12、牙髓病的分类、临床表现及诊断
《口腔内科学》理论教学大纲(口腔)
《口腔内科学》理论教学大纲（供五年制本科口腔医学专业使用）Ⅰ前言口腔内科学是口腔专业学生的一门重要专业学科和主干学科。
目前在国内它包括牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学三门课程, 主要研究牙体牙髓病、牙周病及口腔粘膜病的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则和治疗方法等内容, 紧密结合临床, 讲述口腔内科有关的基础理论、基本知识和基本技能, 旨在培养学生的临床思维, 为临床打下坚实的基础。
本大纲适用于五年制本科口腔医学专业学生使用。
现将大纲使用中有关问题说明如下:一为了使教师和学生更好地掌握教材,大纲每一章节均由教学目的、教学要求和教学内容三部分组成。
教学目的注明教学目标, 教学要求分掌握、熟悉和了解三个级别,教学内容与教学要求级别对应,并统一标示(核心内容即知识点以下划实线,重点内容以下划虚线,一般内容不标示)便于学生重点学习。
二教师在保证大纲核心内容的前提下,可根据不同教学手段,讲授重点内容和介绍一般内容。
三总教学参考学时为120学时,理论与实验学时之比0.76:1。
即讲课52学时,实验68学时。
四教材:1.《牙体牙髓病学》,人民卫生出版社, 樊明文, 2版, 2003年。
2.《牙周病学》, 人民卫生出版社, 曹采方, 2版, 2003年。
3.《口腔粘膜病学》, 人民卫生出版社, 李秉琦, 2版, 2003年。
II正文牙体牙髓病学第一篇龋病第一章概述一教学目的在了解龋病的历史及龋病危害的基础上, 学习龋病的概念及龋病的特征。
二教学要求（一）掌握龋病的定义、特征及好发部位。
（二）熟悉龋病的直接危害和间接危害；熟悉龋病流行评价方法。
（三）了解龋病的历史, 龋病学的研究内容。
三教学内容龋病的概念第二章病因及发病过程一教学目的在了解龋病病因学说的基础上, 学习龋病的病因。
二教学要求（一）掌握牙菌斑的三层结构特点、获得性膜的概念及其功能、微生物致龋的证据及三类主要的致龋微生物、牙菌斑与龋病的关系、蔗糖与龋病的关系及其机制、氟的抗龋机理、牙对龋病敏感性的差异及其原因；掌握唾液与龋病的关系、Miller化学细菌学说（先进性与局限性）和龋病病因的四联因素理论。
《牙体牙髓病学》
与患者保持密切沟通，及时了解患者的想法和感 受，调整治疗方案和措施，提高患者的满意度和 信任度。
提供便捷的服务和支持
为患者提供便捷的预约、咨询、随访等服务，以 及电话、网络等多种方式的支持，方便患者随时 获取帮助和指导。
07
总结与展望
当前存在问题和挑战
牙体牙髓疾病的多样性
牙体牙髓疾病种类繁多，病因复杂，给诊断和治疗带来一定难度 。
临床表现与诊断方法
临床表现
牙体牙髓病的症状包括牙痛、牙齿敏感、牙龈红肿、牙齿变色、牙齿松动等。 不同类型的牙体牙髓病还有各自特定的表现，如龋齿表现为牙齿表面的白垩色 斑块或黑褐色龋洞。
诊断方法
牙体牙髓病的诊断主要依据患者的病史、临床表现和口腔检查。常用的检查手 段包括视诊、探诊、叩诊、温度测试、X线检查等。对于复杂病例，还可能需要 借助显微镜、细菌培养等实验室检查。
预防措施与重要性
预防措施
保持口腔卫生是预防牙体牙髓病的关键，包括刷牙、使用牙线、漱口水等。此外 ，定期口腔检查、涂氟保护、窝沟封闭等措施也有助于降低患病风险。
重要性
牙体牙髓病不仅影响患者的口腔健康和生活质量，还可能对全身健康产生不良影 响。因此，积极预防和治疗牙体牙髓病对于维护口腔健康和全身健康具有重要意 义。
诊断方法
通过探诊和温度测试等手段进行诊断。
临床表现
牙齿受到冷热酸甜等刺激时，出现短暂的尖 锐疼痛。
治疗措施
包括局部脱敏治疗、冠修复和全冠保护等。
03
牙髓疾病
急性牙髓炎
症状
剧烈疼痛，自发性、阵发性加剧，夜间痛明显，温度刺激疼痛加剧，疼痛不能定位。
检查
患牙可查及极近髓腔的深龋或牙体硬组织疾患，或见牙冠有充填体存在，或有深牙周袋。 探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔。温度测验时，患牙的反应极其敏感。叩 诊不适。
