宫颈环扎术-张松英

经腹宫颈峡部环扎术
1965年由Benson和Durfee提出； 指征：经阴道宫颈环扎术无效、宫颈缩短或有疤痕的反复 中晚期难免流产或早产的患者； 环扎位置较高，可以降低流产和早产的发生； 手术创伤增加，需两次进腹进行环扎 和拆线，风险增加。
Obstet Gynecol Surv 1989,44:518-522.
手术步骤
术 后 环 扎 线 位 置
拆 线
拆线录像
我们的数据
2009.3.1~2014.4.30
原因 中晚期难免流产 宫颈先天性发育不良
宫颈锥切术后 合计
例数 267 35 48 350
百分比 76.3 10.0 13.7 100
环扎时机及术后受孕方式
环扎时机 孕前 孕期 合计
例数 233 117 350
69例分娩的18例拆环扎线、51例未拆，未拆环扎 线的患者恶露排出及产后恢复如常。
10例中孕难免流产 7例因胎膜早破保胎失败引产， 2例胎儿畸形引产，1例宫缩抑制失败宫颈口开
7例早孕难免流产均行清宫术 清宫术术前均不需拆线
已随访的妊娠结局-孕期环扎
妊娠结局 足月分娩 孕32~37周分娩 孕28~29周分娩 晚期难免流产
（1）无其他原因导致的反复中孕期流产史，无明显子宫收缩而 宫口开大、羊膜囊膨出致流产；
（2）孕中期，宫缩较少或没有的情况下，逐渐或者突然出现的 宫颈变短直和扩张；
（3）非孕期用8号Hegar扩张棒伸入宫颈内口毫无阻力；或非 孕期B超显示宫颈缩短且≤25mm；或临床证明有明显的宫颈损 伤史。
三根10号丝线编织的线带
经阴道宫颈环扎术
1955年及1957年由Shirodkar和McDonald首次提出； 一般在妊娠12-16周实施； 一些早期报道比较了早产率和新生儿出生结局,结果行 宫颈环扎与单纯卧床休息无显著性差异。
J Obstet Gynecol 2004,191(4):1311-1317. Lancet 2004,363(9424):1849-1853.
百分比
2.2 21.3 53.9 11.2 7.9 3.4 100
与Katie报道的迄今孕前经腹子宫峡部环术最 大样本数量的病例结局相比
Katie
分娩 （例）
14
足月 足月分娩率 （例） （%）
12
85.7
两者无显著性差 异
本院
69
48
69.6
Katie M.Groom,MB BS,Bryony A,et al.Preconception transabdominal cervicoisthmic cerclage,American Journal of Obstetrics and Gynecology.2004,191:230-234.
55
64.1
我们的体会
孕前环扎的患者 环扎术后定期宫颈机能检查，较既往难免流产时间提前4周开始
辅助生殖治疗后双胎妊娠者 建议患者在孕14周、18周、22周及26周行宫颈机能检查，关注 宫颈内口形态及宫颈管长度（CL），早发现早治疗
子宫发育不良
0级 正常子宫 2级纵膈子宫 4级残角子宫
I级异型子宫 3级双角子宫 5级未发育子宫
我们的经阴道改良子宫峡部环扎术
环扎位置 子宫峡部，不需要打开Douglas窝 ；
适用人群 所有的宫颈机能不全患者，包括宫颈阴道段缩短、 宫颈先天性发育不良以及实施了宫颈手术的患者 ；
手术时机 孕前、孕中和紧急时期进行；
手术特色 经阴道、峡部高度、缝扎材料由三根10号 丝线编织的线带。
手术适应症
所有病例均符合下述标准之一或多项：
线带的接触面积加大，可以防止缝扎线陷入宫颈组织中造 成切割风险
10号丝线在外科手术中使用已久且被证明具有良好的组织 相容性和安全性
2012年12月“一种用于宫颈环扎术的缝扎线带”获得了 实用新型专利。
我们的尝试和报道
2009年，首次对2例宫颈机能不全患者在冻融囊胚移植之前 行经阴道子宫峡部环扎术，术后均足月分娩。
百分比 66.6 33.4 100
孕前环扎受孕方式
例数 百分比
自然妊娠
70
55.1
ET/FET
54
42.5
促排卵/IUI
3
2.4
合计
127
100
孕前环扎术后妊娠情况
已随访的妊娠结局-孕前环扎
妊娠结局
早产平产 早产剖宫产 足月剖宫产 中孕难免流产 早孕难免流产
宫外孕 合计
例数
2 19 48 10 7 3 89
子宫颈机能不全—经阴道改良 子宫峡部环扎术
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 妇产科&生殖中心 张松英
概述
先天性或后天性子宫颈内口之形态、结构和功 能异常引起的子宫颈病理性扩张。
是引起妊娠中期习惯性或重复性流产和早产的主要原因
常发生在妊娠18周至22周
Seminars in perinatology,2003,27(1):73-85
病因
先天性宫颈发育不良 构成宫颈的胶原纤维减少，胶原/平滑肌的比率降低致使维持 宫内妊娠物的能力降低。 后天性宫颈机能不全
主要是手术及产伤等造成的子宫颈峡部的损伤，尤以妊娠中 期引产引起的宫颈组织损伤最为常见。
子宫颈峡部环扎术
按手术时机分类
择期环扎术 应激环扎术
紧急环扎术
按手术路径分类
经阴道环扎术 经腹环扎术
பைடு நூலகம்
择期宫颈环扎术
是在宫颈未有改变时预防性进行环扎术，主要针对 曾经有因宫颈机能不全造成流产或早产的患者 。
应激宫颈环扎术
是在超声发现宫颈管长度（Cervical length,CL） <25mm，内口呈鸟嘴状或者V字型改变时进行手术。
紧急宫颈环扎术 是在妊娠中期有宫颈扩张，有或无宫缩，宫颈外口可见 或未见胎囊时进行手术。
可疑CIC患者（伴或不伴Y形漏斗，2.5cm﹤CL﹤3cm） 1～2周内进行复诊；
确诊CIC（伴宫颈内口V 形或U 形漏斗，CL＜2.5cm，） 或连续监测2次宫颈有进行性缩短者伴宫颈漏斗形成者。
注意事项
1、严格掌握手术指证 2、充分知情同意谈话 3、缝扎完后线结留出3cm左右，便于拆线 4、妊娠后建议剖宫产分娩，若有二胎需求建议不拆线
环扎手术后孕期可以起床活动。
56例拆除环扎线、60例未拆，未拆环扎线的患者恶露 排出及产后恢复如常。
不同手术时机的结局分析
分娩 足月 （例） （例）
孕前环扎 69
48
早产 （例）
21
足月分娩 率（%）
69.6
择期环扎 40
34
6
85.0
应激环扎 36
14
22
38.9
紧急环扎 8
2
6
25.0
153 98
妊娠中 合计
例数 50 26 8 11 21 116
百分比 43.1 22.4 6.9 9.5 18.1 100
正常子宫
偏小子宫
择期 应激 紧急 环扎 环扎 环扎
合计
单胎妊娠 43 28 11
82
双胎妊娠 1
29
4
34
双胎妊娠患者其中15例均于孕34周后分娩，4例于孕 28-30周分娩，4例孕晚期难免流产，11例继续妊娠中。