外科学总论之外科感染

3、诊断 ① 根据典型的SIRS的临床表现特别是出现不 能用原发感染疾病来解释的严重全身症状 （高热、寒战、脉速、低血压、贫血、出血 点、腹胀、神志改变等）应高度警惕。
②进一步作血和脓的细菌培养来证实。病原菌
的检查对确诊与治疗有很大帮助。血培养注 意事项：
①多次培养（24小时内三次）。
②使用抗菌素前抽取，必要时停用抗生素
☆ 与手术切口及外伤有关的感染
☆ 器械检查或插管后的感染
特点 ☆ 混合感染
☆ 局部症状明显而突出
☆ 愈合后形成瘢痕影响功能 ☆ 常需手术治疗
( 二 ) 分 类 ： Classification of surgical infections
按细菌分：分为化脓性和特异性感染 ☆ 化脓性感染：特点：a.同一种细菌可引 起不同的化脓性感染，不同的致病菌可引起 同一种感染 b.有炎症的共同特点；c. 防治方
★ 二重感染。 ★ 条件性感染。 ★ 医院内感染。
( 三 ) 病 因 及 病 理 生 理 ： etiology and pathophysiology 三要素：The three element ★ 死腔：The closed space ★ 感染因子：The infectious agent
几种常见的致病菌：
炎症反应与全身性外科感染
(一) 全身炎症反应综合征（SIRS）
1、定义：SIRS是因感染或非感染病
因作用于机体而引起的一种全身性炎症反
应临床综合征。1991年美国胸病医师学会
和美国危重病医学会提出，凡具备以下各
项中的二项或二项以上，SIRS即可成立 。
①体温>38º C或<36º C ② 心率>90次/分 ③呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPa ④ 白细胞计数>12X109 /L或< 4X109
外科感染
Surgical Infection
概论 introduction
(一) 外科感染的定义、内容及特点
定义：是指需要外科治疗的感染， 包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。 如阑尾炎、伤口感染、皮肤软组织感染 等。
内容：外科感染包括有 ☆ 非特异性感染（一般感染或化 脓性感染） ☆ 特异性感染
/L或未成熟粒细胞>10%
感染因素(细菌增殖、内外毒素) 2、病因 非感染因素(严重创伤、 激活炎症细胞→
自身免疫病休克等)
→ SIRS(脓毒症) →器官功能障碍，脓毒性休克、死亡
3、病理生理
① 局限性炎症反应
a. 原因：微生物侵入组织→导致炎症介质 生成、产生相应的症状。 b. 症状：红肿热痛功能障碍。
☆ 全身治疗：主要用于较重的感染，特别是全
身感染。 ① 支持治疗：目的：改善病人全身情况，增加 抵抗力。方法： a. 充分休息，镇静止痛；
b. 补充营养和维生素；
c. 降温；
d. 输液、纠正电解质和酸碱失衡；
e. 增加免疫力:应用丙种球蛋白；
f. 严重感染者，可使用激素改善一般情况，减轻
中毒症状，但同时给予足量有效的抗生素。
及组织学检查常有阳性发现。
(六) 诊断
1、临床表现
2、实验室检查 WBC+DC，酸碱平衡，DIC及多 器官功能的检查。
3、血培养。是诊断全身感染的可靠方法。
4、放射学检查：X线照片了解肺、膈肌、腰大肌 影、核素、B超、CT及MRI等检查。
5、波动试法：Fluctuation是诊断浅脓肿的主要 依据。 6、诊断性穿刺：深脓肿波动感不明显，但局部 水肿压痛，可穿刺抽脓确诊。
⑥ 免疫疗法。
⑦ 合理应用预防性抗菌药物；决不允许用抗菌 药物代替严格的无菌技术和操作。
(八) 治疗
原则：消除感染因子和毒性物质、增强人体抵抗 力和修复能力。
☆ 局部治疗
① 局部制动，休息，抬高患肢，有利于炎症局 限化和消肿。 ② 外敷药，可改善局部血循环、消肿、加速感 染局限化。 a. 中药； b. 西药。 ③ 物理疗法：改善局部血循环，促进吸收和局 限化。 ④ 手术治疗：脓肿Baidu Nhomakorabea开引流或切开减压、阻止 感染扩散。
葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、 绿脓杆菌、变形杆菌、克雷白氏菌、
无芽胞厌氧菌、真菌。
★易感宿主：The susceptible host。 a. 吞噬细胞↓ b. 调理素异常 c. 吞噬细胞功能缺陷 d. 吞噬细胞内杀菌作用缺陷 感染发生的过程 The course of infection 实质上是微生物入侵而引起的炎症反应。
④ 寒性脓肿：是结核杆菌所致的脓肿，继发于 骨关节结核、病程长，发展慢，局部无红肿 痛热等急性炎症表现，但有波动感。
☆治疗
① 脓肿未形成时治疗同一般急性化脓性感染。 ② 有波动或穿刺抽得脓液应切开引流。
☆脓肿切开引流注意事项
① 在波动最明显处或软化处作切口。 ② 切口宜有足够长度，并作在最低位以利引流。 ③ 切口方向一般要与皮纹平行，避免损伤重要 血管，N，不作经关节区的纵切口，以免瘢 痕挛缩，影响关节功能。 ④ 切开深部脓肿前，先作穿刺抽脓，确定脓肿 的部位和深度。 ⑤ 切口不要穿破对例脓肿壁，而达正常组织， 以免感染扩散。 ⑥ 清除脓腔分隔及坏死组织。 ⑦ 切口内放置引流并作记录。
菌血症：细菌侵入血液循环、血培养(+)，称
为菌血症（Bacteremia）。
1、病因：
① 致病菌数量多、毒力强；
②机体抗感染能力低下；
③ 诱发因素。 a. 静脉导管感染； b. 肠源性感染； c. 长期使用激素；
d. 局部病灶处理不当。
④ 常见致病因子（G–杆菌、G+球菌、无芽胞 厌氧菌、真菌）。
消化道感染：食欲↓进食不适，口腔、食道 粘膜有灰白假膜附着，形成溃疡，甚至坏死，腹 泻、腹胀、黑便及伪膜性肠炎。 泌尿道感染：尿路刺激症状，血尿、脓尿， 累及上尿路则有发热，腰痛及尿混浊，尿镜检可 见假菌丝和芽胞。
呼吸道感染：咳嗽，粘液胶样痰，可带血丝， X线片支气管周围致密阴影。 血源播散性念珠菌病常为继发感染，持续高 热，肌痛关节病，内眼炎、心内膜炎、骨髓炎等， 常有心动过速、呼吸困难、皮疹结节等，血培养
② 抗菌药物 a. 掌握适应证以免发生耐药性及二重感染。 b. 轻症不用抗生素，重症必须使用。 c. 根据估计致病菌的种类或细菌培养结果，使用 有效抗生素。 d. 使用2~3日疗效不明显，应更换药物。
e. 使用抗菌素的同时，必须及时处理局部感染病
灶，否则抗菌素不能发挥应有效果。
软组织的急性化脓性感染 Acute pyogenic infections of soft tissue
(七) 预防 Prophylaxis
☆ 原则：增强机体抵抗力，减少致病菌侵
入人体的机会。
☆ 措施。
① 注意个人卫生，防止体表化脓性感染。 ② 搞好劳保、预防损伤、及时正确处理创伤。
③ 加强特殊病人（糖尿病、尿毒症等）的医护， 以防严重感染发生。
④ 手术时遵守无菌技术、操作正确，避免留有 死腔和过多出血。 ⑤ 外科换药、V插管、导尿遵守无菌操作规则。
② 发病条件： a. 菌群失调； b. 机体免疫力↓；粘膜屏障破坏，真菌称位， 侵入组织。 ③ 类型： a. 浅部感染：侵犯皮肤角蛋白组织。 b. 深部感染：皮肤、皮下，甚至全身组织 和器官 ④ 病理改变： a. 早期多为化脓改变 b. 晚期多为肉芽肿样改变
2、临床表现 a. 深部真菌感染多继发于细菌感染之后或是 与细菌感染混合存在。 b. 以念珠菌为主的感染、病情不如细菌感染 急剧，病程较迁延。 c. 常规抗生素治疗无效。 d. 部位：以消化、呼吸、泌尿系统感染多见。
12~24小时。
③抽血时间最好是选择在预计发热、寒战以前。
④ 采血量最好为5~10ml。
4、治疗 脓毒症的治疗应从处理原发感染灶、 应用抗生素和增强机体抵抗力等方面 入手。 ① 感染病灶的处理： 采取“源头”控制措施，及早处理原发 灶及迁徙病灶。
② 抗菌药物的应用：早期大剂量使用抗生素， 不要等培养结果，可先根据原发病灶的性质， 选用有效的二种抗生素联合应用，然后根据 细菌培养和敏感试验调整，疗程宜长，一般 3周以上或在体温正常，感染控制后继续使 用7~10天。真菌脓毒症应停用广谱抗生素并 用酮康唑、两性霉素B等抗真菌药。
法上也相似。
☆ 特异性感染：特点：它们有各自的致病