牙髓病
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牙髓病
•
牙髓病是牙髓组织的疾病，包括牙髓炎、牙髓坏死和牙髓退变。牙髓组织处于牙体硬组织之中，只通
过根尖孔、副根管与外界联系，牙髓急性炎症时，血管充血、渗出物积聚，导致髓腔内压力增高，使神经
受压，加以炎性渗出物的刺激而使疼痛极为剧烈。
• 牙髓组织病理学分类如下：
• 一、牙髓炎：
三、慢性牙髓炎
•
慢性牙髓炎的发生多为深龋所致，也可从急性牙髓炎或其他类型牙髓损伤转变而来，部分慢性牙髓炎
可有急性牙髓炎穿髓或开髓后未彻底治疗治疗迁延而来。
• （一）慢性闭锁性牙髓炎
• 发生在有龋损或磨损但未穿髓的情况下，炎症常局限在龋
• 损相对应的牙髓组织。
• 临床表现：无明显的自发痛或有偶发的钝痛。但是，几乎所
中龋病是引起牙体硬组织丧失的最常见病因，其他原因包括牙齿发育异常造成的牙体缺损，意外事故造成
的牙冠折断牙髓暴露，也直接损害牙髓。另外，重度牙周病时，牙周袋深达根尖部，细菌还可由根尖孔或
者牙根部的一些细小分支进入到髓腔引起牙髓炎症。
• 病因和发病机制
• 1、细菌因素：
• ①经深龋、磨耗、牙楔状缺损、隐裂等途径到达牙髓
•
在不受任何外界刺激的情况下突然发生剧烈疼痛，疼痛有持续和缓解的过程，因此具有阵发性发作或
阵发性加重的特点；其次是夜间痛，患者常常因为牙痛难以入睡；第三，温度刺激会加剧疼痛，在进食冷
热食品时可激发疼痛或者疼痛更为加剧，往往不敢用凉水刷牙。而在牙髓炎晚期，还表现为“热痛冷缓解”
的特点，热刺激会产生剧痛，这时患者常常通过含漱冷水来暂时止痛；疼痛发作时，患者大多不能明确指
3、牙髓网状萎缩
•
牙髓网状萎缩多由于牙髓血供不足，牙髓组织出现大小不等的空泡状间隙，其中充满液体。牙髓细胞
牙髓炎的临床诊断
2)夜间加重
疼痛往往在夜间发作，或夜间疼痛较白天更剧
烈。常因牙痛使患者不能入睡。
目前还没有详细的研究资料加以分析说明。现在 对于这种夜间自发痛发生机理的解释为：这是一种由 于牙髓腔内的压力增高而引起的疼痛。夜间患部血液 循环状态恶化，局部瘀血加重，使牙根管内的压力增 加，牙髓组织受压，而产生夜间痛。
第二节 临床表现和诊断
二、不可复性牙髓炎（irreversible pulpitis）
（一）急性牙髓炎（acute pulpitis） 2、诊断要点：1）典型疼痛症状 2）有牙体、牙周病变 3）温度测可定位患牙 3、鉴别诊断：1）三叉神经痛 2）龈乳头炎 3）急性上颌窦炎
第二节 临床表现和诊断
二、不可复性牙髓炎（irreversible
pulpitis）
（二）慢性牙髓炎（chronic pulpitis） 1、临床表现： 1）慢性闭锁型牙髓炎 a、症状：无明显自发痛 长期冷热刺激痛 b、检查：深龋洞、充填体 等
第二节 临床表现和诊断
二、不可复性牙髓炎（irreversible pulpitis）
② 不可复性牙髓炎
1.急性牙髓炎 临床特点是发
病急，疼痛剧烈。绝大多数属于慢 性牙髓炎急性发作的表现，特别是 龋源性者。
若无慢性过程的急性牙髓炎多发 生在近期进行过牙体手术或受意外 创伤的牙齿。如在制洞时，牙体硬 组织切割过多或产热过多，使用较
② 不可复性牙髓炎
1.急性牙髓炎 临床特点是发
急性牙髓炎
诊断
定位
牙体牙髓分级诊断标准
一、牙髓全部坏死，可有牙髓炎和外伤病史，穿髓无探痛，或有牙周病变和实验无反应，开髓检查牙髓无活力；
二、急性牙髓炎多发生于意外创伤或近期牙体手术后,有冷、热激发痛和自发痛；
三、慢性牙髓炎有自发痛或长期激发痛史,检查可见龋洞近髓或已穿髓,探痛或有牙髓息肉,牙周病和其它硬组织病,牙髓有活力，X线片显示尖周正常或尖周膜腔增宽硬板破损或牙槽嵴、根分叉外骨质吸收；
四、牙髓部分坏死除有牙髓炎症状外,并已穿髓,开髓检查冠髓无活力,根髓尚有活力；
五、慢性牙髓急性发作，有慢性牙髓炎症状，近期有剧烈自发痛，不能定位或有放散痛，冷热刺激引起或加重疼痛。
牙体牙髓学：牙髓病的分类、诊断及临床表现
