老中医：类风湿性关节炎的治疗经验

类风湿性关节炎的治疗经验
类风湿性关节炎是一种常见的多发性慢性骨关节疾患，患者多为青壮年人，其临床主要表现为：早期多有游走性的关节肿痛和功能障碍；晚期则出现关节僵直畸形，骨质改变和骨骼肌萎缩而丧失劳力；其病变主要在于关节局部组织，如骨质、软骨、滑膜及其韧带肌腱等，但亦可累及于全身其他部位，故属于一种慢性全身性较顽固的病变。

目前对其发病机制尚未十分明确，因而治疗上也比较困难。

在祖国医学里虽无此病名，但有“历节风”、“白虎历节”、“痛风”、“顽痹、骨痹”等类似此病的记载，近年来在中西医结合的基础上，采用中医药进行观察治疗，取得一定的疗效，现初步总结如下：
辨证论治
(一）急性发作期
急性发作期临床常见有以下三大类型：
1.热胜型
主证：手足小关节红肿胀痛，局部灼热，皮肤稍红或脊椎胀痛，四肢活动障碍，持物不便，行动艰难，或伴有全身低热不适，或自觉全身有发热感，烦渴汗出，面色黄、红，舌苔薄白、质红，脉弦滑数。

化验：白细胞计数增高，血沉降率增速，抗链球菌溶血素“O”偏高或不高。

【辨证】伏邪郁闭，化热成毒，内伤营卫、筋脉，气滞血瘀，关节失利。

【治法】清热解毒，通经化瘀为主，少佐搜剔络邪。

【方药】银花60克，连翘25克，桑枝30克，银藤30克，丹参15克，红花10克，丹皮10克，地龙12克。

加减：清热解毒，选加紫地丁、野菊花、草河车、蒲公英、黄柏、白鲜皮、天花粉、生甘草；气分热重，发热烦渴者，选加生石膏、知母；营血分热重，关节疼痛，夜重昼轻或身现斑点，有衄血等血证者，选加生地、白芍、元参、广角片；热甚血瘀，有发热身疼，舌体有瘀血斑点者，选加桃仁、赤芍、元胡；热甚阻络，周身疼甚而又无瘀血见证者，选加丝瓜络、王不留行、木瓜、竹茹；热重肿甚，关节及其周围组织红肿热痛重者，选加防己、茯苓皮、川萆薢、酒军、元明粉；瘀滞日久，关节麻木僵直骨节畸形者，选加蜂房、皂刺、乌蛇。

【方解】热胜型以热胜毒甚为主因，方中治疗用药以重用银花、连翘清热解毒为主药；辅以桑枝、银藤清热通络；丹参、红花、丹皮凉血化瘀；少佐地龙清热搜剔络邪。

全方有清热解毒、通经活络、凉血化瘀、消肿止痛之功。

2.寒胜型
主证：手足小关节肿胀变形，僵硬麻木，活动失灵，四肢大关节肿痛怕风，或脊椎肿痛，腰膝冷痛，关节局部不红，自觉怕冷冒风，四肢发凉，面色白，舌苔白薄质淡，脉沉细。

化验：白细胞计数一般正常，血沉降率正常或偏快，抗链球菌溶血素“O”一般正常或稍偏高。

【辨证】寒气凝聚，经脉闭塞，邪入血脉，留连筋骨。

【治法】温解阴寒，通经化瘀，搜剔络邪。

【方药】麻黄3克，白芥子15克，熟地黄30克，肉桂3克（或桂枝10克），
鹿角胶10克，干姜3克，生甘草3克。

加减：寒邪重，关节疼甚，得热即减者，选加附子、细辛；阴寒甚，局部畏寒而弥漫肿胀者，重用白芥子、鹿角胶、肉桂；寒甚血瘀，身疼恶寒，四肢不温，妇女月经延迟者，选加当归、川芎、水蛭；寒邪阻络，四肢麻木发凉者，选加鸡血藤、徐长卿、穿山龙；久瘀肿痛，关节僵直，骨节畸形者，选加全蝎、蜈蚣、山甲、蜂房、守宫。

