自体免疫细胞治疗知情同意书

自体输血知情同意书

上级医生
输血记录年月日
输血开始时间时分
输血结束时间时分
输入血液成分:
红细胞悬液U
血浆ml
血小板U
冷沉淀U
其它
输血过程的病情观察及监测
病人状态
良好□一般□差□
输血反应
无□
有□
发热反应□
过敏反应□
细菌感染□
血红蛋白尿□
其它□
有输血反应的血液条码号：
有输血反应的填写输血反应反馈单：
是□否□
血袋按要求保存、处理：
患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年月日
附件2：
临床输血2000ml以上审批表
姓名
性别
年龄ห้องสมุดไป่ตู้
科室
床号
病例号
申请日期
年月日
预订输血日期
年月日
临床诊断
输血目的
补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□其它
输血史
有□
无□
既往输血不良反应
有□
无□
妊娠史
孕产
预定血液成分和血量
受血者检测结果
血型
Hb
采血人采血时间送标本时间
注意事项：
1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日
8：30前或前一日提交申请单。
备注2000ml以上用血医务科审批
Hct
申请医师签名
科主任签名
输血科会诊意见：
输血科主任签名_____日期_____

免疫净化治疗知情同意书

免疫净化治疗包括单纯血浆置换、双重过滤和免疫吸附三种方式。根据患者不同的情况，医生会采取不同的治疗方法。所采用的仪器是日本Plasaue Iq免疫吸附仪和CS3000血细胞分离机。
患者进入免疫净化室后，进行双侧的肘静脉穿刺，穿刺成功后进行正式的免疫净化过程。对于动静脉条件不佳或是在免疫净化治疗过程中出现血流速度慢、压力过高者需要另行股静脉置管术（股静脉穿刺针费用另付约800元）。单纯血浆置换的时间是在2-3小时，双重过滤的时间在2.5-3小时，血浆吸附的时间在3-4小时。治疗结束以后，加压包扎穿刺点，回病房休息，同时进行24小时心电监护。
医生签名签名日期年月日
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下免疫净化治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗过程可能发生的风险：
1)我理解我可能出现穿刺部位出血、血肿；软组织肿胀、感染；
2)血浆置换会分离出一部分的血液成份，我理解我可能发生电解质紊乱、低蛋白血症、血细胞减少等不良反应；
3)我理解免疫净化过程中有一定量的（约200ml）血液处于体外循环的状态，因此，我可能有较小的机率发生低血压，严重者可能出现低血容量休克，以及由此引发的心律失常、心功能衰竭等较重的不良反应。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择

细胞免疫治疗知情同意书

安阳县总医院自体免疫细胞治疗知情同意签字书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：过敏史：病理诊断：自体免疫细胞治疗方法：自体免疫细胞治疗是将自体免疫活性细胞经过体外扩增后输入患者体内，直接杀伤肿瘤细胞和病毒，调节和增强机体免疫功能的一种治疗方法，但在治疗过程中仍有少数患者可能发生以下情况：1．采集细胞过程中可能发生：a.低钙反应：口唇麻木、四肢无力、震颤等。

