全院护理查房-神外

护 理 措 施
P8、躯体移动障碍
1、保持患者体位舒适，翻身拍背，每2小时一次。 2、做好生活护理，大小便后及时清洁肛周及会阴。 3、 合理使用床档、约束带，以防坠床。 4、 保持肢体良姿位，定时给予肢体按摩，下肢气压治 疗2/日。 5、下肢给予防旋鞋，防治足下垂。 6、注密观察皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情 况。
3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。
4.由于出血部位和出血量不同，临床表现各异
头颅CT或MRI（首选检查项目）
病后立即出现高密度影像。
治 疗 要 点
防止再出血
应用止血和凝血药物
控制血压
血压随颅内压下降亦降低 急性期血压骤降提示病情 危重
治疗要点
控制脑水肿
常用药物：20%甘露醇、速 尿、甘油果糖、地塞米松、 白蛋白 注意：甘露醇的致肾衰作用 和激素的应激性溃疡作用
④观察引流管是否通畅：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通常，反之不畅。
4、观察引流夜的量、颜色、性状： ①量：术后早期控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、 恶心、呕吐，此时抬高或暂夹闭引流管。引流液<500ml/d。（颅内感 染：引流量可适当增多，注意电解质补充。）
脑室引流管护理
②色：术后1-2天可略呈血性，渐变橙黄色，最后澄清。 ③性状：异常时呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。 6、每日定时更换引流袋，记录引流量，更换时严格无菌 操作,必要时作脑脊液检查或细菌培养。 7、拔管：拔管后严密观察病情变化，及局部有无脑脊液 漏。
室间孔
第三脑室
中脑水管
第四脑室
Байду номын сангаас循环途径
左、右外侧孔 后正中孔
蛛网膜下隙
蛛网膜粒
上矢状窦
颈内静脉
脑室引流
脑室引流：是经颅骨钻孔穿刺侧脑室， 放臵引流管将脑脊液引流至体外。
1 2
脑室、丘脑、桥小脑角等处 肿瘤及颅内动脉瘤病人
排除脑室内积血
开颅手术中为降低颅内压 脑室造影 防止脑积水 颅内压升高行脑室内治疗引 流炎性脑脊液


护 理 措 施
P7、有皮肤完整性受损的危险
1、每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作并 严格进行皮肤交接，可间断坐位 2、严密观察并记录皮肤变化，严格床头交接班。 3、及时更换汗湿、渗湿衣被，保持衣被清洁、干燥， 床单平整。 4、血压袖带、血氧饱和度夹子及时更换部位，防止皮 肤受伤. 5、做好各项生活护理（如给予患者擦脸、洗手、洗脚、 擦澡等）。 6、必要时使用水胶辅料，保护骨隆突处皮肤。
脑室引流管放臵高度
平卧位：引流管开口需高出侧脑室10～15 ㎝（即外耳 道水平）
侧卧位：以正中矢状面为基线，高出15～18㎝
脑室引流管护理
3、引流管妥善固定： ①引流管不可受压、扭曲、成角、折叠。 ②术后病人头部的活动应适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。 ③搬运病人时应暂时夹闭引流管。

脑室引流管和 腰大池引流管的护理
脑脊液及其循环
脑脊液是充满脑室系统、蛛
网膜下隙及脊髓中央管内的
无色透明液体 总量：150ml，每6-8小时更
新一次，每日产量400500ml 作用：对中枢神经系统起缓 冲、保护、运输代谢产物及 调节颅内压等作用
终池
脑脊液
脑脊液循环路径
脑脊液：由各脑室脉络丛产生 左右侧脑室
2-10患者拔除腰大池引流管。
2-17患者间断堵管。
3-3拔除气管套管。
护 理 查 体
意识清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反 射消失。 被动卧位，双鼻塞吸氧。 留臵胃管，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出 血。 颈部双侧对称，颈静脉无怒张，颈前气管套管已拔除 纱布清洁固定。 双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音， 心律齐。 四肢肌力查体稍配合，右侧肢体肌力2级，左侧肢体 肌力4级。 留臵导尿，尿液清亮。 皮肤保护完好，无压疮。
护 理 措 施
P4、营养失调：严重低于机体需要量
1、正确评估病人的饮食营养状况。 2、增加营养，给予高营养、高维生素、适量蛋白 质及易消化的药物及饮食。 3、必要时给予静脉补充营养，如白蛋白、脂肪乳、 氨基酸等。
护 理 措 施
P6、潜在并发症：上消化道出血
1、严密观察生命体征变化，注意观察胃内容物、排 泄物的量、色及性质，发现异常及时报告医生。 2、留臵胃管时，注意观察抽吸胃液的颜色、量，必 要时送检。 3、给予易消化、无刺激性、营养丰富的半流质或流 质饮食。 4、遵医嘱应用止血药和抑制胃酸分泌的药物。


9、每天评价留臵尿管的必要性，尽早拔除尿管。
护 理 措 施
P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染
10、接触隔离 (1)单间隔离,使用蓝色隔离标识 (2)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如：听 诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消 毒处理。 (3)各物体表面及用物，每日用1000mg/L含氯消毒剂进行 擦拭 。 (4)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时，应当带手 套，必要时穿隔离衣，严格手卫生。 (5) 加强环境、洁具的清洁、消毒工作。 (6）患者的医疗废物用双层黄色垃圾袋包裹，并注明多重 耐药菌感染 (7)患者出院后应当进行终末消毒。


