培训_第十二章 牙髓病的分类、临床表现及诊断

血
牙髓变 纤维性变
性
钙化性变
增龄变化
脂肪性变
牙
急 性
浆 液 化
髓 坏 疽
闭脓 锁 慢
急
性 溃疡 性
增生
或 坏
2、对于各类牙髓病的诊断要点要避免两个 问题：
（1）不能用病人的主诉来代替检查，或否 定病人的主诉。
（2）不要在未诊断之前进行治疗。
3、病例分析 患者，男，56岁。左侧牙阵发性
剧痛1天余。半年前发现左侧下牙有洞， 遇到冷、热刺激均引起疼痛，食物嵌 入洞内后痛，近一周来有时为自发性 疼痛，昨夜痛加剧不能入睡，但不能 分明是哪颗牙痛。检查， 6 远中邻 面龋，已穿髓，探（+），叩（±）， 冷热测验阳性请问：患者最可能患的 疾病是什么？应如何处理。
3、内吸收发生在髓室者，牙冠可呈粉红色 或暗黑色区。
4、牙髓活力测定正常或迟钝。
5、叩诊（-）或（+）。
6、X线片示髓腔或根管内有局限性、大小 不等阴影。
【诊断要点】 1、X线检查为主要依据。 2、病史、临床表现为参考。
本章小
结
1、牙髓病变及它们之间的联
系 牙内吸收
正常牙髓 牙髓充 牙髓炎
（+）
3、急性牙髓炎的浆液期与化脓期的鉴别诊 断如下表：
百度文库浆液期
化脓期
自发性锐痛
自发性跳痛
夜痛较轻
夜痛加剧，不能入睡
冷热刺激加剧
冷刺激可缓解，热刺激加剧
放射性痛，不能定位 疼痛或可定位，因伴根尖炎
【诊断要点】
1、典型疼痛，注意疼痛部位、性质、时间、 诱因，确定患牙
2、有引起牙髓病变的病因
3、温度测验阳性，诊断关键在于确定患牙
根尖孔较为粗大，牙髓炎症较轻微，全 身健康状况良好时。
2、呈慢性炎症或局限性化脓灶。 3、牙髓完全坏死失去活力。
完整无炎症牙髓
可复性牙髓 炎
牙髓退变
牙髓坏死
不可复性牙髓炎 根尖周炎
牙内吸收
牙髓病的转
第二节 牙髓病的临床诊断程序
牙髓炎诊断三部曲 第一步骤：了解患者的主诉症状，获取初步
印象 第二步骤：排查病因，寻找可疑患牙 第三步骤：确定患牙并验证牙髓炎的诊断
1、慢性闭锁性牙髓炎
2、慢性溃疡性牙髓
3、慢性增生性牙髓炎
（四）牙髓坏死或牙髓坏疽
成牙本质细胞空泡性变
（五）牙髓变性
牙髓纤维性变
牙髓网状萎缩
钙化
（六）牙内吸收
可复性牙髓炎
急性牙髓炎
二
不可复性牙髓炎 慢性牙髓炎
、
临
牙髓坏死
逆行性牙髓炎
床
分
牙髓钙化
类
髓石 弥漫性钙化
牙内吸收
三、转归 牙髓病变的变化有三种： 1、牙髓组织逐渐恢复正常：见于患牙
第十二章
牙髓病的分类、临床表现及诊 断
第一节 分类
一、组织病理学分类 （一）牙髓充血
1、生理性牙髓充血。 2、病理性牙髓充血。
（二）急性牙髓炎 1、急性浆液性牙髓炎： 急性局部性浆液性牙髓炎 急性全部性浆液性牙髓炎 2、急性化脓性牙髓炎： 急性局部性化脓性牙髓炎 急性全部性化脓性牙髓炎
（三）慢性牙髓炎
可见的穿髓孔，可有充填体存在。 5、牙髓对温度测试多为热测引起迟缓性
疼痛，或表现为迟钝。 6、叩诊轻度疼痛或不适感。
慢性溃疡性牙髓炎
病理： 有明显穿髓孔，表面呈溃疡，下方
有炎症细胞浸润，纤维组织增多，可有 钙化物沉积，病变较局限。
症状： 1、多无自发性痛。 2、食物嵌入洞内引起剧痛。 3、冷热刺激可产生剧烈疼痛。 检查： 1、深龋洞或其它近髓的牙体损害。 2、龋洞内有穿髓孔可呈溃疡面，浅探不痛、