• Part three: Related clinical topics Endodontic microsurgery nonsurgical endodontic retreatment management of pain and anxiety ……
牙髓疾病 组织病理学分类
1.牙髓充血 生理性牙髓充血 病理性牙髓充血：牙髓炎的早期表现，可逆性牙髓炎
血管扩张，血细胞充盈，呈树枝状
牙髓疾病 组织病理学分类
2.急性牙髓炎 （1）急性浆液性牙髓炎
急性局部性浆液性牙髓炎 急性全部性浆液性牙髓炎 （2）急性化脓性牙髓炎 急性局部性化脓性牙髓炎 急性全部性化脓性牙髓炎
牙髓疾病
学习目标
掌握 1.各型牙髓病的临床诊断术语、临床表现、诊断要点 2.牙髓炎的诊断程序和鉴别诊断思路
熟悉 牙髓的各种病理变化和分类
了解 牙痛的鉴别诊断思路和所需鉴别的疾病
牙髓疾病
牙髓根尖周病发展过程
根尖周炎 微生物学
牙髓炎
牙髓的组织解剖特点 牙髓炎症的转归
牙髓疾病
健康牙髓
活力(?) 神经组织
Pathways of the Pulp
• Part one: The art of endodontics Diagnostic procedures …… Cleaning and shaping the root canal system Oturation of the cleaned and shaped root canal system
牙体牙髓病学
牙髓炎的病理变化与临床表现的关系
牙髓炎的病理变化与临床表现的关系牙髓炎是一种常见的牙齿疾病，其病理变化与临床表现之间存在着密切的关系。
本文将从牙髓炎的病理变化和临床表现两个方面进行探讨，并分析它们之间的关联。
一、牙髓炎的病理变化牙髓炎通常是由细菌感染引起的，当细菌侵入牙髓组织后，会引起一系列的炎症反应，导致牙髓组织的病理变化。
具体而言，牙髓炎的病理变化主要包括以下几个方面：1. 细胞浸润：细菌感染引发的炎症会导致牙髓组织中的白细胞和其他炎症细胞的大量浸润，形成炎性浸润。
2. 血管扩张：炎症反应会导致局部血管扩张，从而增加了牙髓组织的血液供应，为炎症反应提供所需的养分和氧气。
3. 血管通透性增加：炎症刺激可引起血管通透性的增加，导致血浆渗出到牙髓组织间隙中，形成充血、水肿等病理变化。
4. 骨质吸收：长期存在的牙髓炎可以引起牙根尖周围骨质的吸收，形成骨质缺损。
二、牙髓炎的临床表现牙髓炎的临床表现可以根据其病变程度和性质的不同而有所差异。
常见的临床表现主要包括以下几种：1. 疼痛：牙髓炎最常见的症状是牙痛，疼痛可以是持续性的、阵发性的，也可以是脉冲样的。
疼痛的程度可以从轻度到剧烈不等。
2. 牙冠色素变化：当牙髓发生炎症时，可能会导致牙冠的颜色发生改变，出现黄色、灰色等异常。
3. 冷热敏感：受损的牙髓组织对冷热刺激的敏感性增加，患者常常会感到牙齿对冷热食物或饮料的反应明显。
4. 牙齿松动：长期存在的牙髓炎会导致根尖周围的骨质吸收，进而影响牙齿的稳固性，使其出现松动的现象。
5. 牙周脓肿：严重的牙髓炎可能会引发牙周脓肿，患者面部出现局部肿胀、疼痛、脓液流出等症状。
三、病理变化与临床表现的关系牙髓炎的病理变化与临床表现之间存在着密切的关系。
病理变化为临床表现提供了基础，而临床表现则是病理变化的外在表现。
例如，牙髓炎的细胞浸润和血管扩张会导致牙髓组织的充血、水肿等病理变化，进而引起牙痛和冷热敏感等临床症状。
另外，牙根尖周围骨质吸收与牙齿松动的病理变化密切相关，患者可能会出现牙齿松动和牙周脓肿等临床表现。
牙髓病的诊断及治疗措施
牙髓病的诊断及治疗措施摘要：牙髓病是指发生于牙髓组织的疾病，牙髓炎最常见，临床以疼痛为特征。
牙髓炎绝大多数由龋病发展而来。
感染可进一步经根尖孔扩散到根尖牙周组织，引起根尖周炎，甚至发展成颌面部炎症。
早期预防治疗龋齿，能有效地减少牙髓炎的发生。
关键词：牙髓病；诊断；治疗1牙髓病的发病因素牙髓病，尤其是牙髓炎，最常见的病因是微生物感染，此外一些物理因素、饮食因素也可引起牙髓疾病。
①微生物因素：牙髓疾病的微生物感染为混合感染，主要是需氧菌和厌氧菌，尚未发现有特异性致病菌。
需氧菌中最多见的是链球菌和葡萄球菌，厌氧菌中最多见的是产黑色素类厌氧菌。
