病例摘要(一)

病例摘要（一）
患者，女，58岁，家庭主妇
主诉：言语减少、记忆力下降、精神异常4月，伴行走不稳20天。

现病史： 2014年5月份患者家人发现其反应迟钝，言语减少，双手持物时有抖动，伴有夜间睡眠时“打鼾”，偶有舞动双手。

症状持续并逐渐加重。

7月底患者诉咽部不适、后颈部不适，并称“梦见”有人要害她。

家人发现其双手抖动加重，反应迟钝加重，性格改变明显。

睡眠中肢体舞动幅度大，偶有胡言乱语，内容为叙述以前事情，伴有与呼吸节律一致的喉部发声。

2014年8月6日患者上午11时许患者打电话后突然不知身处何处，不认识家人，与家人不能正常对答，至当地医院就诊，头颅CT提示右侧放射冠区陈旧性腔隙性脑梗死，诊断为“脑梗死”，予治疗后当天17时许症状改善，可与家人简单交流，次日上午上述症状缓解。

继续给予抗血小板、改善循环、营养神经等治疗，患者手抖、反应迟钝等症状有所好转。

住院期间家人发现患者如厕后需等待较长时间才能解出小便。

9月初患者排尿困难加重，并因严重尿潴留而留置尿管。

9月8日患者出现发热，体温最高达42℃，经治疗2天后体温降至正常。

但患者前述症状再次加重，询问任何事情均不记得，行走不稳，行走时双腿抖动明显，言语不清，无吞咽困难，偶有饮水呛咳。

遂转院就诊。

予抗血小板、改善循环、营养神经、抗帕金森等治疗。

在9月23日至26日使用丙种球蛋白（1支/天）及地塞米松（剂量不详）治疗。

患者症状有好转，家人觉患者“比较清醒”。

现为进一步诊治，收入我科。

患者起病以来，无复视，自觉有视物模糊，发热时有头晕、头痛，无肢体麻木、疼痛，精神一般，胃纳可，尿管通畅，6天未解大便，起病来体重下降约5kg。

既往史：既往有高血压病史5-6年，血压最高达170/110mmHg，具体治疗不详，未规律监测血压，入院前7月自行停用降压药。

自2013年起睡眠较差，难入睡易醒，夜间睡眠时间缩短。

此次病后发现“乙肝小三阳”。

否认"结核"等其他传染病病史，否认重大手术外伤史，在外院曾使用丙种球蛋白治疗，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

查体：神清，对答切题，查体合作，时间定向力及空间定向力明显下降，近期记忆力明显下降，远期记忆力正常，计算力明显下降，判断力、理解力尚可，双侧瞳孔不等大，右侧3.2mm，左侧3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动正常，无眼震，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，咽反射存在，构音含糊，偶有饮水呛咳，四肢肌张力稍增高，肌力5-级，双侧指鼻试验欠稳准，轮替试验笨拙，跟膝胫试验欠准，以左侧明显，Romberg征睁眼闭眼均不稳。

四肢未及感觉障碍（配合不佳）。

双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射亢进，踝反射正常，双上肢Tromner征阳性，左下肢病理征阳性，右下肢病理征可疑阳性，原始反射未引出。

脑膜刺激征阴性，全身皮肤干燥、粗糙，四肢远端皮肤苍白、皮温较低。

发病以来辅助检查结果：
一、三大常规
2014-7-17血常规示：WBC10.66*E+9/L（↑），中性粒细胞绝对值7.57*E+9/L（↑），PLT 355*E+9/L（↑）；
2014-8-12 血常规示：WBC 12.2E9/L（↑）,中性粒细胞计数8.56 E9/L（↑）,MPV 7.1fl（↓）；2014-09-27 血常规：血小板计数431.000x10E9/L；
2014-10-03血常规：白细胞总数9.7x10E9/L，中性粒细胞绝对值7.27x10E9/L，血小板计数447x10E9/L，血红蛋白浓度116g/L；
10.12血常规无明显异常。