b.低血容量反应：心悸、心慌等。

c.血管损伤，静脉炎，血栓。

d.抗凝剂过敏，出血倾向加重。

e.危重情况：急性心肌缺血、呼吸困难等。

f. 采集细胞数量不足需多次采集。

g.由于非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。

2．细胞体外培养可能发生：培养细胞污染，需再次采血；细胞生长缓慢，培养时间延长。

3．细胞回输过程中可能发生：a.治疗部位红肿、疼痛、搔痒和溃疡。

b.畏寒、发热、疲乏、胸闷、恶心呕吐。

c.兴奋、失眠，可自行缓解。

d.过敏、低血压、毛细血管渗漏综合症。

4．治疗无效，病情进展。

5．其他不可预料的并发症（如心跳停止）。

医生详细向我说明了自体免疫细胞治疗的应用方法、预期疗效和治疗中可能出现的情况，本人已完全了解《自体免疫细胞治疗知情同意书》的内容和含义。

经过慎重考虑，本人决定接受该项治疗，并特此声明自愿承担由此治疗方法带来的各种风险和责任。

本人郑重授权：该医师在为我实施治疗过程中，如出现预先告知及其无法预测的危及生命的情况，该医师可根据医疗抢救原则，实施其抢救生命的一切措施。

患方签字：患者或委托人身份证号：与患者关系：医师签字：20 年月日。

自身免疫靶向治疗知情同意书

自身免疫靶向治疗知情同意书尊敬的患者：欢迎您参与我们的自身免疫靶向治疗项目。

在您决定参与之前，请您仔细阅读本知情同意书并充分理解相关内容。

如果您对下述内容有任何疑问，请随时向我们咨询。

1.背景信息自身免疫靶向治疗是一种新型的治疗方法，通过调节患者的免疫系统来治疗疾病。

在本项目中，我们将根据您的病情和医生的建议，为您提供相应的自身免疫靶向治疗。

2.目的和效果自身免疫靶向治疗的目的是帮助患者减轻疾病症状、延缓病情进展，并提高生活质量。

具体效果因患者情况不同而有差异，我们不能保证治疗一定能够奏效。

3.治疗过程在接受自身免疫靶向治疗前，我们将对您进行全面的身体检查和相关检测，以确定您的疾病类型和病情严重程度。

治疗过程中，我们将根据具体情况，给予您相应的药物或治疗措施。

4.风险和不良反应自身免疫靶向治疗可能会带来一定的风险和不良反应，包括但不限于药物过敏、免疫系统过度激活或抑制、感染等。

我们将采取一切必要的措施来监测和管理这些风险，但无法完全排除发生不良情况的可能性。

5.协议终止和退出您有权在任何时候停止参与自身免疫靶向治疗，并告知我们您的决定。

我们将尊重您的个人意愿并终止您的治疗。

6.隐私保护为了保护您的个人隐私，我们将严格遵守相关法律法规，对您的个人信息进行保密处理。

7.后续随访治疗结束后，我们将进行后续随访，以了解治疗效果并及时调整治疗计划。

请您仔细阅读本知情同意书，并仔细考虑自身状况和治疗风险后做出决定。

如果您同意参与自身免疫靶向治疗项目，请您在下方签名确认。

感谢您的合作！患者签名：____________________日期：_______________________。

医院自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书模板

1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策：
1）动员方案的危险和副反应：
大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。血象降低，感染，出血等合并症。
G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
其他：
2）自体外周干细胞采集：
采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。
一次采集不够，需要再次动员采集。
动员后出现严重并发症而无法进行采集。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
xx医院
自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书

免疫细胞技术治疗知情同意书(定稿)

**************医院免疫细胞治疗知情同意书姓名:性别:年龄:岁科别: 床位号: 住院（门诊）号:尊敬的病员及家属同志：你们好！感谢你们对我院的信任，我们将竭诚为你们服务，争取使病员早日康复。

为了使您对病情有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将您的疾病情况及您在住院期间所要注意的事项向您告知：1，您目前的诊断和病理报告：2，目前建议采取的治疗措施：免疫细胞治疗（患者曾经做过手术、化疗、放疗或其他治疗，但疗效欠佳或病情得不到控制，或是其他原因。

）3，【告知内容】：首先医师承诺将严格按照医疗操作规范进行操作。

同时，我们提醒您注意：免疫细胞技术治疗是一种新的临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情特殊或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学水平所达不到的。

如果您决定接受免疫细胞技术治疗您的疾病，我们提醒您可能发生以下一些意外情况：1）发热反应；2）过敏反应；3）感染；4）个别患者因个体差异等原因治疗后效果不明显，临床症状和体征的改善与您的期望存在偏差；甚至治疗无效，或症状及体征加重；5）其他：4，应注意的事项：1）请您如实全面提供过去病史及病情经过，以便我们更好地分析病情。

