会员信息表

日期：

姓名：

社区：现居住情况：

子女电话问安：生活费来源：曾从事职业：智能设备：饮酒种类（其他）

其他:脑血管疾病（其他）

肾脏疾病（其他）心脏疾病（其他）

血管疾病（其他）眼部疾病（其他）

血管疾病 □ 未发现 □夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □高血压

眼部疾病 □未发现 □视网膜出血或渗出 □视乳头水肿 □白内障

其他疾病 □未发现 □ 恶性肿瘤 □消化性溃疡 □贫血 □类风湿性关节炎 □糖尿病 □ 肝硬化□无症状□头痛□头晕□心悸□胸闷□胸痛□慢性咳嗽□咳痰□呼吸困难□多饮□多尿□耳鸣□体重下降□乏力关节肿痛 □视力模糊□手脚麻木□尿急□尿痛 □便秘□腹泻□恶心□呕吐□眼花□乳房肿痛

饮酒种类 □白酒 □啤酒 □红酒 □ 黄酒

症状

现存主要健康问题

脑血管疾病 □未发现 □缺血性卒中 □ 脑出血 □蛛网膜下腔出血 □ 短暂性脑缺血发作肾脏疾病 □未发现 □糖尿病肾病 □慢性肾功能衰竭 □急性肾功能衰竭

心脏疾病 □未发现 □心肌梗死 □心绞痛 □冠心病 □慢性心力衰竭 □心脏介入术 □心前区疼痛坚持锻炼时间 ：（ ）年 锻炼方式：（ ）

兴趣爱好：（ ）饮食习惯 ：□营养均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖

吸烟状况：□从不 □已戒烟 □吸烟 日吸烟量：（ ）支/每天

饮酒状况：□从不 □已戒酒 □喝酒 戒酒年龄：（ ）岁

开始饮酒年龄：（ ）岁 一年内是否醉酒：□无 □有

*本人联系方式1： *紧急联系人1： 关系 ： *紧急联系人电话： 联系方式2： 紧急联系人2： 关系 ： 紧急联系人电话： □无 □安护宝 □SOS定位器 □ 宝贝机 使用情况：□在用 □不用 □ 偶尔 □ 从不生活方式

体育锻炼频率 ：□每天 □每周1次以上 □偶尔 □不锻炼 体育锻炼时间 ：（ ）分钟/次

□独居 □保姆照顾 □与老伴同住 □与子女同住 □子女轮流照顾 □其他___________________________子女： □女儿（ ）个□儿子（ ）个 □无 其他 ： _____________________ 居住：□城市□农村□不在本市 子女上门探望周期： □每日 □ 每周 □每月 □ 半年 □ 一年 □ 节假日

□每天 □每周 □ 偶尔□ 没有 □ 无通讯设备□退休金（ 元/月 ）□养老补贴（ 元/月）□ 子女（ 元/月）□其他______（ 元/月）会员信息登记表

□自取 □送卡