微生物及其毒力因子到达牙髓的途径有：微生物可通过牙齿硬组织的缺损、髓腔的开放直接感染牙髓组织；此外，细菌及其毒素还可通过牙本质小管到达牙髓从而间接感染牙髓组织。
侧支根管、副根管和根尖孔使牙髓牙周组织紧密相连，而牙周袋的形成使牙髓间接与口腔相通，细菌及其毒力因子可循此途径进入牙髓，引起局部乃至全部的牙髓病变。
②物理因素：急慢性创伤可造成牙髓的病变，温度刺激可对牙髓造成直接损伤。
③饮食因素：当牙齿硬组织未遭到破坏时，一般来说不会因进食的饮料或食物刺激到牙髓。
但牙本质暴露后，长期、反复受食物中糖和酸类物质的刺激，除可发生牙齿敏感症外，牙髓亦可发生充血，并可由单纯的牙髓充血发展为牙髓的炎症。
喜食酸性饮食习惯可造成酸蚀症，日久累积可降低牙体硬组织对外界刺激的抵抗力，并可伤及牙髓。
2诊断根据临床表现和预后，牙髓病分为可复性牙髓炎、急、慢性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化和牙内吸收。
①可复性牙髓炎的病理变化是牙髓组织的血管扩张、充血为主的初期炎症表现。
可复性牙髓炎临床上一般表现为无自发痛及夜间痛，无咀嚼痛，但受到冷热温度刺激或酸、甜化学刺激时，可产生短暂、尖锐的疼痛，延迟反应轻微甚至不易察觉。
临床上常见接近髓腔的牙体硬组织缺损，如深龋、深楔状缺损。
②急性牙髓炎临床表现为剧烈的疼痛。
剧烈而严重的自发痛、激发痛、夜问痛、牵涉痛为其显著特点。
《牙体牙髓病学》课程标准
《牙体牙髓病学》课程标准课程编号：Z2431203适用专业：口腔医学培养层次：专科课程类别：专业核心修课方式：必修教学时数：90总学分数：5一、课程定位和设计思路（一）课程定位1.课程简介：《牙体牙髓病学》是口腔医学的重要骨干学科之一，它是研究牙体硬组织和牙髓组织疾病发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及转归的一门学科。
本课程通过对牙体牙髓疾病基本和扩展性教学内容的讲授，结合相应的教学实践，加深对于牙体牙髓病学基本理论和临床防治的基本知识和技能的理解和掌握，为今后从事临床工作以及毕业后继续教育奠定坚实的基础。
2.课程性质：《牙体牙髓病学》是口腔医学专业的一门专业主干课，必修课。
3.在课程体系中的地位：《牙体牙髓病学》包括龋病学、牙体硬组织非龋性疾病和牙髓病学三个大的篇章，涉及这些疾病的病因、临床病理、症状、诊断、治疗和预防各个方面。
这些疾病在临床上颇为常见，其发病率和就诊率非常高。
口腔医学专业必须充分掌握这些疾病的相关基础理论和临床操作要点，在繁忙的工作中才能规范操作。
4.课程作用：通过《牙体牙髓病学》的教学，掌握口腔内科临床常见病和多发病诊治的理论知识和操作技能，采用理论联系实际、循序渐进、由浅入深的方法，注意培养学生分析问题和解决问题的能力，引导学生创性思维的发挥。
学生通过学习掌握牙体牙髓理论知识、掌握基本操作技能，为后期的临床学习打下良好的基础，最终达成培养目标。
（二）设计思路1.课程设计理念（1）全面贯彻党的教育方针，准确把握本门课程在人才培养方案中的作用和地位，教学内容、方法、手段的选择必须以人才培养目标为依据，与国家规定的高等职业教育就业岗位要求相一致。
（2）课程教学目标与学院发展的职业教育特色相匹配，体现职业教育、技能教育等办学理念。
（3）要坚持以学生为主体，教师为主导的教学理念。
在课程教学中渗透职业教育的普遍性、学生差异的个体性教育等育人思想和观念。
（4）在总结以往教学的基础上，不断深化教学理论和教学方法的创新和改革，参考执业助理医师考试标准制订教学实践与评价模式。
牙髓病的分类临床表现及诊断
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_________ _______________________ ______________________ ____________________
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2.要检查是否有近髓的非龋牙体硬组织疾患， 有否深牙周袋
3.有否接受过有刺激的消毒药物或者充填材料 治疗
牙髓测试评估
