冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识(完整版)
冠状动脉CT血流储备分数应用临床路径中国专家共识要点
冠状动脉CT血流储备分数应用临床路径中国专家共识要点冠状动脉CT血流储备分数(CTFFR)是一种新型无创检查技术，用于评估心脏冠状动脉疾病的程度和严重程度。
它通过计算心肌在休息状态和最大药物扩张状态下的血流储备来评估冠状动脉的供血情况。
近年来，冠状动脉CT血流储备分数的应用逐渐受到临床医生的关注和认可。
为了规范和推广该技术的应用，在中国国内专家达成一致意见并制订了《冠状动脉CT血流储备分数应用临床路径中国专家共识》，以下是该共识的要点。
一、适应症：1.可以为行冠状动脉介入治疗的患者提供辅助诊断。
2.可用于冠状动脉疾病的评估和患者分类。
3.可以用于评估无症状患者的冠状动脉病变。
4.可以用于评估已知冠状动脉疾病的患者的病情进展。
5.可以用于评估心肌缺血和心功能不全的患者。
6.可以用于评估接受冠状动脉旁路移植术的患者。
7.可以用于评估接受冠状动脉支架术的患者。
二、检查流程和注意事项：1.患者需在全身镇静的情况下进行检查，以保证心肌的真实状态。
2.检查前需要评估患者的肾功能，并确保患者没有过敏史。
3.如果患者的心率过快，可考虑给予β受体阻滞剂。
4.检查时需要确保患者的心率和呼吸稳定，以保证影像的清晰度。
5.检查过程中需要进行休息和药物扩张两个阶段的影像采集。
6.影像采集后，需要进行CTFFR计算和分析。
7.需要对结果进行评估和解读，并与临床病情相结合。
三、结果解读和诊断标准：1.根据CTFFR结果，将患者分为正常血流储备组、中度不足组和重度不足组。
2.临床医生应综合考虑CTFFR结果和患者的症状、体征以及其他相关检查结果，进行诊断和治疗决策。
3.CTFFR结果为正常，表示患者冠状动脉供血正常，无明显病变。
4.CTFFR结果为中度不足，表示患者冠状动脉供血有一定程度的限制，可能需要进一步检查和治疗。
5.CTFFR结果为重度不足，表示患者冠状动脉供血明显受限，可能需要紧急介入治疗或冠状动脉旁路移植术。
四、临床应用前景和难点：1.CTFFR的应用可以提供更准确和全面的冠状动脉供血评估，有助于减少冠状动脉介入治疗的冠状动脉造影的需要。
冠脉血流储备和血流储备分数
冠脉血流储备和血流储备分数长期以来冠脉造影一直作为诊断冠心病的“金标准”。
冠脉造影中冠状动脉狭窄的严重程度也是决定是否进行血运重建的主要标准。
但冠脉造影不能提供血管管壁的信息，也无法准确界定狭窄的功能意义。
因此，冠状动脉功能评价在冠心病诊治过程中的重要性愈发受到了重视。
目前临床应用的冠脉功能评价技术有两种，即冠状动脉血流储备(Coronary Flow Reserve, CFR) 和血流储备分数(Fractional Flow Reserve , FFR)。
冠脉血流担负着为心肌供氧的任务。
当氧需增加或在神经体液因素的调节和药物作用下，冠状动脉会发生扩张，冠脉血流从静息状态增加到充血状态。
这种冠脉血流增加的能力被称作冠状动脉血流储备(Coronary Flow Reserve, CFR)。
冠状动脉血流的阻力来源于三个部分:心外膜血管(R1)、小动脉(R2)以及心肌内毛细血管(R3)。
当冠脉没有动脉粥样硬化时，R1可以忽略不计。
直径在400μm以上动脉产生的阻力很小。
冠脉阻力的调节主要来源于直径400μm以下的小动脉(R2)。
正常情况下，冠脉血流可以增加3倍以上。
在压力和氧需发生改变的情况下冠脉可以通过自我调节(autoregulation)使基础血流保持稳定状态。
在一定的生理性压力范围内，灌注压可以变化，但冠脉血流保持不变。
当心外膜冠脉存在着限制血流的病变时，远端的微血管扩张以维持静息状态下的基础血流。
当管腔狭窄到一定程度后，可以使冠脉储备和自我调节丧失，因而导致了静息状态下冠脉血流的降低。
此外，左室肥厚、心肌缺血和糖尿病等可以影响到微循环R3阻力，即便冠脉心外膜血管没有狭窄，也使冠脉储备降低。
因此，CFR受心外膜冠脉狭窄程度和微循环功能的双重影响。
正常的冠状动脉灌注压等于主动脉压和左室舒张压或中心静脉压的差值。
在狭窄的冠脉中，血流通过狭窄时由于摩擦力、血流分流、湍流、涡流等造成能量损失以及压力衰减。
冠状动脉血流储备分数(FFR)的临床应用
FAME: 1 year events
Events at 1 year, No (%) Death, MI, CABG, or repeat-PCI Death Death or myocardial infarction CABG or repeat PCI
ANGIO-group FFR-group
% stenosis severity
MLD (mm)
Primary Endpoint: MACE at 1 Year
50-70% narrowing, No (%) 70-90% narrowing, No (%) > 90% narrowing, No (%)