【方解】寒胜型以阴寒偏盛为主因，治以温经散寒为重点，方用阳和汤加减，以肉桂(桂枝）、干姜、麻黄大力温经散寒；白芥子、鹿角胶温解散结消肿止痛；惟防诸药性燥刚烈，故重用熟地、甘草之滋补，意在补阳方中配以少量之阴药以柔克刚，又使阴从阳复，阴生阳长，阴阳气血，彼此调济，祛邪与抉正互相兼顾，从而达到邪去正复之治疗目的。

3.寒热错杂型
主证：本型临床较为多见，其特点为寒热并存，虚实互见，症状不一，错综复杂。

既有阴寒之见证，又有热毒之表现，有的表现为手足关节肿痛，局部灼热，下肢发凉，周身怕冷或脊椎疼痛弯曲畸形，有的则手足关节畏寒而扪之发热或自觉手足发热而触抚局部发凉，有的上肢发热下肢不温，口渴便溏等。

症状表现极为不一，变化无常，稍因外感或劳累即易发作，反复性极大，舌质红或边绛苔白，脉象弦数或弦缓。

【辨证】寒热交错，邪伏筋脉，经络阻滞，关节失利。

【治法】清热散寒并用，通经活络，捜剔络邪相互兼顾。

【方药】银花30克，连翘15克，桂枝10克，白芥子15克，鹿角霜10克，鸡血藤30克，赤芍10克，酒地龙12克，乌梢蛇10克。

（1）加减常用药物
热重者，选加银藤、桑枝、公英、败酱草；寒重者，选加麻黄、细辛、附子；痛剧者，加川乌；血热者，选加生地、丹皮；血瘀者，选加桃仁、红花、水蛭。

其他加减详法可于前述二型中互参。

(2)兼虚证的加减法：
类风湿性关节炎为一种慢性全身性疾患，一般来说病程较长，病情复杂，寒热并存，虚实互见，久痹不愈，常常延及阴阳、气血、五藏，而并发它证。

在热胜型与寒胜型中随着正邪矛盾斗争而发生正邪之盛衰消长，亦有不同程度的虚证表现，此时如能恰当地兼以补虚扶正达邪，促使矛盾转化亦是治疗中一个重要环节。

临床上常见的虚证不外是气虚、血虚、脏腑虚损等，其治疗之法是气虚者加以补气药；血虚者加以补血药；阴虚证用滋阴药；阳虚证用补阳药；临床上才能取得明显效果。

兼虚证加减法及常用药物有：
气虚：面色苍白，气喘息短，动则喘促，自汗心悸，神倦无力，饮食减少，治以补气为主，四君子汤（党参、白术、茯苓、甘草）加黄芪、陈皮。

血虚：面白唇淡，头晕目眩，夜热盗汗，失眠心悸，神倦肌枯，大便燥结，治以补血为主，四物汤（当归、白芍、川芎、熟地）加生阿胶、红枣。

肾阳虚：面色淡白，畏寒肢冷，面肢浮肿，腰痠腿软，神疲自汗，尿频便溏，治以温补肾阳为主，右归丸加减。

常用药物为肉桂、附子、当归、鹿角胶、杜仲、枸杞子、巴戟肉、葫芦巴、淫羊霜、仙茅、骨碎补、补骨脂、肉苁蓉、川断、狗脊等。

肾阴虚：面色潮红，五心烦热，口燥咽干，失眠盗汗，腰痠腿软，尿赤便秘，舌红，治以滋补肾阴为主，左归丸加减。

常用药物：生地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板、首乌、桑椹、黄精、元参等。

肝肾两亏：头晕目眩，烦躁易怒，筋惕肉瞤动，失眠多梦盗汗，腰痠腿软，耳聋耳鸣，男子失精，妇女月经失调，舌红少苔，治以补肝肾，柔筋脉，方选一贯煎、杞菊地黄丸、二至丸加减。