❖ 有几种方法来获得有关的牙髓及其支持组织 情况的信息。可能没有一种方法本身是充分 的；经常要获得几种方法的结果才有足够的 信息去支持一个可能的诊断或者多个鉴别诊 断
❖ 牙髓的临床状态可以通过热刺激，叩诊，触 诊及活力测试来评估
牙髓充血（pulp hyperemia）
肉眼：牙髓红色 镜下：
血管扩张充血呈树 枝状；血浆渗出、 组织水肿，可形成 血栓
❖ 诊断要点
1.主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛病 史
2.可能找到引起牙髓病变的牙体病损或牙周组 织损害等病因
3.患牙对冷测得反应阈值降低，表现为一过性 敏感
鉴别诊断
深龋 冷热刺激或食物嵌入痛，刺激去除后症状立即消失
（1）急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）
第三节 各型牙髓病的临床表现和诊断 要点
❖ 一、可复性牙髓炎（reversible pulpitis） 是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初 期炎症表现。
1.症状：瞬间激发疼，冷刺激更明显，刺激去除后， 疼痛立即消失，无自发性疼痛病史。
2.检查 （1）患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损 （2）患牙对温度测验尤其冷刺激表现为一过性敏感 （3）叩诊反应和对照牙相同
第十二章牙体牙髓
• 夜间痛
疼痛夜间发作或者夜间加剧
• 温度刺激加剧疼痛
早期: 冷热均引起疼痛加重 晚期: 牙髓化脓坏死则热刺激加重,冷刺激缓解
• 放射性疼痛
患牙不能准确定位 注意:疼痛只能同侧上、下颌以及相邻 牙牵涉痛,绝不会放射至对侧牙
体征
• 可见引起牙髓炎症的牙体病损或牙周病损 • 温度测试：早期—冷、热刺激极其敏感，
诊断
• 长期的冷热刺激痛、自发痛史 • 有相应的牙体组织疾病或其他病因 • 叩诊反应 • 温度：诱发疼痛或加剧疼痛 • 电测试值：异常
鉴别诊断
1 深龋：温度刺激痛，叩痛 2 可复性牙髓炎：疼痛有无延迟反应 3 干槽症：近期拔牙史，牙槽窝空
虚，出现臭味
（三）残髓炎
（residual pulpitis)
临床表现 一过性疼痛、冷刺激尤重
症 刺激一去除，疼痛即刻消失 状 无自发性疼痛史
可复性牙髓炎（reversible pulpitis)
1 牙体硬组织病损或牙周疾患
检 2 叩诊无异常 查 3 温度测试表现为一过性疼痛，冷刺激
尤重、延迟反应短
可复性牙髓炎（reversible pulpitis)
1 刺激性痛而无自发痛史、冷
症状
• 多见于青少年 • 进食时疼痛 • 进食时出血 • 咀嚼不适
检查
• 望诊: 大而深的龋洞、红色的牙髓性肉 芽组织
• 探诊: 肉芽无痛,但易出血,可探及息肉蒂 来源于髓腔的牙髓组织
注意息肉的组织来源: • 追踪索源寻找息肉的蒂来源何方(牙髓、牙周、牙龈） • X线片观察牙髓腔的完整性
鉴别诊断：牙周膜息肉 牙龈息肉
二、临床分类
（根据牙髓疾病的临床表现和治疗预后）
• 可复性牙髓炎 • 不可复性牙髓炎（急性、慢性、逆行性） • 牙髓坏死 • 牙髓钙化（髓石、弥漫性钙化） • 牙内吸收
牙体牙髓病学——牙髓疾病重点
牙体牙髓病学——牙髓疾病病因细菌感染感染途径：由冠方经牙体感染：牙本质小管、牙髓从牙根逆向感染：牙周袋、血源感染细菌种类兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌牙创伤急性创伤慢性创伤生理磨耗、慢性损伤（如磨损、酸蚀症、磨牙症等）长期的咬合创伤物理和化学因素物理：温度、电流、过度干燥、激光化学刺激充填材料窝洞消毒剂操作损伤其他因素牙髓增龄而出现的退行性变牙内吸收飞行过程中，随着气压急剧下降，人体组织及体液中氮气析出成为气泡，牙髓组织中因有气栓形成导致牙髓的充血或出血牙髓病的分类牙髓充血：生理性、病理性急性牙髓炎：浆液性、化脓性慢性牙髓炎（闭锁性、溃疡性、增生性）牙髓坏死：坏死、坏疽牙髓退变：空泡性变、纤维性变、网状萎缩、钙化牙内吸收可复性牙髓炎，即牙髓充血。
不可复性牙髓炎急性牙髓炎：包括慢性牙髓炎急性发作。