Patients with ≥1 total occlusion (%)
FAME
1005 patients eligible for multivessel PCI
Randomized
FFR-guided PCI (n=509)
Angiographyguided PCI (n=496)
# indicated lesions per patient Reference diameter (mm)
n=496
n=509
91 (18.4) 15 (3.0) 55 (11.1) 47 (9.5)
67 (13.2) 9 (1.8) 37 (7.3) 33 (6.5)
P-value
0.02 0.19 0.04 0.08
Total no. of MACE
113
76
0.02
Myocardial infarction, specified All myocardial infarctions Small periprocedural CK-MB 3-5 x N Other infarctions (“late or large”)
2020冠状动脉CT血流储备分数应用中国专家建议(完整版)
2020冠状动脉CT血流储备分数应用中国专家建议（完整版）摘要近年来，冠状动脉CT血流储备分数（CT-FFR）在单次检查同时获取冠状动脉的解剖和功能信息，成为心血管影像临床研究的新热点。
为推动CT-FFR技术在我国的规范化应用，中华医学会放射学分会组织专家参阅大量文献并结合我国的临床实践，经反复讨论并达成以下共识，包括CT-FFR技术原理、工作流程、注意事项以及临床应用等方面。
冠心病是临床最常见的心血管疾病，在我国患病率和病死率逐年增加，且呈年轻化趋势。
目前常用的影像检查手段为有创性冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）和冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）。
ICA是诊断冠心病的金标准，而CCTA已成为冠心病首选的无创影像检查技术，阴性预测值高，被认为是ICA的“看门人”［1］。
常规ICA和CCTA主要提供解剖信息评估冠状动脉狭窄程度，难以从功能学角度评价狭窄对心肌血供的影响，鉴别缺血特异性病灶［2］。
血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）被认为是评价冠状动脉血管生理功能的“金标准”，但因其有创且价格昂贵，临床应用受限［3］。
近年来，基于CCTA影像数据应用高级计算流体力学及深度学习等方法获得的FFR （CT-FFR）能在单次检查期间同时提供冠状动脉的解剖和生理学信息，成为临床研究和应用的新热点［4］。
为推动CT-FFR技术在我国的规范化应用，在复习大量文献的基础上，结合我国心血管CT影像学的临床实践，经反复讨论达成以下共识。
一、FFR简介冠状动脉循环由心外膜血管和心肌内微循环小血管组成。
正常生理状态下，血液流经心外膜冠状动脉时并无明显阻力，主要的阻力来自微循环。
临床上采用血管扩张剂诱发心肌微循环最大程度充血，使心肌微循环阻力降低至可以忽略不计且恒定，此时心肌血流量仅受灌注压的影响，因此在微循环血管最大充血状态下，狭窄导致的灌注压的变化可反映血流量的变化。
血流储备分数FFR测量系统在临床中的应用
结果： 和仅仅使用血管造影引导的PCI相比较， FFR引导PCI： 1.使一年之内患者的死亡、心梗，再次行 PCI和搭桥的总比率降低了30%。 2.使一年之内的死亡率和心梗降低了35%。 3.节约了成本并且不会延长手术时间。 4.降低了造影剂的使用量。
回到前面的血管造影。
估计一下每个病变的FFR值？
是否行介入治疗？
PCI / 血运重建
0
0.75 0.80
最佳的药物治疗
1.0
加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR； 结合其他的指标及临床情况，综合判断；
FFR解释了以下的相互关系：
心外膜下血管狭窄的严重程度
心肌灌注面积的范围
心肌血流量 可诱导心肌缺血
FFR-灌注面积的大小
100
60
Large perfusion area
FFRmyo =
_______________________
正常状态下血管的最大血流量
存在病变时血管的最大血流量
FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。 FFR=0.80 等同于 正常血管的最大血流量的80%。 通过对狭窄病变放置支架后，使FFR从0.50提高到 0.95，意味着把血管最大血流量提高到正常的最大 血流量的95%。 FFR意义在于通过测量压力，从而测量血流量。
48-y-o man, aborted sudden death. No other stenosis at angio.