常用药物为生地、当归、沙参、麦冬、枸杞子、五味子、女贞子、旱莲草等。

精髄虚亏：腰脊痠痛，骨节粗大，胫痠跟痛，上肢不能高举，下肢不能抬起，全身无力，头喜俯而不欲仰，男子梦遗阳痿，女子月经迟缓，治以填精壮髓，专翕大生膏加减。

常用药物熟地、阿胶、鹿角胶、猪脊髓、紫河车、龟板、鳖甲、巴戟肉、枸杞子、肉苁蓉、人参、牡蛎、白芍、山萸肉、羊腰子、鸡子黄、沙苑蒺藜等。

(二）慢性缓解期
慢性期除有关节已经僵直畸形，四肢或脊椎运动严重障碍外，一般全身症状已不明显，关节局部无红肿痛，或只肿而不红不热，病情相对稳定。

舌脉如常。

化验：血沉降率正常或大致正常，抗链球菌溶血素“O”一般偏高，少数病例不高。

慢性期由于病情相对稳定，证现虚实互见，寒热不明显，治宜攻补兼施，以强肾壮骨，养血舒筋，化瘀通络，消肿止痛，搜剔络邪为法，依法遣药以丸药缓治。

【方药】当归30克，熟地60克，鹿角胶30克，龟板胶30克，蜈蚣15克，
全蝎15克，蕲蛇30克，炒山甲25克，露蜂房30克，皂角刺50克，乳香25克，没药25克，麻黄18克，鸡血藤90克，赤芍30克，炒白芥子90克。

(缺鹿角胶、龟板胶可用鹿角霜、龟板代)
加减：偏气虚加黄芪、党参、白术、佐陈皮；偏血虚加阿胶、紫河车、制首乌、怀牛膝；偏阳虚加补骨脂、淫羊藿、狗脊、肉苁蓉；偏阴虚加白芍、枸杞子、女贞子、旱莲草；阳虚寒痛加川乌、白芷；阴虚热痛加元胡、地龙；兼痰湿偏肿加牙皂、胆星，重用白芥子；兼瘀血刺痛加土鳖虫、桃仁、红花。

以上诸药共为细末，再以酒豨莶草60克、老鹳草60克、丝瓜络60克、桑枝120克(寒重者改用桂枝60克、徐长卿60克）大锅浓煎两次，适当浓缩、泛为水丸，每日早晚各服一次，每次10克，温开水送下。

【方解】
当归甘辛苦温，补血养血兼能柔筋；熟地甘微温，补血益肾又能壮骨；龟板咸寒益肾滋阴，通任脉补肾阴；鹿角咸温，壮骨温阳，通督脉补肾阳；蜈蚣辛温入肝，祛风散结；全蝎甘辛平，为血分之药，入肝化瘀活血能透达经络，以治手足麻木而止痛；蕲蛇甘咸温，透骨搜风善治风湿瘫痪；蜂房甘平，消肿止痛，治历节肿痛；山甲咸寒，性善走窜功专通络；皂刺辛温，能除痰湿消肿毒，引药直达病所；乳香辛苦温，活血舒筋，祛瘀定痛；没药苦平，散血去瘀，消肿止痛；白芥子辛温，对阴寒痰湿所致之关节肌肉漫肿痠痛有良效，少佐麻黄之宜发则善消骨节肿胀；鸡血藤、赤芍合用能活血通络舒筋止痛：豨莶草、老鹳草、丝瓜络、桑枝、徐长卿则能祛风除湿，活血通络。

全方具有强肾壮骨、养血舒筋、化瘀通络、消肿止痛、搜剔经络之风寒湿邪
的功能，为治疗本病缓解期比较有效的方剂，如能辨证加药，使证药相合，其疗效更为显著。