慢性牙髓炎：包括残髓炎。
逆行性牙髓炎牙髓钙化：髓石、弥散性钙化牙髓坏死牙内吸收牙髓病的检查方法问诊主诉：应含有三要素，即患病的部位、主要症状和持续的时间。
现病史系统病史家族史疼痛的部位：是否能定位疼痛的发作方式：自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼痛；疼痛的性质和程度：如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等；疼痛发生的时间：阵发性、持续性，夜间痛重；疼痛加重或减轻的因素：冷刺激加重，热刺激加重，热痛冷缓解。
视诊全身情况口腔颌面部情况牙齿和牙列口腔软组织按一定的顺序探诊握笔式有支点先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查可疑穿髓孔处，不可用力探入瘘管的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。
叩诊金属器械的平端：有一定的重量，不能用镊子垂直叩和侧方叩先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙做对照叩诊力量先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量清音、浊音叩痛（-）：用适宜力量叩诊反应同正常牙；叩痛（±）：用适宜力量叩诊引起不适或异样感；叩痛（+）：重叩引起轻痛；叩痛（+++）：轻叩引起剧烈疼痛；叩痛（++）：叩痛反应介于（+）和（+++）之间扪诊牙龈的压痛、肿胀范围及波动感，牙齿咬合时有无异常动度，牙周袋的溢脓，口腔黏膜的质地，肿物的范围、边缘和活动度，淋巴结的大小、有否扪痛、活动或粘连等示指可感觉出患牙正中和非正中运动的异常动度0度：同正常牙，无异常动度；1度：仅一个位有异常动度；2度：两个以上位有异常动度。
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能明显指出患牙
㈢不可复性的牙髓炎_慢性牙髓炎
根据髓腔开放与否：
溃疡性
慢性开放性牙髓炎 增生性 慢性闭锁性牙髓炎
㈢不可复性的牙髓炎_慢性牙髓炎
慢性闭锁性牙髓炎
临床病理：牙髓未暴露 临床表现：
1. 自发性隐痛 不定时，并自行消退 2. 自发痛史 有/无 3. 冷、热刺激痛 与牙髓充血相似 4. 探诊 龋洞、未露髓 5. 冷热诊不敏感 电诊迟钝 6. 叩痛 可有
临床：
内吸收 internal resorption
临床：
内吸收 internal resorption
临床：
内吸收 internal resorption
临床：
内吸收 internal resorption
临床：
内吸收 internal resorption
o 病理：
内吸收 internal resorption
（二） 临床分类
根据临床表现和治疗预后分为：
1.可复性牙髓炎 2.不可复牙髓炎 （1）急性牙髓炎 （2）慢性牙髓炎(包括残髓炎) （3）逆行性牙髓炎
3.牙髓坏死 4.牙髓钙化 （1）髓石 （2）弥漫性钙化 5.牙内吸收
（三）、转归
解剖学特点决定牙髓易于走向坏死。
可复性牙髓炎 完整无炎症牙髓 牙髓退变
㈢不可复性的牙髓炎
诊断
1.典型的疼痛症状 2.深龋、牙体组织大部缺失、牙齿发育畸 3. 近髓、穿髓孔→血液分泌物 4. 探诊→ 剧烈疼痛 5. 叩诊：早期㈠、晚期垂直叩痛
6. 电活力测试：早期—敏感、高于正常 晚期—坏死、低于正常
㈢不可复性的牙髓炎
鉴别诊断：
• 三叉神经痛 • 龈乳头炎 • 急性上颌窦炎
临床表现：
1. 患牙有深牙周袋 + 急性（或慢性）牙髓 炎症状
2. 创伤性咬合、牙松动、叩痛 3.无引发牙髓炎的深龋、牙体硬组织疾病 4.冷热诊、电诊：反应迟纯
5.X线牙片牙周组织破坏或根分叉病变
(四)牙髓坏死
临床病理：
牙髓组织呈无结构样 液化或凝固状
临床表现： 1. 无疼痛症状，合并根尖周围炎 2. 问诊 牙髓炎或外伤史 3. 望诊 牙冠变色 4. 冷热电诊 无反应 5. 探诊 穿髓孔无反应 6. 嗅诊 坏疽牙髓恶臭