血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？ 中度狭窄如何处理？
冠脉评价指标： -(解剖形态学评估)冠脉造影，IVUS，OCT。 -(无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像。 -(有创生理学评估）CFR冠脉血流储备分数，IMR微血管阻力指数 并不能像FFR那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。 FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长 期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝 测量FFR，操作简便、实用。
冠状动脉造影(CAG)结合血流储备分数(FFR)在冠心病介入治疗中的临床应用价值
冠状动脉造影（CAG）结合血流储备分数（FFR）在冠心病介入治疗中的临床应用价值张建伟，张玉平，郭建星，郭进利，程小军，苗文洁，王增旭，魏 静，高伟强（山西医科大学附属长治市人民医院心血管内科，山西长治 046000）【摘要】目的 研究冠状动脉造影（CAG）联合血流储备分数（FFR）在冠心病介入治疗中的临床应用价值。
方法 选取2017年1月～2018年1月我院收治的冠心病患者60例（112处病变）。
随机分组观察组（n=29）与对照组（n=31）。
比较两组的支架植入数目、住院费用以及术后6个月后的不良事件发生率（MACE）、心绞痛复发率。
结果 观察组支架植入数目及住院费用明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；比较两组术后6个月MACE、心绞痛复发率无显著性差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论 临床对冠心病患者进行CAG结合心肌FFR测定，可有效减少支架植入数目及住院费用，且术后6个月内MACE发生率及心绞痛复发率无明显增加情况。
【关键词】冠心病；冠状动脉造影；血流储备分数；临床价值【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.18.83.02冠状动脉造影（CAG）由于无法准确定位冠脉狭窄病变与心肌缺血的关系，导致其在冠心病诊治领域中诊断评价冠状动脉狭窄病变的应用价值遭到质疑。
相关研究表明，冠心病患者预后与患者是否存在心肌缺血存在密切关系[1]。
1资料与方法1.1 一般资料选取2017年1月～2018年1月我院收治的冠心病患者60例（112处病变），均经将CAG明确冠状动脉病变且单支血管狭窄≥70%、血管直径＞2.25 mm。
拟置入支架的患者60例，随机分组观察组（n=29，病变62处）与对照组（n=31，病变60处）。
男32例，女28例，年龄48～76岁。
纳入标准：（1）所有患者均冠心病介入治疗，并签署知情同意书。
（2）治疗依从性较高；（3）无肝肾严重器质性疾病；排除标准：合并左心室肥厚、扭曲或钙化病变，左主干病变严重者；（2）严重哮喘，心功能受损严重者；（3）对本研究药物涂层支架植入具有禁忌证者。
血流储备分数在冠心病介入治疗中的应用
血流储备分数在冠心病介入治疗中的应用前言冠状动脉粥样硬化性心脏病在心血管疾病中因其高发病率、高病死率而备受关注。
在冠心病的诊断方法中，经导管冠状动脉造影（coronary angiography,CAG）在应用最广。
心血管内科医生根据冠脉造影对患者冠脉病变的狭窄程度进行评估，以指导是否进一步的血运重建。
但CAG的依据仅仅是建立在对冠状动脉形态学上的狭窄程度进行判断，其血管内部的狭窄面积、斑块情况不得而知，而血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)虽然可以通过数据反映冠脉狭窄面积、斑块负荷状态及其体积，为指导血运重建提供详尽客观的信息，但与CAG一样作为基于形态学的检测方法，仍然不能阐明血管狭窄程度与心肌缺血的关系，更不能对血运重建后心肌缺血是否得到有效的改善进行预测或评估。
近年随着大量的基础及临床研究结果的问世，血流储备分数（fractional flow reserve,FFR）作为血管内压力评价指标，对诊断功能性冠脉狭窄病变的价值已得到大量循证医学证据的支持，尤其是针对冠脉临界病变及不同病变数量、部位的冠脉狭窄病变等血运重建方案的指导和及时PCI 疗效的评估 [1]，以下将就稳定型冠心病及急性冠脉综合征等方面对FFR在指导介入治疗决策的意义进行阐述。
1. FFR的定义及临床意义FFR作为心外膜血管狭窄程度的特异性评价指数，是心肌在最大充血状态下冠状动脉狭窄病变远端的血管内平均压力与其病变近端血管内平均压力间的比值，不受心率、血压及末梢微循环等因素的影响，通常情况下该比值为“1” [2]。
FFR的临床意义在于可通过其减少程度对冠脉狭窄病变致其供血区域血流量减少及心肌缺血程度进行定量分析。
而等[3]通过研究定义FFR＜0.75时为冠脉狭窄病变所致心肌缺血，其特异性可达100%，且具有血运重建的指征；而FFR＞0.80则作为狭窄病变导致心肌缺血的排除标准，可根据患者具体情况采取优化药物治疗或在其基础上延期冠脉介入治疗。
2023冠状动脉CT血流储备分数应用临床路径中国专家共识(最全版)
2023冠状动脉CT血流储备分数应用临床路径中国专家共识（最全版）我国心血管病现患人数约为3.3亿，每5例死亡中就有2例死于心血管病。
冠心病推算为1 139万且患病率呈逐年增加态势，及时准确地诊断和精准治疗至关重要。
冠心病常用的影像检查手段为有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）和冠状动脉CT血管造影（coronary CT angiography，CCTA）。
常规ICA和CCTA主要提供解剖信息，单凭视觉评估冠状动脉狭窄程度与心肌缺血无明确相关性，难以从功能学角度评价狭窄对心肌供血的影响。
冠状动脉狭窄的功能学检测方法有很多，包括心电图负荷试验、超声负荷试验、同位素或磁共振负荷试验等。
