骨髓炎

（三）治
疗
1. 急性期：新生儿病情变化快，病情重，应 进行积极有效的处理 ① 药物治疗：抗感染＋支持治疗 ② 切开引流：发现脓肿形成时，及早切开引 流。局部炎症明显，病情发展迅速，或有 明显全身中毒症状者，早期切开引流，可 减轻局部压力、阻止感染继续扩散。 ③ 防止脓液误吸引起肺部并发症
2、慢性期：
边缘性颌骨骨髓炎根据骨质损害 的病理特点，可分为
骨质增生型
骨质溶解破坏型
增生型
好发于抵抗力较强的青年人，致病菌毒力相对较弱；
患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆，皮肤表面无急 性炎症 局部触诊较硬，轻微压痛，凹陷性水肿不明显，一般 无瘘管形成 下颌骨X线示，骨质疏松，脱钙，骨质破坏不明显， 骨膜反应活跃，皮质骨外新骨增生显著
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颌骨骨髓炎
第四节 颌骨骨髓炎
1． 了解上下颌骨的解剖学特点与骨髓炎的关系 2． 掌握边缘性颌骨骨髓炎的临床表现及诊断 3． 熟悉中央性颌骨骨髓炎的临床表现及诊断 4． 熟悉中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的 鉴别诊断 5． 熟悉化脓性颌骨骨髓炎的治疗原则及手术指征 6． 了解婴幼儿骨髓炎的特点及处理原则 7． 了解放射性颌骨骨髓炎的病因、临床特征及预 防措施
• 手术时间
•
①慢性中央性颌骨骨髓炎病变比较局限者， 死骨与周围组织分离的时间在发病后3～4周；如 病变呈广泛弥漫者，则需5～6周或更长一段时间 。一般应在死骨与周围骨质分离后，施行手术最 好。死骨未分离，过早手术，有时不易确定死骨 摘除的范围。 • ②慢性边缘性颌骨骨髓炎在已明确骨质破坏 的部位和范围，一般在病程2～4周后，即可施行 病灶清除术。
急性期临床表现
炎症向周围组织扩散时，可出
现颌面部肿胀、牙周溢脓、下
唇麻木、张口受限
上颌骨中央性颌骨骨髓炎罕见，
可引起上窦炎、鼻腔溢脓、眶
周及球后脓肿等
慢性期临床表现
单纯药物治疗，未及时拔除病灶牙，脓肿未切开引
流或引流不畅，一般在发病2周以后由急性期转为
慢性期
体温正常或低热，局部有硬的炎性浸润块，不同程
手术切口
•
• •
• •
根据死骨所在部位、死骨的大小，以及瘘孔在口腔黏膜或 面部皮肤而选择口内或面部切口。 1.口内切口： 一般上、下颌牙槽骨及上颌骨的死骨摘除术，均可在口 内牙龈上做与病变区牙槽骨平行或梯形切口。如果患者张口 度正常，下颌支前缘与冠突部位的死骨摘除术，也可在口内 正对下颌支前缘处做黏膜切口。 2.面部切口： 上颌骨接近眶缘及颧骨的死骨摘除术可在面部眼眶下缘 或外侧缘做皮肤切口，下颌骨体下份及下颌骨升支部位的死 骨摘除术，可沿下颌骨下缘或从下颌支后缘绕下颌角至下颌 骨下缘做皮肤切口。面部有瘘管距死骨位臵很近，也可沿瘘 孔周围做皮肤梭形切口，在手术中同时切除瘘管。
持续针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃后致颌骨外露，呈黑褐
色，继发感染后长期溢脓，经久不愈
发生于下颌支，因肌萎缩和纤维化导致明显的牙关紧闭 拔牙或损伤后伤口长期不愈 病人呈慢性消耗性衰竭，死骨分离缓慢（细胞再生能力低） X线示，骨质吸收稀疏，死骨形成常为大块，但与正常骨组 织无明显界限，可见病理性骨折
一、化脓性颌骨骨髓炎
定义：上下颌骨组织的化脓性炎症 病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血 性链球菌，临床上多为混合性感染
感染途径
牙源性感染：约占化脓性颌骨骨髓炎的90% 损伤性感染：皮肤黏膜的损伤、开放性颌骨粉碎性 骨折、火器伤伴异物存留等 血源性感染：多见于儿童，经血行扩散至颌骨
CT横断面扫描
（三）诊断 急性颌骨骨髓炎主要诊断依据是全身及局部症状
明显，与间隙感染急性期表现相似， X 线片常看
不到明显骨质破坏，下唇麻木是有力证据。
慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘管形成和溢
脓，可从瘘孔中排出死骨，或通过瘘管触知骨粗
糙面，全身症状不明显， X 线片常表现为骨质破
坏与骨质增生 X线检查：2-4周后
临床表现：
急性期：局部：剧烈跳痛、红肿、牙叩痛和伸长感 （红、肿、热、痛、功能障碍） 全身：发热、白细胞高、中毒症状