2）授权委托代理人，必须签定授权委托书。

3）请不要自行邀请院外医师会诊，或擅自外购药品服用，以免造成不良后果。

4）住院期间如需咨询或有什么要求和建议，可随时向床位医师或值班医护人员提出，我们将尽可能给予帮助。

5）住院期间请不要擅自离院，以免发生意外，否则由此产生的后果将自行负责。

6）其他：5，【患者声明】：我已经阅读了上述有关本次治疗的介绍，并且有机会就本次治疗与医生讨论并提出问题。

我提出的所有问题均得到满意的答复。

我已经充分了解并且愿意接受免疫细胞技术治疗可能产生的风险和受益。

患者签名：医师签名：或家属签名：（与患者关系）年月日。

CIK 细胞治疗知情同意书

四、治疗费因患者原因中断治疗，根据培养过程中所消耗成本，患者需缴纳成本费。
医师陈述：
我已经告知患者（患方）有关CIK细胞治疗的目的、方法、治疗可能存在的不良反应以及治疗费用等事项，解答了关于治疗相关的问题。并已明确告知本次住院期间同样的治疗，视为患者同意，不再签署知情同意书，如有异议请事先声明。
回输在化疗或放疗的间歇期进行，次数由医生根据病人的病情决定，每次间隔一周或更长。
三、CIK治疗的副作用：
目前尚未见由于CIK治疗引起的明显不良反应或导致死亡的病例报道。
治疗后，可见自限性发热，偶见头痛，恶心，头晕，瘙痒及心动过速等症状，主要原因是机体免疫系统被活化引起。若感觉不适需及时告知医生或护士，医生将根据情况对症处理。
XXXXXXX医院
CIK细胞治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我目前诊断为，根据我的病情，需要行CIK细胞回输治疗。
一、CIK治疗的目的：
本项目是一项细胞免疫治疗，其目的是结合放、化疗对肿瘤患者进行治疗。另外对放、化疗治疗效果不理想的，目前没有明确的有效治疗方法的肿瘤患者也提供了一种新的可能有效的治疗方法。CIK（Cytokine Induced Killer，CIK）是细胞因子诱导的杀伤免疫细胞的简称，可结合放、化疗，提高治疗效果，对肿瘤患者提高生活质量和生存率等方面的具有一定的作用。
医师签名
患者的知情选择：
医师已告知我有关CIK细胞治疗的目的、方法、治疗可能存在的不良反应以及治疗费用等事项，并解答了关于治疗相关的问题。我已详细阅读并充分了解以上内容，我同意接受CIK治疗，并愿意承担可能出现的医疗风险及相应经济负担。
患者签名：

免疫细胞协议书

免疫细胞协议书甲方（提供方）：____________________乙方（接收方）：____________________鉴于甲方是一家专注于免疫细胞治疗研究和应用的机构，乙方希望接受甲方提供的免疫细胞治疗服务。

双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就免疫细胞治疗服务事宜达成如下协议：第一条定义1.1 免疫细胞治疗：指通过提取、培养、修饰和回输免疫细胞以达到治疗疾病目的的一系列医学活动。

1.2 免疫细胞：指从乙方体内提取的用于治疗目的的活体细胞。

1.3 治疗协议：指本协议。

第二条服务内容2.1 甲方负责为乙方提供免疫细胞治疗服务，包括但不限于免疫细胞的提取、培养、修饰和回输。

2.2 乙方同意接受甲方提供的免疫细胞治疗服务，并按照甲方的要求提供必要的身体检查报告和个人健康信息。

第三条双方权利与义务3.1 甲方的权利与义务：3.1.1 甲方有权根据乙方的健康状况和治疗需求，决定是否提供免疫细胞治疗服务。

3.1.2 甲方有义务按照国家相关法律法规和行业标准，为乙方提供安全、有效的免疫细胞治疗服务。

3.1.3 甲方有义务对乙方的个人信息保密，未经乙方书面同意，不得泄露给第三方。

3.2 乙方的权利与义务：3.2.1 乙方有权了解免疫细胞治疗的相关信息，包括但不限于治疗原理、可能的风险和预期效果。

3.2.2 乙方有义务按照甲方的要求，提供真实、完整的个人健康信息。

3.2.3 乙方有义务按照甲方的指导，配合完成免疫细胞治疗的各个环节。

第四条费用及支付4.1 甲方根据服务内容和治疗周期，向乙方收取相应的免疫细胞治疗费用。

4.2 乙方应在甲方提供服务前支付全部费用，具体金额和支付方式由双方协商确定。

第五条风险与责任5.1 甲方应提前告知乙方免疫细胞治疗可能存在的风险，并取得乙方的书面同意。

5.2 因甲方原因导致乙方在接受免疫细胞治疗过程中受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。

5.3 乙方应严格遵守甲方的治疗指导，如因乙方原因导致治疗失败或出现不良后果的，甲方不承担责任。

自体骨髓干细胞移植知情同意书1

自体骨髓成体干细胞移植技术知情同意书患者姓名性别年龄住院号身份证地址: 联系电话:诊断：拟行治疗方案：自体骨髓成体干细胞移植和综合治疗一：提示骨髓成体干细胞具有高度的自我更新和多相分化潜能，在医学各个领域都具有研究和应用价值，目前已应用于多种临床治疗当中，在国外以及国内少数医院已经开始利用干细胞移植技术治疗多种难治的神经系统疾病。