【诊断要点】 1、温度刺激一过性敏感，无自发性痛。 2、查有近髓的牙体硬组织疾病或牙周病变 等。 3、牙髓对冷测的反映阈值降低，表现为一 过性敏感。 【鉴别诊断】 1、深龋，后者无温度刺激痛及自发性痛。 2、牙本质过敏症，后者主要为机械和酸甜 刺激更敏感。 3、不可复性牙髓炎，后者有自发性痛，温
二、不可复性牙髓 （irrevers炎ible pulpitis)是指牙髓组
牙松动，有深牙周袋或牙龈萎缩、根分叉暴 露。 检查：1、患牙有深达根尖的牙周袋或较为严 重的根分叉病变 2、一般无牙体硬组织疾病 3、叩(+）或（++） 4、X线检查见广泛牙周组织破坏或根分叉病变 5、对多根患牙的牙冠不同部位进行温度测试，
【诊断要点】 • 1、患者有长期的牙周炎病史 • 2、近期出现牙髓炎症状 • 3、患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬
• （四）逆行性牙髓炎
•
逆行性牙髓炎（retrograde
pulpitis)是患牙因牙周病造成深牙周袋，
而袋内的细菌和毒素通过根尖孔或侧支、
副根管逆行进入牙髓，引起牙髓的慢性
炎症。
【临床表现】 （一）急性 1、自发痛、阵发痛。 2、冷、热刺激痛。 3、放射性痛。 4、夜间痛。
（二）慢性 1、自发性钝痛或胀痛。 2、温度刺激敏感或激发痛。 3、有长期牙周炎病史：咬合无力或疼痛，患
织受到外界刺激持续存在、炎症继续发 展的较为严重的牙髓炎症，经处理不能 恢复正常牙髓组织功能，称为不可复性 牙髓炎。
（一）急性牙髓炎（acute pulpitis)
特点：发病急，疼痛剧烈，绝大多 数是慢性牙髓炎急性发作。
【病理变化】
1、浆液期：血管扩张，血浆渗出，白细胞 渗出，组织水肿，炎症细胞浸润。
五、牙内吸收
• 牙内吸收（internal resorption) 是指正常的牙髓组织变为肉芽组织，其 中的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸收 牙体硬组织，使髓腔壁变薄，严重者可 造成病理性牙折。 多见于乳牙，恒牙多发生于外伤、 再植牙及做过活髓切断或盖髓术的患牙
【临床表现】
1、多数无自觉症状。
2、少数病例有自发性、阵发性痛、放散性 痛和温度刺激痛史。
深探剧痛，可有出血。 3、患侧牙结石软垢等较多，多呈废用牙。 4、温度测定敏感。 5、叩（-）或（+）
慢性增生性牙髓炎
病理： 息肉样增生为慢性炎症肉芽组织，
髓腔充满息肉，表面为复层鳞状上皮覆 盖。时间长者根髓也可有肉芽组织，根 尖孔有肉芽肿。
症状及检查： 1、多为青少年患者，无明显的自发性痛。 2、龋洞内有红色肉芽组织突出，呈蒂状。 3、探不痛而易出血，可有诉进食疼痛或出
弥漫性钙化，呈层状堆积在根髓为主，可 造成髓腔闭锁。见于外伤后的牙齿，也 可见于氢氧化钙盖髓或活髓切断的病例。
【临床表现】 1、一般无症状 2、可有与体位有关的自发痛，髓石压迫神
经出现放散痛 3、牙髓活力测定迟钝或敏感 4、X线片示髓石或
髓腔闭锁表现
【诊断要点】 1、X线检查。 2、牙髓治疗后疼痛消失。 3、询问病史有外伤或氢氧化钙治疗史。 【鉴别诊断】 三叉神经痛鉴别.