慢性期：局部：肿胀、多个瘘管溢脓、牙松动 全身：症状轻、低热、消瘦、贫血、呈慢 性中毒消耗症状
（一）中央性颌骨骨髓炎
多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发
生
炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，
急性期临床表现 与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿胀、充
血、压痛，侵犯咀嚼肌群可发生张口受限
冠周盲袋可有溢脓，但深部脓肿形成后不易触及
波动感，须靠穿刺确诊，骨面有粗糙感
全身症状同颌周间隙感染
慢性期临床表现
腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀，局部组织坚硬，轻微 压痛，无波动感 病程延续较长，或缓解后反复发作，多有不同程 度的张口受限，进食困难，全身症状一般不严重
1）死骨清除术不急进行，死骨可能从瘘孔排除
2）坏死牙胚需要摘除，健康的保留
3）死骨摘除术尽量保守，只摘除分离的死骨， 避免加重颌骨破坏
4）遗留的牙颌系统畸形，适时行畸形的二期整 复
三、放射性颌骨坏死
定义：由放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死，可继 发放射性颌骨骨髓炎，临床上多发生于头颈部恶性 肿瘤放射治疗后
典型病例 下颌骨放射性骨坏死
张口受限及颊部皮肤瘘管形成
典型病例 上颌骨放射性骨坏死
溶解破坏型
多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后 骨膜、骨密质已被溶解破坏，常在骨膜或黏膜下形成
脓肿，瘘管形成，长期反复溢脓，可向颌骨内扩散
局部骨质软化呈蜡样，与周围正常骨质有时不易分离 X线示，病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均 匀的骨粗糙面
典型病例 右下颌骨边缘性骨髓炎
CT冠状扫描
术前准备
• ①术前应配合抗菌药物治疗；机体抵抗力弱，而 又贫血者应给小量输血及相应的支持疗法； • ②如因死骨范围大有可能出现病理性骨折者，均 应在术前作好颌骨固定准备，以防术后颌骨错位 而造成功能及咬合障碍； • ③病变较大的弥漫性颌骨骨髓炎，需行大块或全 下颌骨死骨摘除术时，应防止可能出现舌后坠而 发生窒息。术前或术后应作预防性气管切开，以 保证呼吸道通畅； • ④手术范围较大，估计出血量多，且时间较长者 ，术前备血待用。
可累及骨密质及骨膜
绝大多数发生在下颌骨，因单一血供，骨质厚，
易形成弥散型骨髓炎，血管栓塞后致大块死骨
上颌骨多形成局限型骨髓炎
急性期临床表现
起病急骤，全身中毒症状明显，寒战，高热 39～ 40℃，WBC↑，可出现核左移，食欲减退，嗜睡 炎症局限骨髓腔内时，可出现局部剧烈疼痛，受 累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼
定义
由于细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生 的炎性病变，称颌骨骨髓炎，包括骨膜、骨密质 和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织 成分发生的炎症过程
分 类
化脓性颌骨骨髓炎
按部位分—中央性和边缘性
按病变发展分—急性和慢性
按炎症范围分—局限型和弥散型
新生儿颌骨骨髓炎
放射性颌骨坏死：放疗剂量＞60Gy 化学性颌骨坏死：三氧化二砷 双磷酸盐
典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎
下颌骨曲面断层片
儿童化脓性骨髓炎： 多由上颌乳牙根尖周炎 上颌骨骨髓 炎 破坏恒牙胚 咬合错乱 影响颌 骨发育 导致面部严重畸形
（二）边缘性颌骨骨髓炎
常在颌周间隙感染基础上发生，由下颌智牙冠周炎为主的
牙源性感染引起多见
继发于骨膜炎或骨膜下脓肿，向内引起骨密质营养障碍甚 至坏死，骨软化呈蜡状，脓性肉芽增生，并进一步向颌骨 深层髓腔侵犯 下颌骨为好发部位，其中下颌支及下颌角居多
中央型与边缘型颌骨骨髓炎的鉴别诊断
骨髓炎中央型颌骨
感染来源： 龋病继发病、牙周 膜炎、根尖周炎 边缘型颌骨骨髓炎 下颌智齿冠周炎
感染途径：骨髓 骨密质 骨 膜 蜂窝织炎。病变累及松质 蜂窝织炎、骨膜下脓肿，主要密 质骨，很少破坏松质骨。 骨和密质骨。 临床表现：弥漫型