骨髓成体干细胞是一类具有自我复制和多向分化能力的细胞，可以感知靶器官的损害，自动迁移至损害区域分化增殖，促使受损器官的结构和功能改变，近年普遍认为自体干细胞移植在治疗器官和组织缺血过程中是安全有效的治疗手段，但也存在一定的不良反应，而且一次治疗不一定能达到预期的治疗目的。

对这一情况向我们特地向家属讲明，如同意此种治疗，请家属或代理人书面表述意见。

二：可能出现的不良反应：应用G-CSF/GM-CSF皮下注射，偶有皮肤发红、皮疹，有时会有食欲不振、恶心、呕吐等消化道反应及肝功能损害；还可引起骨痛、腰痛、胸痛等；还可能引起ALP，LDH升高及发热、头痛、倦怠、心悸、尿酸和肌酐升高等。

应用相关药物的过敏反应或不适应性导致机体功能或器质性病变；我们已详细阅读以上内容，医师、护士已经为我和家属解释了我目前疾病的状况、本质以及实施干细胞治疗的目的，其中包括给予适当的麻醉品，血制品，相关营养或支持因子以及其他的替代治疗。

有关该治疗过程和风险的疑问已经得到了满意的答复。

我们明白即使有正确的判断，精湛的技术和治疗，仍有可能出现并发症，这些并发症我们已经了解。

为了能从治疗中获益，我们要求选择这种治疗方式，并接受可能出现的严重损伤甚至危及生命的风险。

经慎重考虑，我和家属同意本次治疗。

我明白在本次治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，保证承担全部所需费用，并书面表达我们的愿望和要求。

患者签名：医师签名：监护人签名(与患者关系)：主任签名：201 年月日。

自体免疫细胞(T细胞、NK)治疗技术管理规范090429

自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术管理规范国家卫生部医政处第三类技术准入制管理免疫细胞治疗技术是使用体外培养获得免疫活性细胞作为治疗手段的医疗技术。

本管理规范适用于在临床上已完成安全性和有效性认证，并符合伦理要求，只涉及T细胞和NK细胞作为治疗手段的医疗技术。

这类新技术已在世界多个国家开展，目前基本处于临床试验阶段。

为规范细胞免疫治疗技术临床应用，保证医疗质量，保障人体健康，保障公民的合法权益，并促进我国相关生物治疗技术的发展，特制定本规范。

第一部分自体免疫细胞治疗技术的范畴自体免疫细胞治疗技术：从自体外周血中分离的单个核细胞经过体外激活和扩增后输入患者体内，直接杀伤肿瘤细胞或病毒感染细胞，或调节和增强机体的免疫功能。

这类细胞免疫治疗技术主要包括：一. 自体CIK细胞（自体细胞因子诱导的杀伤细胞）二. 自体TIL细胞（自体肿瘤浸润淋巴细胞）三. 自体DC-CIK细胞（自体树突状细胞刺激的CIK细胞）四. 自体CTL细胞（细胞毒T淋巴细胞）五. 自体γδT细胞（自体伽马德尔塔T细胞）六. 自体NK细胞（自然杀伤细胞）第二部分自体免疫细胞治疗技术临床应用机构要求一、临床应用机构基本要求（一）开展自体免疫细胞治疗技术应当与该医疗机构功能、任务相适应。

（二）具有卫生部门核准登记的三级甲等医院或省级及省级以上专科医院。

（三）具有与免疫细胞治疗相关的科室。

科室人员组成包括有从事人体免疫细胞治疗相适应的执业医师、执业护士、具有免疫学专业背景的专家和免疫细胞制备技术人员。

该科室职责包括接受体细胞免疫治疗患者的选择，治疗方案的制定，患者的管理和随访，疗效评估体系的建立，规范治疗的程序建立，以及在治疗过程中处理可能出现的问题等。

具备从事体细胞治疗质量控制的专业检验科室和人员。

（四）具有人体免疫细胞治疗所需要的场地、设备和设施。

（五）医院设有管理规范、运作正常的临床伦理委员会，该委员会中从事人体细胞免疫治疗的相关人员不超过委员人数的1/4。

免疫治疗知情同意书

免疫治疗知情同意书（ver1.0）姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我进行单抗靶向治疗。

