水钠代谢

一般无明显降低，尿比重升高。
【治疗】 ①治疗原发疾病，消除病因。
②补液:用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容 量。因等渗盐水中Cl- 含量比血清中多1／3，故 大量输入后有导致血Cl－过高，引起高氯性酸中 毒的危险。平衡盐溶液中电解质含量与血浆相近， 用于治疗等渗性缺水更为理想。 ③如伴有酸碱平衡失调及其他电解质（Ｋ＋、Cl －等）缺乏，也应同时给予纠正。
消化道的分泌与重吸收
神经—内分泌系统调节 皮肤的调节
肺的调节
水、电解质平衡失调
体液平衡失调临床可以有三种表现： 容量失调 浓度失调 成分失调
容量失调
是指等渗 性体液的 减少或增 加，只引 起细胞外 液量的变 化，而细 胞内液容 量无明显 改变。
浓度失调
是指细胞外 液中的水分 有增加或减 少，以致渗 透微粒（主 要指Na＋ ） 的浓度发生 改变，也即 是渗透压发 生改变。
【临床表现】 根据缺钠程度的不同分为轻、中、重三度： ①轻度缺钠： 患者感觉疲乏无力、口渴不明 显。血清钠浓度为130～135mmol/L。 ②中度缺钠： 除上述症状外，尚有恶心、呕 吐、血压不稳定或下降，尿量减少。血清钠 浓度为120～130mmol/L。 ③重度缺钠： 患者神志不清、腱反射减弱或 消失，常发生休克。血清钠浓度在120mmol/L 以下。
需补充的钠盐量(mmol)=[血钠的正常值（mmol/L）血钠测得值(mmol/L)]×体重 (Kg)×0.6（女性为
0.5）以17mmol Na＋ 相当于1克钠盐计算补给氯化钠
的量。当天补给半量和日需要量4.5克。
③重度缺钠出现休克时，应先补足血容量， 以改善微循环和组织器官的灌流。 ④如伴有酸碱平衡失调及钾缺乏，也应给 予纠正。
（４）水中毒
水中毒又称水过多或稀释性低血钠， 在外科临床中少见。本病系指机体入水总
量超过排水量，以致水在体内潴留，引起
血浆渗透压下降和循环血量增多。
托伐普坦（苏麦卡）作用原理
血管加压素（AVP）
• 血管加压素（AVP）又称抗利尿激素，在下丘脑 合成，储存在垂体后叶，是调节人体水平衡最主 要的激素。某些疾病会导致血管加压素水平异常 增高，包括心衰、肝硬化、抗利尿激素分泌异常 综合症（也称为SIADH），不同的病因其增高机 理不尽相同。血管加压素增高增加水的重吸收， 导致患者水肿和稀释性低钠血症。低钠血症会产 生恶心、意识障碍、昏睡、注意力缺失、步态不 稳和意外摔倒等症状。严重低钠血症可导致惊厥 、昏迷、甚至死亡。
【临床表现】
患者主要表现为血容量减少和缺钠。如厌 食，恶心，软弱无力，唇舌干燥，眼窝下陷皮 肤干燥，弹性下降，尿少等。如短期内体液丧 失达到体重的5％，即丧失细胞外液的25％时 患者出现脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳定或 下降等血容量不足的表现。
【诊断】 主要依靠病史和临床表现。
实验室检查可发现红细胞、血红蛋白 量和红细胞压积明显增高。血清Na＋和Cl－
无机盐和 低分子有 机化合物 葡萄糖
高分子有 机化合物 蛋白质
无机盐 和蛋白 质
葡萄糖
细胞外液中主要的阳离子是Na＋,主要的 阴离子是Cl－、HCO3-和蛋白质。 细胞内液中的主要阳离子是K ，主要的 阴离子是HPO和蛋白质。 细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正 常血浆渗透压为290～310mmol/L。渗透 压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有 非常重要的意义。
• 对于高容量性和等容量性低钠血症患者，目前并 没有有效的治疗方法，临床上，限制液体摄入常 被作为首选的方法。 • 但限制液体摄入对病人而言是很难做到的，即便 病人忍受痛苦严格遵守了限液医嘱，这种方法也 只能提高血钠浓度相当有限。 • 对于有肝腹水和心衰的患者，不建议滴注高渗盐 水来纠正低钠血症，因为这样会加重患者的高容 量状况，恶化病情的进展。 • 现有的利尿剂均是通过抑制钠的重吸收而增加尿 量，故在低钠血症时是不推荐使用的，也没有任 何利尿剂被批准可在低钠血症时应用。
【临床表现】
根据缺水程度不同分为三度: ①轻度缺水:缺水量为体重的2～4%。主要表现 为口渴，尿少，尿比重增高等。 ②中度缺水:缺水量为体重的4～6%。除上述症 状明显加重外，出现唇干舌燥，皮肤弹性差， 眼窝下陷，软弱无力，烦躁不安等。 ③重度脱水:缺水量超过体重的6%。除上述表 现外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷等 脑功能障碍的症状。
成分失调
细胞外液中其 他离子的浓度 改变虽能产生 各自的病理生 理影响，但因 渗透微粒的数 量小，不会造 成对细胞外液 渗透压的明显 影响。
水和钠代谢紊乱
水和钠的代谢紊乱
血清钠的正常值为136～145mmol/L。在 细胞外液中，水和钠的关系非常密切，故缺 水和失钠常同时存在。由于病因不同，缺水 和失钠的程度也有不同，根据水和钠丢失比 例的差异临床上将水、钠代谢紊乱分为下列 几种类型：高渗性缺水、低渗性缺水、等渗
• 托伐普坦是选择性血管加压素Ⅱ型受体(简称为V2 受体)拮抗剂，它是世界上首个口服普坦类药物， 也将是中国市场第一个和唯一的V2受体拮抗剂， 可用于治疗由于肝硬化、心衰、SIADH所导致的 高容量性和正常容量性低钠血症，并可改善患者 的高容量状况。 • 托伐普坦与V2受体的亲和力是天然血管加压 素的1.8倍，故可拮抗血管加压素作用，抑制水的 重吸收，增加不含电解质的自由水排出，能有效 纠正高容量和等容量性低钠血症，并且同时纠正 高容量患者的水肿症状。