11.1 血常规：白细胞总数10.65x10E9/L，中性粒细胞绝对值8.93x10E9/L，中性粒细胞百分
率0.838。

2014-9-18尿常规：尿白细胞计数6170.2/μl（↑），尿红细胞计89.5/μl，细菌计数31543.9/μl。

2014-09-27 尿常规示：白细胞计数36.40个/ul。

尿培养肺炎克雷伯杆菌>105CFU/ml，光滑念珠菌5800CFU/ml。

10.3尿常规：白细胞++；
10.9尿常规：潜血++，白细胞++，白细胞计数388.20个/ul，红细胞计数73.40个/ul。

11.1 尿常规：潜血+++，白细胞++，白细胞计数680个/ul，红细胞计数14132.3个/ul，酵母样细胞3912.3/ul。

2014-9-16大便常规正常。

2014-09-28 大便常规三项示：粪血红蛋白试验弱阳性。

10.3大便常规：粪血红蛋白试验阴性；
二、生化
2014-8-12生化全套示+心肌酶谱+C反应蛋白：钠132mmol/L，氯93mmol/L（↓），OSM 279m Osm/L(↓)，CK 175U/L（↑）；
2014-9-15肾功能组：钠125.9mmol/L（↓），氯95.4mmol/L（↓），OSM 266.81m Osm/Kg(↓) 2014-09-27 生化全套：钾3.410mmol/L，钠132.600mmol/L，氯92.300mmol/L；CK、CK-MB、血清肌钙蛋白I未见异常。

10.3生化全套：钠132mmol/L，血清乳酸脱氢酶测定：176.000U/L。

10.12生化十一项：钠131.000mmol/L，氯92.700mmol/L，糖6.240mmol/L。

肝功五项、心肌酶谱未见异常。

11.1生化：白蛋白34.400g/L，球蛋白40.100g/L，白蛋白/球蛋白0.900，谷丙转氨酶58.000U/L，谷草/谷丙转氨酶比值0.550。

钾 2.810mmol/L，钠125.000mmol/L，氯82.800mmol/L，糖
6.330mmol/L。

三、内分泌、代谢指标
2014年7月糖化血红蛋白、血同型半胱氨酸未见明显异常。

2014-8-24 甲功五项示：FT3 3.75 pmol/L(↓)，FT4 16.3 pmol/L（↑）；
2014-09-27糖化血红蛋白 6.5%，血同型半胱胺酸22.55umol/L，血脂正常范围，LDL-c2.74mmol/L。

甲功七项：甲状腺过氧化物酶抗体12.250IU/ml（↑），抗甲状腺球蛋白抗体7.880IU/ml（↑），余正常。

性激素六项：绝经期改变，催乳素738.040uIU/ml（↑）。

三点皮质醇：8am741.190-4pm511.550-0am136.440nmol/L。

尿17羟、尿17酮、尿VMA正常范围。

血维生素E8.558μg/ml，维生素B1 154.331nmol/L（↑），维生素B12 183.258pg/mL（↓）。

元素六项、铜蓝蛋白、血清维生素B2、B6、叶酸、25羟维生素D3、血氨、维生素A、C 未见明显异常。

四、感染指标：
2014-09-27 ESR、CRP未见异常。

术前筛查八项：乙肝表面抗原>250IU/ml（↑↑），乙肝e抗体0.01S/CO（↑），乙肝核心抗体12S/CO（↑）。

乙型肝炎病毒DNA定量3.91e4IU/ml。

EB病毒、抗体四项、麻疹病毒抗体未见异常。

血优生五项（弓形虫、风疹、巨细胞、单纯疱疹）阴性。

血寄生虫全套：囊虫阳性。

五、肿瘤标志物
2014年7月：肿瘤相关生长因子、AFP、CEA、EBAb未见明显异常。

2014年9月：血清铁蛋白334.80ng/mL(↑)，CEA、AFP、CA125、CA15-3、CA-19-9未见明显异常。

2014年10月：肿瘤三项示：血清铁蛋白343.300ng/ml。

神经元特异性烯醇化酶23.640ng/ml （↑）。

CA12-5、CA19-9、CA15-3、细胞角蛋白19片段、鳞状细胞癌相关抗体未见明显异常。

骨穿：大致正常骨髓象。

免疫固定电泳：发现可疑单克隆免疫球蛋白IgA-λ，建议追踪复查；再次复查后阴性。

尿本周蛋白阴性。

六、风湿免疫指标：
我院ANA抗体谱、ANCA四项、ENA抗体谱未见明显异常；风湿三项未见异常。

体液免疫（七项）：血清总补体57.000U/ml（↑）。

抗磷脂综合征三项阴性。

七、脑脊液：
时间有核细胞数
（×10^6/L）蛋白(g/L)糖
(mmol/L)
氯
(mmol/L)
特殊检查
2014-09-18 10 0.49 3.31 114.7 寡克隆带阴性
2014-10-14 0 0.53 （6.2）114.4
（94.8）涂片见少量红细胞、淋巴细胞，个别嗜酸性粒细胞
涂片未找到细菌、抗酸杆菌、隐球菌。

优生五项、单纯疱疹病毒抗体阴性。

血和脑脊液副肿瘤综合征、自身免疫性脑炎相关抗体阴性。

八、心电图及影像学资料
2014-9-22动态心电图：偶发室性早搏；偶发房性早搏伴短阵房性心动过速；心率变异值低。

2014-8-6 头颅CT：右侧放射冠区陈旧性腔隙性脑梗塞；脑白质变性；轻度脑萎缩。

2014-8-22 头颅MR示：双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞灶；脑萎缩；脑白质变性。