↓ 使牙髓受到低度慢性刺激
↓ 去除刺激
பைடு நூலகம்
↓ 刺激持续
牙髓恢复正常 发展成不可复牙髓炎
临床表现：
1.症状:温度刺激后，尖锐、短暂疼痛，去除刺激
疼痛消失
2.检查:深龋、深牙周刮治、根面平整、未垫底充填
诊断：通过询问病史，温度刺激试验 鉴别诊断：不可复性的牙髓炎
深龋 牙本质过敏症
㈢不可复性的牙髓炎
不可复牙髓炎 （1）急性牙髓炎 （2）慢性牙髓炎(包括残髓炎) （3）逆行性牙髓炎
牙髓钙化----弥散性钙化
临床表现 1. 一般无自觉症状 2. X线发现髓腔有阻射钙化物 3. 电诊较对照牙敏感或迟钝 4. 少数病例急性牙髓炎或三叉神经痛症 鉴别诊断:
三叉神经痛：闪电样疼痛、板机点 牙活力正常
(六)牙内吸收：
临床病理： 正常的牙髓组织变为肉芽组织,
其中的 特异性多核巨细胞 又称破牙本质细胞
㈢不可复性的牙髓炎_慢性牙髓炎
⒉慢性牙髓炎
临床病理：慢性炎症过程 急性牙髓炎、牙髓损伤转变而来 可急性发作
㈢不可复性的牙髓炎_慢性牙髓炎
临床表现：
轻微自发性隐痛 : 有时
自发痛史 :
有/无（注意与深龋鉴别）
冷热刺激痛史 : 长期
去除刺激疼痛↓ 需较长时间
轻度咬合痛或叩痛 , 病程长、波及根尖牙周膜
急性局部性浆液性牙髓炎 急性全部性浆液性牙髓炎
病理
二、急性牙髓炎
（2）急性化脓性牙髓炎 急性局部性化脓性牙髓炎 急性全部性化脓性牙髓炎
3.慢性牙髓炎 慢性闭锁性牙髓炎 慢性溃疡性牙髓炎 慢性增生性牙髓炎
4.牙髓坏死与坏疽
5.牙髓退变 空泡性变 纤维性变 网状萎缩 钙化
6.牙内吸收
Seltzer 分类：
㈢不可复性的牙髓炎_慢性牙髓炎
鉴别诊断：
急性牙髓炎、牙髓坏死
㈢不可复性的牙髓炎_慢性牙髓炎
慢性增生牙髓炎
临床特点：
牙髓息肉 增生性反应 牙髓广泛暴露的乳磨牙、年轻恒牙 牙髓呈蘑菇状生长于龋洞中 触之较坚实且不敏感
㈢不可复性的牙髓炎
慢性增生性牙髓炎
【临床表现】
无明显疼痛 增生的牙髓呈粉红色 充满龋洞 易出血、温度刺激为 钝痛 探痛不明显
㈢不可复性的牙髓炎
慢性增生性牙髓炎
上皮的来源：
➢口腔黏膜上皮脱落细胞种植 ➢龋洞周围的牙龈上皮增生
慢性增生性牙髓炎(溃疡型)
慢性增生性牙髓炎(上皮型)
I7-21
慢性增生性牙髓炎
牙 髓 息 肉
㈢不可复性的牙髓炎
鉴别诊断：
牙龈息肉：邻面洞锐利边缘刺激 牙周膜息肉：髓室底穿孔
㈢不可复性的牙髓炎
牙髓坏死
牙髓变性
牙髓萎缩和退行性变 牙髓变性改变包括：空泡变性 牙髓网状萎缩
脂肪变性 牙髓纤维性变 牙髓钙化
(五)牙髓钙化
临床病理： 继发于细胞变性、坏死后钙盐沉着
牙髓钙化有两种形式 结节性钙化—髓石
弥散性钙化—好发于根髓
牙髓钙化----髓石（游离型）
牙髓钙化----髓石（附着型）
牙髓钙化----弥散性钙化
可吸收牙本质、牙骨质、牙釉质
临床表现：
1. 一般无自觉症状、X线检查发现 2. 多发生于外伤牙、再植牙、活髓切断术
或盖髓术治疗牙 3. 后期可见牙髓呈粉红色 4. 吸收至牙根穿孔则有疼痛症状、叩痛 5. X线见髓室或根管有不规则膨大透射现象 6. 少数有牙髓炎症状
内吸收 internal resorption
1.完整无炎症牙髓 2.萎缩性牙髓（包括退行性病变） 3.移行阶段牙髓 4.慢性局部性牙髓炎 5.慢性全部性牙髓炎 6.全部牙髓坏死
值得注意的是：
临床工作中，医生很难通过临床检查 准确判断牙髓的组织学性质，这也是没有 必要的。
重要的是要对牙髓的病理状态及其恢 复能力做出正确的估计，以确定保存牙髓 还是去除牙髓。
慢性溃疡性牙髓炎
㈢不可复性的牙髓炎_慢性牙髓炎
诊断： 探诊：深龋洞，穿髓孔，浅探—- 深探卄 叩诊：轻度不适或叩痛
冷热诊、电诊：反应迟纯 X线片：根尖周牙周间隙增宽、硬板模糊 鉴别诊断： 急性牙髓炎、牙髓坏死
㈢不可复性的牙髓炎_慢性牙髓炎
诊断：
探诊：深龋洞，穿髓孔，浅探—- 深探 叩诊：轻度不适或叩痛 冷热诊、电诊：反应迟纯 X线片：根尖周牙周间隙增宽、硬板模糊
3.残髓炎
发生于治疗后的患牙
临床表现：
症状：与慢性牙髓炎相似
自发性钝痛,放散性痛,温度刺激痛。
咬合轻度不适或轻叩痛。
检查: 有牙髓治疗的充填体.