治疗方案治疗方式□全身□胸腔内□其他医师告诉我单抗靶向治疗潜在风险有：医师告知我免疫单抗治疗的必要性及可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

本次免疫治疗药物是一种抗____________________单抗，该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症或死亡，特此向患者或代理人说明治疗可能存在的下列（包括但不限于）风险：1.高血压，心肌炎，肾炎；2.腹泻、腹痛，恶心，呕吐，结肠炎，胰腺炎，小肠穿孔，肝炎；3.皮疹，瘙痒症，白癜风，乏力，脱发，皮炎，湿疹，体重下降、外周性水肿；4.肝损害；5.血栓、栓塞；6.干眼症，葡萄膜炎，头痛，头昏，味觉障碍，癫痫，嗜睡，外周神经病变，脑炎，肌无力综合征；7.肺炎，咳嗽，呼吸困难；8.输液相关反应，过敏反应，器官抑制排斥反应；9.疲劳，虚弱，水肿，发热，寒战，食欲减退，糖尿病，电解质紊乱：10.甲状腺功能亢进或减退，垂体炎，肾上腺功能不全，甲状腺炎；11.贫血，白细胞减少，血小板减少，淋巴细胞减少等，溶血性贫血，免疫性血小板减少性紫癜；12.治疗无效，假性进展，超进展。

13.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、其他特殊合并用药，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

14.我理解治疗中如果不遵医嘱，可能影响治疗效果或导致严重后果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

CIK细胞免疫治疗知情同意书

CIK细胞免疫治疗知情同意书XXXX医院CIK细胞免疫治疗知情同意书科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____ CIK（cytokine induced killer cells）或和 DC（dendritic cells）结合CIK 治疗是目前较新的生物治疗方法。

它可以在不损伤机体免疫系统结构和功能的前提下，直接杀伤肿瘤细胞而不影响正常细胞的功能，同时调节和增强机体的免疫功能，最大限度地恢复细胞正常的生长调节，成为继肿瘤手切除术、放疗、化疗后的重要辅助治疗方法，在预防肿瘤复发、改善晚期患者的生存质量方面具有较高的价值；同时避免患者因接受放化疗而导致的毒副作用等。

本治疗方法可以和任何一种治疗结合，对恶性肿瘤的综合治疗（方案的优化）提供了很好的手段。

CIK是外周血单个核细胞在体外经过多种细胞因子诱导、培养产生的一类具有免疫活性的细胞群。

由于它杀伤肿瘤细胞是非主要组织相容性复合物限制的，即可以应用在任何来源的肿瘤。

自身免疫活性细胞的数量减少和功能减弱与肿瘤的发生、发展密切相关。

接受本治疗患者应当符合以下条件：1. 签署知情同意书；2. 生存期预期可达12周以上；3. 腹水在中量以下；4. 正在接受放疗、全身化疗患者，一般要求间隔1～2周或以上；5. 实验室检查：1) 血常规：2) 传染病学检查：艾滋病毒抗体检查及梅毒抗体检查均为阴性。

禁忌症：1. 正在使用免疫抑制药物，或器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者；2. 正在接受化疗、放疗患者，不能与化疗、放疗同时应用，一般要求间隔2周或以上；3. 严重肝、肾功能异常者；4. 严重凝血功能异常者；5. 近期内有活动性出血史者；6. 严重感染未控制或高热患者；7. 严重的心脑血管疾病、糖尿病患者；8. 严重自身免疫性疾病患者；9. 孕妇或哺乳期妇女；10. 顽固性或持续性癫痫患者；11. 严重的过敏体质者；治疗程序：首先您需要接受医生对您的体格检查，询问病史，同时接受必要的实验室和影像学检查等。

