冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识(完整版)

冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识（完整版）

冠状动脉

我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施[1]。目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确

我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施[1]。目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确地评价病变与心肌缺血之间的关系[2]。近20年来，冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)逐渐成为公认的有创病变功能学评价指标，以FFR指导的治疗策略被证实安全、经济，并能改善患者的预后[3]。我国和欧美等国家制定的指南均推荐应用FFR指导冠心病患者的血管重建。但是，FFR的应用在我国尚未普及。为推动FFR检测技术的规范化应用，合理筛选需要血管重建的冠心病患者，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组组织有关专家，在

复习该领域相关资料和研究进展的前提下，结合我国的临床实践，反复讨论并达成以下共识。

一、FFR的定义与理论基础

冠状动脉循环由心外膜冠状动脉和心肌内微循环血管(直径<400 μm)组成。正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻力，即血管内压力由近至远保持恒定，心肌血流量的调整主要受微循环阻力变化的影响，即心肌血流量与灌注压呈正比，而与心肌内微循环阻力呈反比。临床上采用血管扩张剂诱发心肌微循环最大程度充血，可使心肌微循环阻力小到忽略不计且恒定，此时心肌血流量仅受灌注压的影响，由此认为狭窄使最大充血状态下灌注压的降低程度可反映狭窄使心肌血流量减少的程度。FFR正是基于上述冠状动脉循环的解剖和功能调节原理，定义为心外膜狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠状动脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值，简化定义为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压(Pd)与冠状动脉口部主动脉平均压(Pa)的比值[4]。值得注意的是，定义中忽略了微循环阻力和中心静脉压。

FFR具有以下理论优势：(1)FFR是个比值，理论正常值为"1"；(2)FFR是心外膜冠状动脉狭窄的特异性指标，其数值降低的程度反映病变本身对心肌血供的影响程度，或病变解除后心肌缺血的改善程度；(3)FFR基本不受心率、血压和心肌收缩力等血液动力学参数变化的影响，测量重复性好；

(4)FFR可应用于冠状动脉三支病变患者；(5)FFR具有很好的空间分辨率，可感受微小的压力变化；(6)FFR包括了侧支循环血流量；(7)FFR所用压力导丝类似于标准PCI导丝，允许各种PCI器械操作。

二、FFR测量的方法学

(一)Pd与Pa的测量

1．Pa的测量：

Pa经造影或指引导管，通过液体压力感受器测量。推荐选用4～7 F的造影或指引导管，最好不用带侧孔的导管[5]。

2．Pd的测量：

Pd必须应用压力导丝测量，导丝压力感受器须跨过病变远端至少3～5 cm。

(二)诱发微循环充血

FFR概念的基础是假设在微循环血管最大充血状态下，灌注压的变化可反映血流量的变化，因此，使用血管扩张剂确保诱发微循环最大程度充血，对FFR的准确测量至关重要。

1．血管扩张剂的选择：

目前常用的药物为腺苷和三磷酸腺苷(ATP)，两者等效。药物应用禁忌证包括：(1)二度及以上房室传导阻滞，或病态窦房结综合征(人工心脏起搏器植入者除外)；(2)血液动力学不稳定；(3)痉挛性支气管哮喘；(4)腺苷或ATP超敏。罂粟碱是经典的微循环血管扩张剂，但因有严重室性心律失常

等不良反应，目前已较少使用。其他药物，如硝普钠、多巴酚丁胺、尼可地尔和瑞加德松等也可诱发心肌充血，但尚需积累经验。

2．给药途径的选择：

给药途径包括静脉输注和冠状动脉内注射。

静脉输注推荐采用中心静脉(肘正中或股静脉)，建议用18 G针头经高流速静脉输液泵持续恒速给药。静脉给药几乎可使所有的患者均能获得最大充血状态，允许进行连续压力测量，且安全、不良反应少，是目前公认的FFR 测量给药途径的"金标准"。给药过程中患者若不出现血压下降或未出现任何不适，需重新检查静脉输液通道是否畅顺。静脉给药适合所有病变的FFR 测量，特别是左主干等开口部、单支串联或弥漫性病变、多支血管病变。

冠状动脉内"弹丸"式注射给药起效快，达峰和持续时间短，故不推荐初学者采用冠状动脉内途径给药。冠状动脉内给药的优点是避免了静脉穿刺，

缩短操作时间，主要缺陷是部分患者不能获得最大充血状态，有高估FFR 值的可能性，而且无法进行连续压力回撤。目前，临床上多采用逐渐增量的方法，即在右冠状动脉依次使用40、80、120 μg，左冠状动脉依次使用60、120、180、240 μg，单次最大注射剂量可达600 μg/次，每次递增剂量需在压力恢复至基线后进行。当前后两种剂量测得的FFR值一致时，则不需继续增量测量。此外，应根据左右冠状动脉解剖优势调整剂量。若冠状动脉内注射测得的FFR值在缺血界值附近时，建议采用静脉输注加以核实。注射药物前要确保导管在冠状动脉口内，但不要嵌顿冠状动脉。冠状动脉内注射给药适合评价非开口部位的孤立单个病变。

不管是静脉输注还是冠状动脉内注射，测量FFR前均需常规冠状动脉内注射硝酸甘油，以消除冠状动脉痉挛。最大充血状态表现为Pa下降10%～15%，Pd曲线"心室化"并下降，压差增大。常用微循环血管扩张剂的给药方法、剂量、达峰时间、持续时间和常见不良反应见表1。

3．FFR测量的注意事项：