染时等。
铁剂应用指征
（1）CKD贫血，铁蛋白SF≤500μg/L、转铁蛋白饱和度TSAT≤30％， 积极推荐静脉铁剂治疗。 非透析患者，首次治疗贫血，可先行口服铁剂1～3个月治疗，若 无效易为静脉铁剂； 单独接受ESAs/EPO治疗，需要提高血红蛋白水平； 单独接受ESAs/EPO治疗，希望减少EPO剂量； （2）铁蛋白SF＞500μg/L，原则上不常规静脉补铁。 高剂量ESAs/EPO治疗，难以改善贫血，排除急性炎症，建议试 用铁剂治疗。
（4）rh-EPOAb介导的纯红细胞性再障PRCA
诊断：rh-EPO治疗8周后，出现血红蛋白Hb↓（5～10） g/L/周；
须输注红细胞悬液才可维持Hb；血小板Plat和白细胞WBC正常；且 网织红细胞绝对计数＜104/μl。确诊必须有rh-EPOAb阳性+骨髓象检
查严重红系增生障碍。
治疗：疑似/确诊，停用任何ESAs/EPO，采用免疫抑制剂、雄 激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最佳手段肾移植。
肾性贫血诊断与治疗
------中国专家共识（2014）
暨最新进展 邓立武
北京环生 ∙ 小净透析
一、肾性贫血诊断与评估
二、铁剂治疗
三、红细胞生成刺激剂 （ESAs/EPO）治疗
四、输血治疗
五、最新进展（肾性贫血治疗新篇章）
（1）CKD普遍存在，发病率高，随肾功能下降而增加， CKD1～5期发病率分别为：22.0%→37.0%→45.4%→ 85.1%→98.2%。严重影响生存率与生活质量，随贫血程度 加重而进一步降低。
（1）血透患者透析管路失血、频繁采血等导致铁丢失。 （2）某些药物与炎症状态（内环境紊乱）影响铁吸收。
（3）CKD贫血患者常存在一定程度的铁缺乏。
（4）CKD贫血常规进行铁状态评价，积极寻找铁缺乏诱 因。 （5）铁缺乏导致EPO治疗反应差。 （6）根据铁储备状态，予以相应铁剂补充。
（7）有效补充铁剂，可改善贫血，减少ESAs/EPO剂量。
ESAs/EPO用量与调整
（4）如血红蛋白Hb持续升高，则暂停给药；直到血红蛋白开始下降，
将剂量减量约25％后再开始给药。
或者，检测血红蛋白Hb 1次/周，对进一步升高进行评估，尤其 是网织红细胞计数及其趋势。如在任意2周内血红蛋白Hb♂＞10g/L，
则剂量降低约25％。
（5）需要注意，已经达标的血红蛋白Hb值很容易或者高或者低于理 想范围，调整ESAs/EPO剂量的频率，应该根据初始治疗Hb♂速度、
达标 [在ESAs/EPO（100～150）IU/Kg时 ]，再重复治疗一疗程。
铁剂用法和用量
（3）当铁状态达标后，酌情铁状态、对铁剂反应、血红蛋白水平、 ESAs用量及反应、近期并发症等情况，（辨证论治），调整铁剂剂 量与间隔时间，推荐铁剂100mg/l～2周。 （4）血清铁蛋白≥800μg/L或转铁蛋白饱和度TSAT≥50％，停止静 脉补铁3个月，随后再评价铁状态，当血清铁蛋白＜800μg/L和转铁蛋 白饱和度TSAT＜50％，恢复静脉补铁，每周剂量需减少（30～50） %。
铁剂治疗注意事项
（6）及时评估严重不良反应。
（7）具有活动性全身感染时，禁止使用静脉铁剂。
（8）具有支气管哮喘、过敏史、铁结合率低、叶酸缺乏，严重肝功 能不良、急性局部感染、慢性感染患者请务必谨慎使用。
（9）静脉铁剂会引发潜在致命性过敏反应或类过敏样反应，轻度过
敏反应当肌注激素/服用抗组胺类药物，重度过敏应立即给予肾上腺 素。
维持治疗Hb稳定情况、Hb监测频率等决定。
ESAs/EPO用量调整：
（6）需要下调，已经达标的血红蛋白Hb时，则应减量ESAs/EPO，
但不建议停药，因长时间停药可能导致Hb持续降低。
（7）严重感染、手术后等均可明显改变患者对ESAs/EPO的反应性。 （8）当贫血特别严重、ESAs/EPO治疗反应性极差时，主张给予输血。
ESAs/EPO低反应性处理
（1）评估患者ESAs/EPO低反应性的类型，对因治疗。
（2）对因治疗后仍疗效不佳者，建议采用个体化方案治
疗，并评估血红蛋白Hb下降、继续ESAБайду номын сангаас/EPO治疗和输血 治疗的风险。 （3）对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应 高于初始剂量或稳定剂量的2倍。
ESAs/EPO低反应性处理
ESAs/EPO不良反应
（1）高血压：CKD监测血压，尤其是ESAs/EPO初始治疗时，对于
轻度血压升高则是改善贫血正常反应，一般无须停止或中断治疗，难
以控制的恶性高血压除外。 （2）血管通路血栓：无论自体内瘘还是人造血管，无须增加监测，
无须增加肝素用量。
（3）癫痫：癫痫病史不是ESAs/EPO治疗的禁忌证，一般不限制患者 活动。当患者伴有难以控制的高血压，或体重质量明显增加时，应防
ESAs/EPO低反应性原因
（1）初始性ESAs/EPO反应低下---按照患者体重计算的适