2014-9-3 颅脑、颈部CTA示：右侧大脑前动脉起始端较左侧明显细小；其水平段及其远端分支未见明确显示；左侧代偿性增粗；性质考虑先天性变异；双侧椎动脉（V2段即横突孔段）部分官腔轻度变窄；考虑颈椎骨质增生挤压所致，请结合临床；脑实质未见明显异常。

2014-9-16头颅MR：双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心、胼胝体多发脑梗死并脑软化灶形成；双侧脑室旁白质及脑桥广泛脱髓鞘改变；脑萎缩。

2014-09-27磁共振血管成像(MRA)增强+脑功能成像检查所见:1、双侧额顶叶皮层下、半卵圆中心、放射冠区、侧脑室周围及基底节区、背侧丘脑、脑桥、胼胝体多发缺血梗塞灶，右侧半卵圆中心软化灶；2、双侧基底节区、背侧丘脑、右侧顶叶、左侧枕叶、双侧颞叶、脑桥多发含铁血黄素沉积或微小出血灶；3、脑萎缩，空蝶鞍；4、头颅MRA：右侧大脑前动脉纤细；脑动脉硬化；5、头颅MRV：左侧横窦纤细，考虑先天性变异；余脑静脉未见明显异常。

T2-FLAIR
SWI
MRA：
基底节区病变：
2014-08-11 2014-08-22 2014-09-16 2014-09-27 10.20磁共振波谱分析(MRS)(氢谱)(颅脑) :1、双侧额顶叶皮层下、半卵圆中心、放射冠区、侧脑室周围及基底节区、背侧丘脑、脑桥、胼胝体多发缺血梗塞灶，右半卵圆中心软化灶。

2、MRS：双侧额顶叶、半卵圆中心病灶大部分区域Ch峰值增高。

3、脑萎缩，空蝶鞍。

彩超甲状腺及颈部淋巴结:甲状腺右侧叶低回声区，内可见较丰富血流信号，不排除为局限性甲状腺炎可能，请结合临床。

甲状腺右侧叶囊肿。

甲状腺左侧叶超声检查未见明显异常。

双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

胸部螺旋CT平扫+增强扫描检查所见:1、左肺上叶舌段少许炎症。

2、右肺上叶后段结节灶，考虑炎性结节可能性大，建议复查。

3、右肺上叶前段钙化灶。

九、PET-CT
1、18F-FDG-PET/CT体部扫描未见确切实体性恶性肿瘤代谢影像；
2、脑内多发片状低密度影，局部糖代谢稍减低，请结合相关检查；双侧顶叶葡萄糖代谢对称性减低，考虑早老性痴呆可能。

3、甲状腺右叶小结节，糖代谢未见增高，考虑良性病灶。

4、双侧颈部稍大淋巴结，部分糖代谢增高，考虑炎性淋巴结。

5、右肺上叶磨玻璃结节，糖代谢未见增高，考虑良性病变；双肺致密小结节，糖代谢未见增高，考虑炎性肉芽肿；右肺上叶小钙化灶；双肺散在纤维条索。

6、房间隔区局灶性葡萄糖代谢增高灶，CT扫描未见明显异常密度影，考虑软组
织生理性显影可能大。

7、双肾小囊肿。

8、胸12椎体压缩性骨折。

十、脑电图
2014-8-25 动态脑电图示：老年性正常范围动态脑电图。

2014-10-13脑电图：轻度异常脑电图。

各导联呈现以8-11Hz20-80μv α波为优势频率，调节调幅不良，间有少量14-22Hz低波幅β活动，可见较多散在部分阵发5-7Hz20-90μv θ波。

十一、肌电图：
1、双下肢及右正中神经周围神经源性损害（感觉、运动纤维均受累）；
2、双胫神经F波潜伏期延长。

十二、喉部检查
2014-8-25电子喉镜：慢性咽喉炎，鼻窦炎？
2014-8-26 鼻咽、喉部CT：左侧鼻咽壁稍增厚；双侧上颌窦轻度炎症；喉部CT平扫未见明确病变。

2014-9-18电子鼻咽喉镜：慢性鼻咽炎。

入院后治疗：
入院后予控制血压、降糖、改善脑循环、营养脑神经、改善认知、抗感染、营养支持、维持水电解质平衡及对症支持治疗。

10.28开始予甲强龙（1g*3天，0.5g*2天，0.25g*1天）及丙球（20g*5天）冲击治疗。

请问诊断考虑什么？
要与哪些病鉴别？
如何鉴别？。