1993年Pijls等提出了通过压力测定推算冠状动脉血流的新指标，即血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）。
FFR是指心外膜冠状动脉存在狭窄时，该血管所供应区域能获得的最大心肌血流量与同一区域理论上无狭窄时最大心肌血流量的比值。
多个大型临床研究表明FFR指导的血运重建（FFR≤0.80的患者进行血运重建）显著减少了支架置入，提高了手术安全性，也改善了患者的长期预后。
经过长期临床研究及实践，目前FFR已被认为是心外膜冠状动脉狭窄功能性评价的“金标准”，得到各类血运重建相关指南的推荐。
FFR在冠状动脉功能学评估上具有独特的优势，然而在实际临床中的应用受到一定限制。
其原因是多方面的，FFR需要经导管测量，是有创的诊断方法，需要压力导丝及腺苷或其他药物，不仅增加了额外费用，且操作增加手术时间（操作需要约30 min），为了保证检测的可重复性和安全性，对医师和护理团队的要求较高；此外，现有冠状动脉血管负荷药物的潜在不良反应（面部潮红、呼吸困难、心动过缓和心脏传导阻滞等）也增加了FFR测量过程中的患者不适度和不良反应。
近年来，基于CCTA影像数据应用高级计算流体力学及深度学习等方法获得的冠状动脉CT血流储备分数（coronary CT angiography derived fractional flow reserve，CT-FFR）能在单次检查期间同时提供冠状动脉的解剖和生理学信息，成为临床研究和应用的新热点。
血流储备分数(FFR)的临床应用
有明确心肌缺血客观证据的病变或治疗策略 不依照FFR 结果而改变时，不应常规进行 FFR 测量。
冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识[J].中华心血管病杂志. 2016, 4(44): 292-297.
临床用途
临床用途
Hwang D, Lee J M, Koo B. Physiologic Assessment of Coronary Artery Disease: Focus on Fractional Flow Reserve[J]. Korean Journal of Radiology. 2016, 17(3): 307.
背景介绍
FAME Ⅱ研究随访1年结果：全因死亡率
De Bruyne B, Pijls N H J, Kalesan B, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease[J]. New England Journal of Medicine. 2012, 367(11): 991-1001.
工作原理
FFR=QS/QN=Pd/Pa
1.Hwang D, Lee J M, Koo B. Physiologic Assessment of Coronary Artery Disease: Focus on Fractional Flow Reserve[J]. Korean Journal of Radiology. 2016, 17(3): 307. 2.冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识[J].中华心血管病杂志. 2016, 4(44): 292-297.
介入心脏病学之父 Andreas Gruentzig
冠状动脉CT血流储备分数在冠状动脉狭窄诊断中的应用
冠状动脉CT血流储备分数在冠状动脉狭窄诊断中的应用发布时间：2023-03-10T01:25:30.125Z 来源：《中国医学人文》2022年12月12期作者：杨婉艺周瑛君马利祥通讯作者[导读]冠状动脉CT血流储备分数在冠状动脉狭窄诊断中的应用杨婉艺周瑛君马利祥通讯作者（承德医学院；河北承德067000）【摘要】目的分析冠状动脉CT血流储备分数（CT fractional flow reserve，CT-FFR）在冠状动脉狭窄中的诊断效能。
方法连续收集我院2020年5月—2020年12月份进行过CTA检查且行冠脉造影检查的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者46例进行分类统计，以冠脉造影作为冠脉功能狭窄、血管缺血的金标准，对冠状动脉CTA（coronary computed tomography angiography,CCTA)与CT-FFR对于功能狭窄、血管缺血的诊断做出评估。
结果在46例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，138根血管中，对于功能性狭窄的诊断，CT-FFR无论敏感度、特异度还是诊断效能都优于CTA。
结论作为新兴的评估心脏功能的无创技术，基于冠状动脉CTA数据应用高级流体力学分析软件获得的血流储备分数值CT-FFR用于指导冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊疗计划和冠状动脉血运重建的计划比冠状动脉CTA更有价值，可以减少不必要的冠脉造影检查，降低医疗成本。
【关键词】冠心病；冠状动脉CT血流储备分数；功能狭窄；解剖狭窄；冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease,CAD）,简称冠心病。
冠心病作为危害人类健康的重大疾病之一，近年来其发病率逐渐增高且发病年龄也逐渐年轻化，与此同时，冠状动脉支架置入的普遍率逐渐增高，但并非所有置入冠脉支架的患者都能够从中受益，而冠脉CTA显示的非罪犯血管也并非绝对安全。
有研究显示6%的临界病变在1年内会发生急性冠脉事件[1]。
PROSPECT研究也显示有11%的冠状动脉事件来自于非罪犯血管的临界病变[2]。
《中国冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识》(2019)要点汇总