受累牙松动，牙周炎症 多发部位：下颌骨体 局限型 病原牙无明显松动或炎症
术后 处理
• ①术后应配合抗菌药物，根据病情行肌肉注射或静脉滴注； • ②引流条可在术后2日抽出，也可根据病情需要定期更换引流条； • ③上颌窦内填塞的碘仿纱条，可分期抽出。口腔及皮肤缝线，可于术 后7日拆除； • ④大块死骨摘除后，为防止发生颌骨骨折或畸形，可利用口腔内剩余 的牙，视情况作单颌结扎或颌间夹板固定，如已发生骨折，更应立即 固定，以维持正常的咬合关系； • ⑤若因颌骨体缺失而引起舌后坠，出现呼吸困难，并有可能发生窒息 的危险时，应行气管切开术； • ⑥死骨摘除后造成颌骨缺损过多，影响功能时，应于后期酌情行骨移 植术及义颌修复； • ⑦为了加速创口愈合，改善局部血运及张口度，术后可配合理疗。
病 因
头颈部恶性肿瘤进行大剂量（＞60Gy）放射治疗
后，可导致颌骨血管密度降低、骨细胞活性减低
Βιβλιοθήκη Baidu
以及骨组织氧含量降低（“三低学说”），颌骨
发生无菌性坏死，在此基础上，口腔卫生不佳、
牙源性感染以及损伤或施行拔牙手术，均可导致
继发感染，形成骨髓炎
临床表现
病程发展缓慢，放射治疗后数月乃至十余年才出现症状
限
引流排脓及去除病灶，急性中央性颌骨骨髓炎及
早拔出病灶牙及相邻的松动牙，甚至凿去部分骨
外板；形成骨膜下脓肿或颌周蜂窝组织炎时，需 切开引流
治疗
慢性颌骨骨髓炎治疗必须在感染控制后，用手术去除已形
成的死骨和病灶后方能痊愈
死骨摘除及病灶清除术
手术指征 （1）遗留久治不愈瘘管，长期流脓;或瘘管探 得骨面粗糙，甚至有活动死骨。无瘘管炎 症仍反复发作。 （2）X线已有骨质破坏。 （3）全身条件能耐受手术。
下颌角、下颌支
慢性期Ｘ线片：大块死骨形成。慢性期Ｘ线片：溶解破坏或骨膜 反应性增生，死骨块小
（四）治疗
急性颌骨骨髓炎的治疗与颌面部间隙感 染相同，全身支持及药物治疗后，配合 必要的外科手术治疗
治疗
药物治疗：根据临床表现及药敏试验，给予足量、 有效的抗生素，同时注意全身必要的支持疗法 物理理疗：炎症初期，能缓解疼痛，促使炎症局
术中注意事项
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上颌骨手术中如发现病变已波及上颌窦时，应同时行上颌窦根治术 ，彻底清除上颌窦内的炎性组织。下颌骨手术中注意勿损伤下牙槽神经 中央性颌骨骨髓炎死骨已分离，除摘除死骨外，尚应刮除不健康的 炎性肉芽组织。如病灶尚未穿破颌骨外板或穿孔甚小，应用骨凿或咬骨 钻去除病变区的骨密质，充分暴露手术野，将死骨清除干净。分散的多 个病灶要仔细地一一刮除。 儿童患者手术中还应注意勿损伤健康牙胚。如牙胚已感染化脓，也 应同时摘除。 边缘性颌骨骨髓炎的病损主要在骨密质，手术时用刮匙可一层层刮 下似黄蜡状的骨质。术中应注意乙状切迹、髁突颈部及掀起的骨膜下不 能有死骨残片遗留，宜仔细反复刮除，如遗留病变骨质或脓性肉芽组织 ，容易造成炎症复发。 颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙。手术创口用生理盐水冲洗干 净，修整锐利的骨缘，使其成为平坦的碟形，以利消除死腔。最后严密 缝合，安臵引流条。 如口内黏膜缺损过多无法直接缝合时，可严密缝合面部皮肤，口内创 面用碘仿纱条填塞，直至肉芽组织生长，创口愈合为止。
二、新生儿颌骨骨髓炎
定义：发生在出生后3个月以内的化脓性中央 性颌骨骨髓炎，主要发生在上颌骨 病原菌：多为金黄色葡萄球菌、链球菌
感染途径
母亲血源性感染：最多见，一般可由脐带
感染
损伤性感染：牙龈损伤
母亲患化脓性乳腺炎、泪囊炎或鼻泪管炎
（二）临床表现
• 发病突然，全身急性感染症状、体征明显。 • 急性期局部临床表现类似眶下间隙急性感染，眼 睛突出结膜外翻提示为眶周蜂窝织炎 • 因为没有上颌窦，牙龈及硬腭急性感染体征明显， 向外发展形成脓肿，破溃后形成脓瘘。 • 较少形成大块死骨，但有颗粒状死骨自眶下缘排 出 • 常对牙颌系统的发育产生影响，形成继发畸形
度的开口受限，睡眠饮食基本正常
慢性期临床表现
形成黏膜皮肤多个瘘管，长期排脓，通过瘘管可探 到游离死骨块,大量死骨形成后，可出现骨质缺损， 发生病理性骨折、咬合紊乱与面部畸形 病情经久不愈，可造成机体慢性消耗与中毒、消瘦、 贫血等症状 脓液不断进入消化道，有时可引起胃肠道症状
典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