菌、病程经过和防治方法。
按病程长短分： ★ 急性：病程<3周
★ 亚急性：病程3周~2月间
★ 慢性：病程>2月
按发病情况分： ★ 原发感染：创伤发生时致病菌立即进入 伤口引起感染。 ★ 继发感染：创伤发生24小时后致病菌才 进入伤口引起感染，如烧伤、绿脓杆菌 感染。 ★ 混合感染。
2、临床表现：原发感染病灶+全是炎症反应+器 官灌注不足 ① 起病急、病情重，发展迅速，体温高达 40℃~41℃。 ② 头痛、呕吐、恶心、食欲不振，腹胀腹泻、 出汗、贫血以及神志淡漠、烦燥、谵妄和昏 迷。 ③ 脉搏细速，呼吸快或困难，肝脾大、黄疸、 皮下瘀斑。 ④ WBC达2~3万以上，核左移出现幼稚型和毒 性颗粒。 ⑤ 酸中毒：肝肾损害，出现蛋白尿，管型及酮 体。 ⑥ 可发展为脓毒性休克，器官衰竭。
IL–1 适量 刺激机体→炎症介质 IL–6 IL–8 过量 氧自由基 造成组织损害 NO ↓ 介质失控、互相介导 ↓ 脏器受损 ← 级联及网络反应 → 严重者休克Mods 功能障碍 ↓ 全身性炎症反应综合征(SIRS)
(二) 脓毒症(sepsis) 脓毒症是伴有全身炎症反应表现，如体温、 呼吸、循环改变时的外科感染的统称。当脓毒症 合并有器官灌注不足的表现（酸中毒、少尿、神 志 改 变 ） 则 称 为 脓 毒 综 合 征 （ Sepsis syndrome）
c. 作用：使入侵微生物局限化并最终被清 除。
② 全身性炎症反应：SIRS时体内的主要 病理生理变化，是全身高代谢（全身 耗O2↑，心输出量↑）和各种炎症介质 的失控性释放。 SIRS不仅由于病原菌，还因其内毒 素，外毒素等和它们介导的多种炎症 介质对机体的损害。
造成机体损害 细菌毒素
TNF
防御作用
(四) 外科感染的病程演变 pathology of infection 1、影响外科感染的因素
Variation of the
☆ 致病菌毒力大小 ☆ 局部组织抵抗力强弱 ☆ 全身抵抗力 ☆ 治疗是否正确及时
2、外科感染的结局 ☆ 局限化、吸收或形成脓肿 ☆ 转为慢性 ☆ 感染扩散—SIRS—脓毒症 a. 直接扩散 b. 沿脏器天然管道扩散 c. 沿淋巴道扩散 d. 沿血循环播散
随着外科诊疗技术的发展和抗菌素的
广泛应用，真菌感染在外科病人中的发生
率日趋增加，应引起足够重视。医院内感
染致病菌中真菌已排在第4或第5位。
1、病因与发病机制
① 致病因子：真菌广泛分布于自然界，亦存
在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道
等处。
病原性真菌
致病性
条件致病菌(条件感染) 外科感染以念珠菌发生率最高，其次 为隐球菌、曲霉菌、毛雷菌。
脓肿 Abscess
☆定义：急性感染后，病变组织坏死液化，
形成局限性脓液积聚，并有一完整脓壁 者称脓肿。
常继发于各种化脓性感染，极少见为 转移脓肿。
☆ 致病菌：多为金黄色葡萄球菌。
☆ 临表
① 浅表脓肿：局部隆起，红肿热痛、分界清楚、 压痛剧烈、有波动感。 ② 深部脓肿：无明显红肿及波动感，局部压痛， 可出现凹陷性水肿，伴有全身症状。 ③ 全身症状：小而浅的脓肿无全身症状，大而 深的脓肿，有明显的全身症状。
(五) 临床表现 Clinical manifestations 1、局部症状 Regional symptoms
☆ 化脓性感染有五个典型症状：红肿热痛
和功能障碍，但不一定全部出现，因 病程、病变范围、位置深浅而异。
☆ 特异性感染均有其特殊的局部症状。局
部症状是诊断疾病的重要依据。
2、全身症状 General symptoms 依感染的轻重程度不同而异。轻者无， 重者有，发热、头痛、乏力、食欲下降等， 病程长者可出现营养不良、贫血、水肿等。 严重者可发生脓毒性休克。
③ 重症患者应加强监护，包括生命体征、神志、
尿量，动脉血气，必要时作相应处理。
④ 支持治疗：输新鲜血、血浆，纠正水电解质酸
碱失衡。
⑤ 抑制或阻断炎症介质作用的免疫调理治疗，其 有效性有待临床验证。 5、预后 脓毒症预后较差，死亡率为20%~50%。
外科真菌感染 （fungal infection）