80.《中国冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识》（2019）要点冠状动脉血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）是评估冠状动脉血流的功能学和生理学指标，定义为存在狭窄病变情况下该冠状动脉提供给心肌的最大血流量与理论上无狭窄情况下心肌所能获得最大血流量的比值。
在冠状动脉供血区域小血管最大化扩张、中心静脉压无明显升高的情况下，FFR近似等于冠状动脉狭窄远端压（Pd）除以主动脉压（Pa）。
从1993年压力导丝测量FFR文献发表，至今已经有二十余年的时间，在这期间发表的DEFER、FAME、FAME、FAMOUS、PRIMULTY及COMPARE-ACUTE重要研究结果，把FFR的适应证从稳定型心绞痛扩展到不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非罪犯血管，从临界病变扩展到多支血管病变、弥漫病变、分叉病变、左主干病变等。
目前，FFR在稳定性冠心病中应用的证据等级最高，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2020）》和《2020欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会心肌血运重建指南》推荐等级均为（，A），《2011美国心脏病学会基金会/美国心脏协会/美国心血管造影和介入联合会经皮冠状动脉介入治疗指南》推荐等级为（a，A）。
FFR指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以改善患者预后，降低费用。
因此FFR已经成为评判冠状动脉缺血的金标准。
1FFR推荐适应证1.1稳定性冠心病稳定性冠心病是FFR证据等级最高的适应证。
中国和欧洲PCI指南都强调，造影目测50%~90%狭窄的稳定性冠心病患者，如果没有无创检查等缺血证据，推荐进行FFR检查，推荐等级为（，A）。
FFR指导PCI可以降低患者主要不良心血管事件（MACE）及急诊血运重建发生率，降低医疗费用。
近来有研究显示，造影狭窄＜50%的病变也可能有功能学意义。
冠状动脉近端病变，因为供血范围大，尤其应当进行功能学检测。
第7章 冠状动脉血流储备分数测定
第7章冠状动脉血流储备分数测定冠状动脉造影具有一定的局限性，它反映的仅仅是冠状动脉形态学特征，常规上我们对某一条血管行2个垂直投照位显影，对于偏心性狭窄或特殊通道的狭窄可能造成失真，如下图AB；另外对于临界病变是否需要干预，仅仅凭借心态学特征来决定有失偏颇。
冠状动脉临界病变是指冠脉造影时管腔狭窄在50%-70%之间的病变。
这种临界病变是否影响心肌血流灌注、是否需要干预治疗,仅凭冠脉造影和血管内超声均不能给出满意的答复,因为前者只能显示被造影剂充填的管腔轮廊,它通过管腔形态的改变来间接反映血管壁上的粥样硬化病变，只能提供冠脉的一些形态学信息。
后者是属血管腔内判别冠脉的形态变化,二者均不能反应冠脉的血流量和狭窄病变对心肌灌注的影响。
狭窄程度是否对远段血供造成影响，需要血流动力学的检查来评判即冠状动脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）测定，是属于冠状动脉的功能学检查。
冠脉血流储备分数为狭窄冠脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠脉无狭窄时处心肌所能获得的最大血流量的比值。
临床上利用特殊的压力导丝精确测定冠脉内某一段的血压和流量，以评估冠脉血流的功能性评价指标。
它利用精确测定的冠脉狭窄前后的冠脉血压，两者的比值即为FFR。
因此，FFR是一个0～1的分数。
FFR理论正常值为1.0，当FFR<0.8是其定义心肌缺血的界值，提示该病变具有临床干预意义。
若FFR>0.8则提示该病变不引起明显心肌缺血，则无需介入干预，因此对于冠心病支架植入的患者来说更加科学，更加有效合理。
FFR不受血流动力学因素（如血压、心率以及心肌收缩力等）的影响，可以用于多支血管病变且重复性较好，因此其在临床实践中得到广泛应用。
一、血流储备分数原理冠状动脉系统可以被看作由两部分组成：一部分为直径为数毫米到400um 的较大冠脉，又被称为“传导血管”，其对血流的阻力非常小；另一组成部分为分支成树枝样的较小冠脉及直径<400um的小动脉和毛细血管，又被称为“阻力血管”，1993年荷兰的Nico Pijls教授提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标——血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）。
《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识 》要点
《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识》要点我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的主要措施。
目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学（血管内超声或光学相干断层成像等）的结果来决定。
研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。
但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确地评价病变与心肌缺血之间的关系。
近20年来，冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）逐渐成为公认的有创病变功能学评价指标，以FFR指导的治疗策略被证实安全、经济，并能改善患者的预后。
我国和欧美等国家制定的指南均推荐应用FFR指导冠心病患者的血管重建。
但是，FFR的应用在我国尚未普及。
一、FFR的定义与理论基础冠状动脉循环由心外膜冠状动脉和心肌内微循环血管（直径<400μm）组成。