细胞外液（以血浆为代表） Na离子136-145mmol/L K离子3.5-5.5mmol/L Cl离子98-108mmol/L Ca离子2.25-2.75mmol/L Mg离子0.70-1.10mmol/L P离子0.96-1.62mmol/L 碳酸氢根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L 其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L 蛋白质（TR）60-80g/L 葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L
体液失调
水、电解质平衡 1、体液的含量、分布及代谢
含量：占体重的60％（女性55-60％，新 生儿80%） 分布：40％-细胞内液（女性35-40％） 20％-细胞外液（体内环境） 15％-组织间液 5％-血浆
体液的组成
体液是由溶剂（水）和溶质组成。 体液里的溶质主要包括无质
（3）高渗性缺水
又称原发性缺水，缺水多于缺钠。
【病因】 ①水摄入不足:如食管癌致吞咽困难，重危 患者的给水不足。
②水丧失过多:如高热，大量出汗，大面积 烧伤暴露疗法等。 ③摄入大量高渗液体:如鼻饲或经造瘘管给 予高浓度的要素饮食或静脉高营养。
【病理生理】
因缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范 围，细胞外液渗透压升高。高渗状态刺激口 渴中枢，引起口渴感。严重缺水时的脑细胞 脱水可引起一系列中枢神经系统功能障碍的 症状，如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡 因脱水脑体积显著缩小，颅骨与脑皮质之间 的血管张力增大，可导致静脉破裂，出现局 部脑内出血和蛛网膜下腔出血。
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谢谢
性缺水。
西医外科学
（1）等渗性缺水
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺 水，外科患者最易发生这种缺水，水和 钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围。
【病因】 ①消化液急性丧失 肠瘘等。 如大量呕吐、腹泻、
②体液丧失在感染区或软组织内 如胸腹 腔内或腹膜后感染、肠梗阻或烧伤等。这 些丧失的体液与细胞外液成分基本相同。
（2）低渗性缺水
又称慢性缺水或继发性缺水，缺钠多于缺水。
【病因】
①消化液持续性丢失，如反复呕吐，腹泻， 胃肠道长期吸引，慢性肠梗阻，胃肠道瘘 等，钠随着大量消化液而丧失。 ②大创面慢性渗液或大面积烧伤。 ③长期使用排钠利尿剂，而未注意适量补 钠。 ④在水、钠缺乏的治疗过程中，补水过多 而补钠不足。
Na＋
钠离子占细胞外液阳离子总量的90%， 是维持细胞外液容量和晶体渗透压的重要 因素，又是细胞外液中缓冲系统的重要组 成成分。成人每日需要氯化钠4.5～6.0克 大部分钠经肾排出。人体的各种分泌物和 排泻物都含有钠，故大量体液丧失时常会 造成钠的缺乏，同时也伴有氯的丢失钠的 平衡规律是“多进多排，少进少排，不进 几乎不排”。
Ca
2+
钙离子约99%结合于骨骼和牙齿 内，细胞外液中仅含1%。
体内镁一半在骨骼中，其余的大部分 在组织细胞内，细胞外液中仅1。
Mg
2+
Cl
_
氯离子为细胞外液的主要阴离子 碳酸氢根离子是细胞外液中主要的阴 离子。血浆HCO３-浓度是以二氧化碳 结合力（CO２CP）来表示的
_
HCO ３
２．体液平衡及渗透压的调节
【病理生理】 因缺钠多于缺水，细胞外液呈低渗状态。低 渗透压抑制ADH分泌，使肾对水的重吸收减少故 早期尿量排出增多，从而提高了细胞外液的渗透 压，但同时使细胞外液的总量减少。血容量下降 又会使ADH分泌增多，水重吸收增加，出现少尿 如血容量继续减少，机体不能代偿时，即出现休 克。这种因大量失钠而致的休克，又称为低钠性 休克。
K＋
钾离子约98%存在于细胞内，对维持 细胞内液的渗透压起着重要作用。钾参 与许多代谢过程，神经、肌肉的应激性 及心肌的兴奋性也与钾有关。成人每日 需要钾盐3～4克，80%以上的钾随尿排出。 肾脏保留钾的能力很差，即使在禁食的 情况下，只要有尿排出，就会有钾排出， 其平衡规律是“多进多排，少进少排， 不进也排”。
【病理生理】 因水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在 正常范围，细胞外液的渗透压保持正常。如病 程短造成细胞外液容量迅速减少。血容量减少 可通过醛固酮和ADH的分泌增多使肾的重吸收增 加，从而细胞外液得到一定的补充。如血容量 减少迅速而严重，也可发生休克。如病程较长 细胞内液也将逐渐外移、丢失，引起细胞缺水 同时由于皮肤和呼吸道的蒸发继续丧失水分而 转化为高渗性缺水。
【诊断】
根据病史和临床表现，一般可作出高渗 性缺水的诊断。 实验室检查： ①尿比重增高； ②红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻 度升高； ③血清钠＞150mmol/L。