农村空巢老人调查问卷

农村“空巢”老人心理健康调查问卷

亲爱的爷爷奶奶：

您好！我是贵州财经大学教育管理学院的学生，目前正在对农村空巢老人的心理健康进行调查研究，您的参与对于调查具有很重要的研究价值。本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！

一、基本情况

1、您的性别：[1]男[2]女

2、您的年龄：周岁

3、您的学历：[1]小学及以下 [2]初中 [3]高中/职高/中专 [4]大专/大学本科及以上

4、婚姻状况：[1]未婚 [2]已婚 [3]离婚 [4]分居 [5]丧偶

5、您的居住形式：[1]与配偶子女合住 [2]仅与配偶合住 [3]仅与子女合住 [4]仅与孙子（女）合住 [5]独居 [6]其他

6、您心里最喜欢哪种居住方式？

[1]与配偶同住 [2]独居，子女最好在附近居住

[3]与子女配偶一起居住 [4]与子女一起居住 [5]敬老院、老年公寓、福利院

[6]独居，子女在不在附近居住无所谓 [7]其他

7、您是否有爱好并经常进行一些运动：

[1]经常 [2]偶尔 [3]不经常 [4]从来没有

8、您平常的生活中最主要的娱乐方式是： [1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [4]

出去旅游 [5]无娱乐方式 [6]其他

9、这里是否有老年人活动中心 [1]有 [2]没有

10、您和邻里的关系 [1]和谐 [2]不好 [3]一般

11、您家主要的经济收入来源是 [1]农耕自给自足 [2]个体经济 [3]劳务输出[4]其他

12、现在您的生活是否有保障 [1]有 [2]没有 [3]基本保障

13、您现在的健康状况如何 [1] 非常健康 [2]还好 [3]体弱多病

14、生病后会采取什么治疗方式

[1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗 [4] 放弃治疗

15、生病了，就医是否方便 [1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便

16、看病有无医疗保障或优惠政策 [1]有 [2]没有 [3]很少

17、您了解什么是“空巢”老人吗？ [1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解

18、现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题

[4]老人独自承受体力劳动 [5]生活贫困 [6]其他

19、您对自己的生活现状是否满意 [1]满意 [2]不满意 [3]一般 [4]比较满意

20、您对未来的主要担忧是（可多选）：

A没什么担忧 B经济压力（包括医药费、生活费的压力）

C生活无人照料 D和子女的关系 E孤独寂寞 F其他

21、您认为政府和社会针对老人最应该做的事：

[1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧

[2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务

[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活

[4]其他

二、心理健康状况

调查结束，麻烦您再看一遍，如果有遗漏的题目，请您补上您的答案。

衷心感谢您的支持！

祝您身体健康，心情愉快！