免疫细胞治疗知情同意书

治疗潜在风险
1.采集细胞过程中可能发生
1）低钙反应口唇麻木四肢无力，震颤等
2）低血容量反应：心悸、心慌等
3）血管损伤静脉炎血栓
4）抗凝剂过敏出血倾向加重
5）危重情况：急性心肌缺血，呼吸困难等
6）采集细胞数量不足，需多次采集
7）非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。
2.细胞体外培养可能发生
免疫细胞治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号/门诊号：
床号：
过敏史：
诊断：
疾病介绍和治疗建议
医师已告知本人患有_________________疾病，需使用自体/直系亲属半相合异体免疫细胞疗法（自体NK细胞直系亲属半相合异体NK细胞自体DC-CIK细胞）。
免疫细胞疗法是将免疫性细胞经过体外培养、扩增活化后，回输患者体内，激发、增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。但在治疗过程中，仍有少数患者可能发生潜在危险。
本人已经告知患者将要进行的治疗方式，此次治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医师签字：签字日期：年月日签字地点：
本人及委托代理人确认：
本人同意向医师提供本人的粪便、血液等样本及病案信息，以判别本人是否适合采用及选择何种免疫细胞疗法。
本人的医师已经详细告知本人将要进行的免疫细胞治疗的应用方法，预期疗效及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了本人关于此次治疗的相关问题。
1)培养细胞污染需再次采血
2）细胞生长缓慢，培养时间延长
3）细胞重悬添加人血白蛋白，其为血液制品，有引起乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染性疾病的可能

2021免疫治疗知情同意书模版(推荐)

医院肿瘤免疫治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：肿瘤内科因你病情需要，经我专业组讨论，准备给予免疫治疗，方案为：肿瘤免疫治疗定义：免疫检查点抑制剂通过靶向细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）、程序性死亡受体（PD-1）及其配体PD-L1等，激活机体免疫系统，从而起到抗肿瘤作用，在抗肿瘤的同时，也可能产生一系列独特的免疫相关不良反应。

免疫治疗一方面可以直接杀伤肿瘤细胞，另一方面更重要的是通过作用于免疫系统，增强机体的免疫应答，并最终延长患者的生存期，但是不能避免对正常组织的损害，因而在治疗过程中及过后可能出现以下副作用和不良反应。

常见不良反应及严重不良反应如下所示：一、免疫相关批复毒性：最常见皮疹、瘙痒和白癜风，其他还包括斑秃、口腔炎、皮肤干燥症、光敏感、银屑病的加重、银屑病样或苔藓样皮肤反应等，严重皮肤不良反应包括但不限于：伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹（DRESS）、急性发热性中性粒细胞增多性皮肤病（Sweet综合征）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）；二、免疫相关内分泌疾病：甲状腺功能亢进和减退、垂体炎、I型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、原发性肾上腺功能不全等；三、免疫相关肝脏毒性：转氨酶和/或胆红素水平升高等；四、免疫相关胃肠道毒性：腹泻、腹痛、便血、体重减轻、发热、呕吐、吞咽困难、口腔溃疡、肛门病变（肛瘘、脓肿、肛裂）和肠外表现（例如关节痛、内分泌紊乱、皮肤病变、肝炎、肾炎、心包炎和胰腺炎）等；五、免疫相关肺炎：上呼吸道感染、咳嗽、喘息、呼吸困难等；六、神经系统毒性：头痛、头晕、共济失调、震颤、冷漠、麻痹、肌阵挛、认知障碍、言语障碍、甚至癫痫、多神经病、面神经麻痹、脱髓鞘、重症肌无力、格林-巴利综合征、可逆性后部白质脑病、横贯性脊髓炎、肠神经病、脑炎和无菌性脑膜炎等；七、心脏毒性：心肌炎、心包炎、心律失常、心肌病和心室功能损害等，临床表现为呼吸困难、疲劳、外周水肿、双侧啰音、胸痛、晕厥等；八、风湿免疫毒性：肌痛、关节痛、脉管炎、多肌炎、肌炎和颞动脉炎等；九、肾毒性：肾功能不全等；十、眼毒性：眼球炎症（如外周溃疡性角膜炎、葡萄膜炎、伏格特-小柳-原田三氏综合征）、眼眶炎症（如甲状腺相关眼眶病和特发性眼眶炎症，后者包括sceritis、肌炎、神经炎和泪腺炎）、视网膜及脉络膜的疾病（脉络膜心血管生成、黑色素瘤相关视网膜病变）等，严重者甚至会引起失明；十一、血液系统毒性：再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性血小板减少性紫癜等；十二、急性同种异体移植物排斥反应的风险及其他不可预知的不良反应，严重时可危及生命。