正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻力，即血管内压力由近至远保持恒定，心肌血流量的调整主要受微循环阻力变化的影响，即心肌血流量与灌注压呈正比，而与心肌内微循环阻力呈反比。
临床上采用血管扩张剂诱发心肌微循环最大程度充血，可使心肌微循环阻力小到忽略不计且恒定，此时心肌血流量仅受灌注压的影响，由此认为狭窄使最大充血状态下灌注压的降低程度可反映狭窄使心肌血流量减少的程度。
FFR正是基于上述冠状动脉循环的解剖和功能调节原理，定义为心外膜狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠状动脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值，简化定义为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压（Pd）与冠状动脉口部主动脉平均压（Pa）的比值。
值得注意的是，定义中忽略了微循环阻力和中心静脉压。
FFR具有以下理论优势：（1）FFR是个比值，理论正常值为"1"；（2）FFR是心外膜冠状动脉狭窄的特异性指标，其数值降低的程度反映病变本身对心肌血供的影响程度，或病变解除后心肌缺血的改善程度；（3）FFR 基本不受心率、血压和心肌收缩力等血液动力学参数变化的影响，测量重复性好；（4）FFR可应用于冠状动脉三支病变患者；（5）FFR具有很好的空间分辨率，可感受微小的压力变化；（6）FFR包括了侧支循环血流量；（7）FFR所用压力导丝类似于标准PCI导丝，允许各种PCI器械操作。
2021年血流储备分数在冠心病特殊人群中的临床应用进展(全文)
2021年血流储备分数在冠心病特殊人群中的临床应用进展（全文）冠心病（coronary heart disease, CHD）是全球发病率和死亡率最高的疾病之一[1－2]。
经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是目前CAD的主要治疗手段，然而PCI患者的临床预后却不尽相同。
但无论是经验丰富的介入医师的直观评估，还是定量冠状动脉分析，都无法准确评估冠状动脉病变（尤其是临界病变）的生理学意义[3]。
为了更好地评估冠状动脉狭窄的功能学意义，冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）被引入临床，并越来越多的应用于冠心病患者的治疗指导和决策制定[4]。
FFR是评价冠状动脉疾病生理意义的“金标准”[5]。
FFR指导的PCI改善了患者的预后，并且减少了支架的植入和医疗费用[6]。
FFR在评估稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、单支及多支血管病变以及心肌梗死犯罪血管功能性狭窄程度，指导PCI治疗策略方面起到了至关重要的作用[7－9]。
本文将重点讨论FFR在冠心病特殊人群以及冠状动脉先天性解剖异常中的应用进展。
1 FFR基本情况FFR指存在狭窄病变时，血管的最大血流量与假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量之比，可用来评估狭窄远端的缺血程度[10]。
DEFER研究证明FFR≥0.75的冠状动脉狭窄性病变可延迟PCI治疗，且具有一定安全性[11]。
FAME2临床试验的5年随访结果表明，与单纯药物治疗相比，FFR指导的PCI治疗降低了患者的死亡率、心肌梗死以及血管再通的发生率[12]。
但因为一些实际及操作相关的原因，FFR在介入操作过程中的使用率＜10％[5]。
FFR作为评价冠状动脉狭窄病变生理意义的“金标准”，在选择介入最佳适应症患者、评估冠状动脉介入治疗策略方面得到了广泛的应用。
2 FFR在冠心病特殊人群中的应用2.1 糖尿病患者糖尿病（diabetes mellitus, DM）是心血管疾病患者因缺血性心脏病行PCI治疗的第三大合并症[13]。
血流储备分数的临床应用进展
血流储备分数的临床应用进展现我国冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率逐年攀升，死亡率高，危害严重。
随着冠状动脉介入诊疗水平不断发展，冠状动脉内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT），血流储备分数（FFR）等检查技术不断涌现，冠状动脉造影术（CAG）已不再作为诊治冠心病的“金标准”。
为解决病变的冠状动脉是否会引起真正心肌缺血这一问题，血流储备分数（FFR）指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）行血运重建已成为研究热点，不断被应用于临床实践之中，现对血流储备分数当前临床应用进展做一综述。
[Abstract] The morbidity of coronary atherosclerotic heart disease in China is increasing year by year，resulting in high mortality and serious harm. With the continuous development of coronary artery interventional therapy，techniques such as intravascular ultrasound （IVUS），optical coherence tomography （OCT），and fractional flow reserve （FFR）emerge. Coronary angiography （CAG）is considered as “gold standard” for the diagnosis and treatment of coronary heart disease. To address whether the diseased coronary arteries leading to myocardial ischemia，FFR guided percutaneous coronary intervention （PCI）for revascularization has become a research hotspot，which is constantly being applied in clinical practice. The article is going to review the current clinical application of FFR.