【临床分类】 慢性牙髓炎
慢性闭锁性 慢性溃疡性 慢性增生性
牙髓炎
牙髓炎
牙髓炎
以上三种牙髓炎除了具有慢性牙髓炎的共 同的表现之外，还有各自的特点，下面分 别按种类分述：
慢性闭锁性牙髓炎
病理： 牙髓有明显炎症，为淋巴细胞和浆
细胞浸润，有局限的炎症灶或化脓灶。
症状及检查： 1、无明显的自发性痛。 2、病史可以较长，可有剧烈自发痛病史。 3、长期的冷热刺激痛病史。 4、龋洞内探不敏感，较为迟钝，无肉眼
慢性根尖周炎，后者牙冠虽可变色，但 有瘘管或X线示根尖有炎症阴影。
四、牙髓钙化
牙髓钙化（Pulp calcification) 是牙髓的血液循环发生障碍，造成牙髓 组织营养不良，细胞变性，钙盐沉积， 形成微小或大块的钙化物质。
牙髓钙化有两种形式：结节性钙化 （髓石）和弥漫性钙化。
结节性钙化，又称为髓石，为一种钙化物， 多在髓腔内形成，可为游离或附着在髓 腔壁上。结构同牙本质相似，可有牙本 质小管样结构。
【临床表现】 1、常表现为自发性钝痛、放射性痛、温度
刺激痛。 2、患牙有咬合不适感或轻度咬合痛。 3、患牙有牙髓治疗史。 【检查】 1、患牙叩（+）或（+） 2、牙髓温度测定反应迟钝 3、可见牙髓治疗后的充填体，根管探查深
部有感觉或疼痛
【诊断要点】 1、有牙髓治疗史。 2、有牙髓炎症表现。 3、温度测定患牙反应迟钝及叩诊疼痛。 4、去除充填物，探查根管有感觉或疼痛。
血。 4、患牙及邻牙可有大量牙结石。
5、肉芽组织来源有三种：
诊断依据
1、患牙可定位，有长期冷热 刺痛史或自发痛史 2、牙体硬组织疾患或其它病因
3、温度测定有异常
4、叩诊反应异常
（三）残髓炎
• 残髓炎（residual pulpitis)也属 于慢性牙髓炎，病牙经牙髓治疗后由于 残留有少量炎症的根髓或多根牙遗漏了 未作处理的根管，所以命名为残髓炎。
填物或深的牙周袋等 2、牙冠变色，呈暗红色或灰黄色，失去光
泽 3、没有自觉症状，牙髓活力为阴性 4、叩（-）或（+） 5、一般无根尖来源的瘘管 6、X线显示根尖区无明显
异常
【诊断要点】 1、无自觉症状，牙冠变色无光泽。 2、牙髓活力测定无反应。 3、患牙根尖处无瘘管，X线片根尖无异常。 4、牙冠情况及病史。 【鉴别诊断】
2、化脓期：大量白细胞浸润，白细胞液化， 组织坏死形成脓液。
【临床表现】
啊！
1、疼痛特点：
痛
（1）自发性疼痛、阵发性加剧。 死
（2）夜间痛。
我
（3）温度刺激加剧疼痛。
啦！
（4）疼痛不能自行定位。
2、检查 （1）有近髓的深龋或其他牙体硬组织疾患，
可见充填体或查及深牙周袋 （2）探诊剧痛 （3）温度测定多数为阳性，极其敏感 （4）早期叩痛（-），晚期叩痛（+）或
第三节 临床表现和诊断
一、可复性牙髓炎
可复性牙髓炎（reversible pulpitis）是牙髓组织以血管扩张、充血 为主要病理变化的早期炎症表现，经过适 当处理后，牙髓可恢复正常 【病理】主要为血管扩张，血液充盈，浆 液渗出，使牙髓组织水肿。
【临床表现】
1、症状: 瞬间的激发性痛，无自发性痛。 当患牙遇到温度或化学刺激时，产生短 暂的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感， 去掉刺激物，随即恢复正常。 2、检查 （1）查有深龋近髓、深牙周袋等。 （2）温度测验为一过性敏感。 （3）叩痛（-）。
慢性牙髓炎（chromic pulpitis)是 临床上最为常见的一型牙髓炎。症状不 典型，变化多。主要是牙髓组织长期受 到外界刺激呈慢性炎症，病理变化多样， 易造成误诊而延误治疗，或者造成治疗 失败。
【临床表现】 1、无剧烈的自发性疼痛，可有自发性轻
微钝痛，但急性发作为阵发性剧痛。 2、长期温度刺激痛史。 3、咬合不适，轻微叩痛。 4、一般可定位患牙。 5、深龋洞可探及穿髓孔。
组织疾病。 • 4、患牙有严重的牙周炎表现。
三、牙髓坏死
牙髓坏死（pulp necrosis)常由各 型牙髓炎发展而来。也可由外伤及某些 医源性因素所致。 【原因】 1、深龋。 2、畸形中央尖折断。 3、外伤。 4、龋齿或楔状缺损充填后。 5、老年人患牙营养不良或退行性变性
【临床表现】 1、检查有深龋或其它牙体硬组织疾患、充
4、诊断步骤：问诊 定
查病牙
温度测
【鉴别诊断】
1、三叉神经痛：后者无夜间痛，与温度刺 激无关， 有“板机点”。
2、龈乳头炎：疼痛性质是持续性胀痛，可 定位，两牙之间有食物嵌塞史，检查可 见局部龈乳头炎症表现，一般查不到病 牙
3、上颌窦炎 ：持续性胀痛，有鼻塞病史， 上颌窦前壁压痛，查不到病牙。
（二）慢性牙髓炎