细胞免疫治疗同意书

患者签名签名日期医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题
内蒙古自治区人民医院
细胞免疫治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗方案
细胞免疫治疗被称为继手术、化疗和放疗之后肿瘤的第四种治疗模式，兼顾治疗和保健的双重功效。在您接受这项治疗之前，请阅读并了解以下情况：
我同意在治疗中医生可以根据病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
过敏反应，如皮疹、瘙痒等；
4.每周期治疗回输CIK细胞数≥0.5×109，DC细胞数≥1.0×107。
5.存在诱导不成功的可能。
6.本治疗为自费项目，目前我区尚未列入医保范畴。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
1.决定您是否适合接受此治疗前，我们对您的身体条件已进行全面评估，确定您是否可以接受此项治疗。
2.如果您愿意接受此项治疗，主要过程如下：首先采集患者或亲属外周血，经分离诱导后体外培养DC和（或）CIK细胞，成熟后皮下注射或静脉输入体内。
3.我理解在治疗过程中，可能发生的风险：
细胞输入后有可能出现低热，寒战等现象，可自行缓解；

2020免疫治疗知情同意书模版(推荐)

.医院肿瘤免疫治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：肿瘤内科因你病情需要，经我专业组讨论，准备给予免疫治疗，方案为：肿瘤免疫治疗定义：免疫检查点抑制剂通过靶向细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）、程序性死亡受体（PD-1）及其配体PD-L1等，激活机体免疫系统，从而起到抗肿瘤作用，在抗肿瘤的同时，也可能产生一系列独特的免疫相关不良反应。

免疫治疗一方面可以直接杀伤肿瘤细胞，另一方面更重要的是通过作用于免疫系统，增强机体的免疫应答，并最终延长患者的生存期，但是不能避免对正常组织的损害，因而在治疗过程中及过后可能出现以下副作用和不良反应。

常见不良反应及严重不良反应如下所示：一、免疫相关批复毒性：最常见皮疹、瘙痒和白癜风，其他还包括斑秃、口腔炎、皮肤干燥症、光敏感、银屑病的加重、银屑病样或苔藓样皮肤反应等，严重皮肤不良反应包括但不限于：伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹（DRESS）、急性发热性中性粒细胞增多性皮肤病（Sweet综合征）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）；二、免疫相关内分泌疾病：甲状腺功能亢进和减退、垂体炎、I型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、原发性肾上腺功能不全等；三、免疫相关肝脏毒性：转氨酶和/或胆红素水平升高等；四、免疫相关胃肠道毒性：腹泻、腹痛、便血、体重减轻、发热、呕吐、吞咽困难、口腔溃疡、肛门病变（肛瘘、脓肿、肛裂）和肠外表现（例如关节痛、内分泌紊乱、皮肤病变、肝炎、肾炎、心包炎和胰腺炎）等；五、免疫相关肺炎：上呼吸道感染、咳嗽、喘息、呼吸困难等；六、神经系统毒性：头痛、头晕、共济失调、震颤、冷漠、麻痹、肌阵挛、认知障碍、言语障碍、甚至癫痫、多神经病、面神经麻痹、脱髓鞘、重症肌无力、格林-巴利综合征、可逆性后部白质脑病、横贯性脊髓炎、肠神经病、脑炎和无菌性脑膜炎等；七、心脏毒性：心肌炎、心包炎、心律失常、心肌病和心室功能损害等，临床表现为呼吸困难、疲劳、外周水肿、双侧啰音、胸痛、晕厥等；八、风湿免疫毒性：肌痛、关节痛、脉管炎、多肌炎、肌炎和颞动脉炎等；九、肾毒性：肾功能不全等；十、眼毒性：眼球炎症（如外周溃疡性角膜炎、葡萄膜炎、伏格特-小柳-原田三氏综合征）、眼眶炎症（如甲状腺相关眼眶病和特发性眼眶炎症，后者包括sceritis、肌炎、神经炎和泪腺炎）、视网膜及脉络膜的疾病（脉络膜心血管生成、黑色素瘤相关视网膜病变）等，严重者甚至会引起失明；十一、血液系统毒性：再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性血小板减少性紫癜等；十二、急性同种异体移植物排斥反应的风险及其他不可预知的不良反应，严重时可危及生命。