[Key words] Coronary heart disease；Fractional flow reserve；Coronary angiography；Intravascular ultrasound；Optical coherence tomography；Transient wave-free ratio；Revascularization冠狀动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CAD）简称冠心病，是由于冠状动脉血管发生粥样硬化病变，引起管腔狭窄、痉挛或阻塞，从而导致心肌缺血、缺氧甚至坏死的心脏疾病，是动脉粥样硬化所致器官病变中最为常见的类型[1]。
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冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识（完整版）冠状动脉我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施[1]。
目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。
研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。
但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施[1]。
目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。
研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。
但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确地评价病变与心肌缺血之间的关系[2]。
近20年来，冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)逐渐成为公认的有创病变功能学评价指标，以FFR指导的治疗策略被证实安全、经济，并能改善患者的预后[3]。
我国和欧美等国家制定的指南均推荐应用FFR指导冠心病患者的血管重建。
但是，FFR的应用在我国尚未普及。
为推动FFR检测技术的规范化应用，合理筛选需要血管重建的冠心病患者，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组组织有关专家，在复习该领域相关资料和研究进展的前提下，结合我国的临床实践，反复讨论并达成以下共识。
一、FFR的定义与理论基础冠状动脉循环由心外膜冠状动脉和心肌内微循环血管(直径<400 μm)组成。
正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻力，即血管内压力由近至远保持恒定，心肌血流量的调整主要受微循环阻力变化的影响，即心肌血流量与灌注压呈正比，而与心肌内微循环阻力呈反比。
临床上采用血管扩张剂诱发心肌微循环最大程度充血，可使心肌微循环阻力小到忽略不计且恒定，此时心肌血流量仅受灌注压的影响，由此认为狭窄使最大充血状态下灌注压的降低程度可反映狭窄使心肌血流量减少的程度。
FFR正是基于上述冠状动脉循环的解剖和功能调节原理，定义为心外膜狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠状动脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值，简化定义为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压(Pd)与冠状动脉口部主动脉平均压(Pa)的比值[4]。
值得注意的是，定义中忽略了微循环阻力和中心静脉压。
FFR具有以下理论优势：(1)FFR是个比值，理论正常值为"1"；(2)FFR是心外膜冠状动脉狭窄的特异性指标，其数值降低的程度反映病变本身对心肌血供的影响程度，或病变解除后心肌缺血的改善程度；(3)FFR基本不受心率、血压和心肌收缩力等血液动力学参数变化的影响，测量重复性好；(4)FFR可应用于冠状动脉三支病变患者；(5)FFR具有很好的空间分辨率，可感受微小的压力变化；(6)FFR包括了侧支循环血流量；(7)FFR所用压力导丝类似于标准PCI导丝，允许各种PCI器械操作。
二、FFR测量的方法学(一)Pd与Pa的测量1．Pa的测量：Pa经造影或指引导管，通过液体压力感受器测量。
推荐选用4～7 F的造影或指引导管，最好不用带侧孔的导管[5]。
2．Pd的测量：Pd必须应用压力导丝测量，导丝压力感受器须跨过病变远端至少3～5 cm。
(二)诱发微循环充血FFR概念的基础是假设在微循环血管最大充血状态下，灌注压的变化可反映血流量的变化，因此，使用血管扩张剂确保诱发微循环最大程度充血，对FFR的准确测量至关重要。
1．血管扩张剂的选择：目前常用的药物为腺苷和三磷酸腺苷(ATP)，两者等效。
药物应用禁忌证包括：(1)二度及以上房室传导阻滞，或病态窦房结综合征(人工心脏起搏器植入者除外)；(2)血液动力学不稳定；(3)痉挛性支气管哮喘；(4)腺苷或ATP超敏。
罂粟碱是经典的微循环血管扩张剂，但因有严重室性心律失常等不良反应，目前已较少使用。
其他药物，如硝普钠、多巴酚丁胺、尼可地尔和瑞加德松等也可诱发心肌充血，但尚需积累经验。
2．给药途径的选择：给药途径包括静脉输注和冠状动脉内注射。
静脉输注推荐采用中心静脉(肘正中或股静脉)，建议用18 G针头经高流速静脉输液泵持续恒速给药。