叩诊：轻度不适或叩痛
冷热诊、电诊：反应迟纯
根管深部探痛
㈢不可复性的牙髓炎
4.逆行性牙髓炎
牙周--牙髓联合征的一型
临床病理：
从根尖孔进入的感染引起，多为急性炎症 从侧支根管进入的感染，可引起局限性炎症
病理：
内吸收 internal resorption
病理：
内吸收 internal resorption
病理：
THANK YOU 谢谢
不可复性牙髓炎 牙内吸收
牙髓坏死 根尖周炎
二、牙髓病的临床表现和诊断
㈠正常牙髓
无自觉症状 温度刺激、电刺激→短暂或中度感觉反应
一旦刺激去除，反应立即消失 X线片 根管清晰 、无钙化吸收、硬骨板完整
㈡可复性牙髓炎 临床病理： 炎症局限于牙髓前段，即牙本质小
管基底部 牙髓充血：生理性、病理性
龋洞内细菌毒素、龋坏组织分解产物
牙髓的感觉神经: 牙髓的感觉神经来自三叉神经。
牙髓炎的疼痛与C纤维活动有关。物理、 化学刺激传递到中枢都是痛觉。
当髓腔穿通后，压力下降，疼痛便会骤减。 这就是治疗急性牙髓炎时，首先应当开髓 减压的解剖依据。
㈢不可复性的牙髓炎
2.患者可查及病因 3.探诊龋洞可引起剧烈疼痛 4.温度测验可改变疼痛 5.可有轻度叩痛
1.疼痛特点： 自发性和阵发性疼痛 温度刺激加重疼痛 疼痛不定位 夜间疼痛
㈢不可复性的牙髓炎
牙髓腔解剖特点的临床意义
1、被坚硬的牙本质包围： 牙髓发炎时不易建立引流，
炎性渗出物易积聚；牙本质壁 缺乏让性，限制了膨胀，髓腔 内压增高，一方面感染容易扩 散，另一方面压迫神经产生剧 痛。
㈢不可复性的牙髓炎
㈢不可复性的牙髓炎_慢性牙髓炎
鉴别诊断： 可复性牙髓炎、深龋
㈢不可复性的牙髓炎_慢性牙髓炎
慢性溃疡性牙髓炎
牙髓在露髓处形成表面溃疡，并暴露于口腔中 牙髓腔呈开放状态 “安全阀”（safety valve）
典型临床表现：
温度刺激、食物嵌入→剧烈疼痛
单侧咀嚼，患侧牙结石、软垢↑
㈢不可复性的牙髓炎_慢性牙髓炎
牙髓病的分类、 临床表现及诊断
一、分类 （一）、组织病理学分类 1、正常牙髓
2、病变牙髓
病变牙髓分类： 1.牙髓充血
生理性牙髓充血
病理性牙髓充血
一、牙髓充血（pulp hyperemia）
【病理】 肉眼：牙髓红色 镜下：
血管扩张充血呈树 枝状；血浆渗出、 组织水肿，可形成 血栓
2.急性牙髓炎 （1）急性浆液性牙髓炎
㈢不可复性的牙髓炎
1 急性牙髓炎 临床病理：
龋源性急性牙髓炎←慢性牙髓炎急性 发作 原发性急性牙髓炎←受突然的损伤， 致病菌毒力强大
㈢不可复性的牙髓炎
急性牙髓炎
病理
㈢不可复性的牙髓炎