免疫功能知情同意书及申请单

免疫功能知情同意书及申请单背景免疫功能是指人体抵御疾病的能力。

在某些情况下，个体的免疫功能受到影响，可能会导致身体对病原体的防御能力降低，增加感染疾病的风险。

为了更好地了解个体的免疫功能状态以及提供更精确的诊断和治疗方案，我们需要对您进行免疫功能检测。

为了保障您的权益和确保充分的知情同意，我们特此向您提供免疫功能知情同意书及申请单，请您认真阅读并签署。

知情同意内容1. 我已经充分了解并知晓本次检测项目的目的、内容、方法和可能的风险。

我明白本次检测只是评估免疫功能状态，并不包括治疗或预测疾病等方面内容。

2. 我明白免疫功能检测的过程可能会涉及抽取血样，并可能引起一些常规的、可控制的不适感或局部红肿等不适反应。

但我保证我身体状况良好，允许进行相应的检测。

3. 我已经被告知免疫功能检测结果仅供医生和相关专业人员在诊断和治疗方面的参考，不能作为独立的诊断依据。

4. 我保证提供的个人信息是真实准确的，并同意相关医疗机构将我的个人信息用于免疫功能检测及分析过程中，并保证不会将结果泄露给任何未经授权的第三方。

5. 我明白免疫功能检测结果可能对我的治疗方案产生影响，但我保留选择接受、拒绝或继续检测的权利。

6. 我明白免疫功能检测过程中可能无法覆盖所有可能的免疫功能异常，因此结果的解读仅仅是对个体免疫功能的一个评估，并不代表所有异常都能被检测出来。

申请单内容姓名：________________性别：________________年龄：________________联系________________签署日期：________________我已经阅读并理解以上免疫功能知情同意书，并愿意进行免疫功能检测。

签字：________________意见反馈如对免疫功能知情同意书及申请单内容有任何疑问或建议，请随时与我们联系。

我们将竭诚为您提供协助和解答。

联系方式：- ________________- 邮箱：________________- 地址：________________感谢您的配合和支持！以上是一份免疫功能知情同意书及申请单的模板，您可以根据实际需求进行修改和完善。

免疫细胞治疗免责协议

一、协议背景鉴于近年来肿瘤等疾病的高发，为提高患者生活质量，延长生存期，我国医学界积极探索新的治疗方法。

免疫细胞治疗作为一种新型肿瘤治疗方法，已在我国逐渐得到应用。

为明确双方在免疫细胞治疗过程中的权利义务，保障患者的合法权益，特制定本协议。

二、协议双方1. 患者姓名：（以下称“患者”）2. 医疗机构名称：（以下称“医疗机构”）三、协议内容1. 免责声明（1）患者自愿接受免疫细胞治疗，充分了解治疗过程中可能存在的风险，包括但不限于：治疗过程中的感染、过敏反应、免疫细胞过载、细胞因子风暴等。

（2）免疫细胞治疗是一种新兴的治疗方法，其疗效及安全性尚在研究阶段，患者在接受治疗过程中可能出现的疗效不佳、病情加重等后果，医疗机构不承担法律责任。

（3）免疫细胞治疗过程中，患者如出现任何不良反应，应及时向医疗机构报告，医疗机构将根据病情采取相应措施。

如因患者自身原因导致的病情加重或死亡，医疗机构不承担法律责任。

2. 患者责任（1）患者应遵守医疗机构的相关规定，积极配合治疗。

（2）患者在接受治疗过程中，如出现不适，应及时向医疗机构报告。

（3）患者应遵守国家法律法规，不得擅自采集、使用他人免疫细胞。

3. 医疗机构责任（1）医疗机构应严格遵守国家相关法律法规，保证免疫细胞治疗的合法、合规。

（2）医疗机构应提供合格的免疫细胞治疗服务，确保治疗过程中的安全。

（3）医疗机构应负责对患者的病情进行评估，根据患者病情制定合理的治疗方案。

四、协议生效及终止1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 如有下列情形之一，本协议自动终止：（1）患者自愿放弃免疫细胞治疗；（2）医疗机构因政策、法规等原因无法继续提供免疫细胞治疗服务；（3）双方协商一致解除本协议。

五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向医疗机构所在地人民法院提起诉讼。

六、其他1. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。