静脉给药几乎可使所有的患者均能获得最大充血状态，允许进行连续压力测量，且安全、不良反应少，是目前公认的FFR 测量给药途径的"金标准"。
给药过程中患者若不出现血压下降或未出现任何不适，需重新检查静脉输液通道是否畅顺。
静脉给药适合所有病变的FFR 测量，特别是左主干等开口部、单支串联或弥漫性病变、多支血管病变。
冠状动脉内"弹丸"式注射给药起效快，达峰和持续时间短，故不推荐初学者采用冠状动脉内途径给药。
冠状动脉内给药的优点是避免了静脉穿刺，缩短操作时间，主要缺陷是部分患者不能获得最大充血状态，有高估FFR 值的可能性，而且无法进行连续压力回撤。
目前，临床上多采用逐渐增量的方法，即在右冠状动脉依次使用40、80、120 μg，左冠状动脉依次使用60、120、180、240 μg，单次最大注射剂量可达600 μg/次，每次递增剂量需在压力恢复至基线后进行。
当前后两种剂量测得的FFR值一致时，则不需继续增量测量。
此外，应根据左右冠状动脉解剖优势调整剂量。
若冠状动脉内注射测得的FFR值在缺血界值附近时，建议采用静脉输注加以核实。
注射药物前要确保导管在冠状动脉口内，但不要嵌顿冠状动脉。
冠状动脉内注射给药适合评价非开口部位的孤立单个病变。
不管是静脉输注还是冠状动脉内注射，测量FFR前均需常规冠状动脉内注射硝酸甘油，以消除冠状动脉痉挛。
最大充血状态表现为Pa下降10%～15%，Pd曲线"心室化"并下降，压差增大。
常用微循环血管扩张剂的给药方法、剂量、达峰时间、持续时间和常见不良反应见表1。
3．FFR测量的注意事项：(1)注意体外压力感受器的高度，过高或过低都会影响FFR值。
(2)尽量使用7 F以下的指引导管，过大的指引导管会引起冠状动脉嵌顿，FFR值会被高估；不宜使用带侧孔的指引导管。
(3)体内压力平衡和最大充血状态压力记录期间，应撤出导引针，关紧Y阀，以免人为降低Pa，假性高估FFR 值。
(4)测量前用生理盐水冲洗指引导管，冠状动脉内注射硝酸甘油，避免残留对比剂和(或)冠状动脉痉挛，影响FFR值。
(5)须在达到最大充血状态才能进行FFR值判断，否则会高估FFR值。
(6)充血状态下Pd压力波形呈"心室化"现象，若压力曲线出现短暂的"尖峰脉冲"，提示压力感受器可能贴住冠状动脉管壁，容易误认为冠状动脉远段压力增加，此时可稍微回撤或前送压力导丝数毫米。
(7)测量结束时回撤压力导丝，使其感受器位于冠状动脉口部，记录的Pa和Pd两条压力曲线应完全弥合，若偏差>3 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，则应重复所有步骤，重新测定FFR。
三、FFR临界值判定的证据和推荐FFR的理论正常值为"1"。
所有FFR<0.75的病变均可诱发心肌缺血，而90%以上的FFR>0.80病变不会诱发心肌缺血。
DEFER研究在325例单支冠状动脉病变计划接受PCI而没有心肌缺血证据的患者中证实，对FFR<0.75的病变进行PCI，可明显改善患者的长期预后[7]；而FFR≥0.75的病变不能从PCI中获益，由这些病变导致的心原性死亡或心肌梗死年发生率<1%，且并不因行PCI而减少[7]。
FAME[8]和FAME Ⅱ[9,10]研究均使用0.80作为判断心肌缺血的界值。
FAME研究在1 005例多支冠状动脉病变患者中证实，只对FFR<0.80的病变进行PCI明显降低2年的主要心脏不良事件发生率，包括心原性死亡和心肌梗死发生率。
FAME Ⅱ研究[10]在888例单支或多支冠状动脉病变患者中发现，PCI治疗FFR<0.80的病变可显著降低患者2年的急诊血运重建、再发心绞痛和8 d至2年的死亡或心肌梗死发生率；而对332例因病变FFR≥0.80未接受PCI患者的注册随访显示，理想药物治疗2年的联合终点事件(全因死亡、非致命性心肌梗死或急诊血运重建)发生率为9%。
基于上述研究结果，目前"0.80"是建议的FFR评估心肌缺血的参考标准，FFR<0.75的病变宜行血运重建，FFR>0.80的病变为药物治疗的指征。
FFR 0.75～0.80为"灰区"，术者可综合患者的临床情况及血管供血的重要性，决定是否进行血运重建。
例如，对临床存在典型心绞痛，病变位于供血范围大(如左主干、左前降支近段、超优势右冠状动脉或左回旋支近端)的冠状动脉，建议以FFR 0.80为界值；而对心绞痛症状不典型，病变血管供血范围小(如非优势的细小右冠、直径<2.5 mm的分支或末端血管)、影像学提示病变稳定但PCI风险高的病变及梗死相关冠状动脉，则建议以FFR 0.75为界值。
四、FFR的临床应用推荐FFR主要应用于稳定性缺血性心脏病患者冠状动脉造影血管临界病变(直径狭窄30%～70%)甚或直径狭窄90%以下的无心肌缺血证据病变的功能学评价，亦可应用于急性冠状动脉综合征非罪犯血管病变、急性ST段抬高型心肌梗死发病6 d后的罪犯血管、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征罪犯血管不明确患者的病变功能学评价，指导治疗决策制定。
有明确心肌缺血客观证据的病变或治疗策略不依照FFR结果而改变时，不应常规进行FFR测量。
(一)稳定性缺血性心脏病1．FFR在单支冠状动脉孤立性病变的应用：对于单支冠状动脉临界病变或直径狭窄在90%以下的病变，若没有心肌缺血的无创性检查客观证据，或无创性检查结果与病变血管支配区域不一致时，推荐进行FFR评估，决定病变的治疗策略[7,11]。
2．FFR在多支冠状动脉病变中的应用：当多支冠状动脉病变与患者心肌缺血的关系难以从无创性检查中明确时，FFR可帮助判断哪支冠状动脉是诱发心肌缺血的罪犯血管，并可重新定义需要干预的有功能意义的病变血管数目，为血运重建提供决策依据。
因此，对于多支冠状动脉病变，应采用FFR评估进行完全功能性血运重建，即对FFR≤0.80的病变行血运重建，而对FFR>0.80的病变采用内科治疗。
对于复杂多支冠状动脉病变，推荐测量全部冠状动脉和(或)病变的FFR，以计算功能学SYNTAX计分，积分低危患者行PCI，中危患者可行PCI或冠状动脉旁路移植术，高危患者应建议行冠状动脉旁路移植术[8,9,12]。