护 理 措 施
P2、清理呼吸道无/低效
1、鼓励患者咳嗽、咳痰，随时清除呼吸道分泌物。 2、保持病室清洁、维持室温18-22℃、湿度50-60%， 避免空气干燥。 3、每1-2小时翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脱， 便于引流。 4、吸痰前先提高吸入氧浓度，每次吸痰时间小于15 秒，防止脑缺氧。 5、痰液粘稠时，遵医嘱给予雾化吸入，以湿化痰液。
5、保持头部敷料清洁固定，及时更换渗湿的敷料。
护 理 措 施
P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染
6、保持引流管固定通畅，防止引流管滑脱及其血液返 流入颅。 7、保持尿管通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落，防 止尿液逆流，悬挂尿袋床面以下，及时排放尿液，以 防污染。 8、按需更换导尿管，每周更换一次?
降低颅内压
常用脱水利尿药：甘露醇 、甘油果糖、速尿。 开颅血肿清除术、脑室引 流术等
治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压， 维持肢体功能，防止并发症。
护理诊断/问题
P1、意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。 P2、清理呼吸道无/低效 与脑出血后意识不清有关 P3、潜在并发症：术后再出血 P4、潜在并发症：颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等 P5、潜在并发症：上消化道出血 P6、营养失调：严重低于机体需要量 P7、有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、偏瘫所致 长期卧床有关。 P8、躯体移动障碍 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有 关。
基 本 病 情 3
术后4-11天，患者血气分析示：代谢性酸中毒合并呼吸性 碱中毒，持续给予面罩吸氧。 术后第11、12天（1-23、 1-24）分别拔除右侧、左侧脑
室内引流管。
术后第14天（1-26）在局麻下行气管切开术，同时间断给 予腰椎穿刺术。
基 本 病 情 4
术后第15天（ 1-27）行腰大池引流术。 2-9 患者病情较前稳定，夹闭腰大池臵管后，停特别护理 改为一级护理，搬出监护室。
基 本 病 情 2
术后第2天（1-14）：痰液较多，色黄，双肺可闻及广泛 湿罗音，痰培养示：肺炎克雷伯菌，补充诊断：肺部感染。 多次留取痰培养示：铜绿假单胞菌，为多重耐药菌感染.
术后第3天（1-15）：患者于6：10突发呼吸急促、费力，
血氧饱和度84%，给予吸痰、加大吸氧流量未见明显改善， 急查血气分析示：PO2 49.2mmHg；PCO2 31.8mmHg，立即 给予气管插管，血氧饱和度升至90%以上。
⑤每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口 周围皮肤清洁干燥。 定期做痰培养，若有感染应及时处理。 ⑥密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。 ⑦做好口腔护理。
护 理 措 施
P3、潜在并发症：术后再出血
1、严密观察意识、瞳孔、生命体征，避免血压过高。 2、避免搬动：病情危重者发病初24～48h内避免搬动。 3、减少刺激：环境安静。各项护理操作要轻柔。 4、保持大便通畅，避免屏气用力排便等。 5、头臵冰袋或冰帽。
脑出血定义
脑出血是指原发性非 外伤性脑实质内出血。急 性期病死率为30%-40%， 在脑出血中大脑半球出血 占80% ，脑干和小脑出血 占20%。
脑出血病因
1.高血压 是构成 脑出血最常见、 最主要的病因。 2.其他 如先天性 脑血管畸形、颅 内动脉瘤、脑动
脉炎、血液病等。
脑出血发病机制
高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂
基 本 病 情 1
入院当天（1-12） ：急诊入院后即在局麻下行双侧侧脑室 外引流术，于2：40手术返回ICU，观患者呈浅昏迷状态，
双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射左侧消失、右侧
迟钝。双侧侧脑室引流管固定通畅，医嘱给予特别护理， 报病重，心电监测，持续低流量吸氧，脱水、降颅压、抗 炎、止血、营养神经、预防癫痫、补液、尿激酶溶栓等治 疗。
脑出血护理查房
神经外科 2015.2
主要内容
病例汇报与查房 脑室引流管及腰大池 引流管护理
病例汇报与查房
患者基本资料
姓名：李 明 年龄：51 岁 性别：男 诊断：1、左侧丘脑出血并破入脑室 2、高血压病3级 3、多发性脑梗塞 4、癫痫大发作状态
病情简介
现病史：2015-1-11 21:00左右无明显 诱因出现头部胀痛，后逐渐加重，并伴恶 心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，后症 状逐渐加重，于22:00左右出现呼之不应， 行颅脑CT示：左侧丘脑出血并破入脑室， 于2015-1-12日00：26急诊入院。 既往史：高血压，脑梗塞、癫痫发作 病史
护 理 措 施
P1、意识障碍
1、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，如有异常 及时通知医生。 2、保持患者体位舒适，抬高床头15-30度，以利于颅 内静脉回流，减轻脑水肿。 3、保持呼吸道通畅，给予间断吸氧，改善脑缺氧， 使脑血管收缩，减轻脑水肿。 4、患者癫痫发作时，床旁备齐急救药品及器材，如 吸引器、压舌板。
缺血缺氧 BP ↑
出血
高血压→血管痉挛― ― ― →坏死、破裂

压迫 出血→血肿→颅内容积↑ ↓ ↓ ↓ 脑疝―→脑干→死亡。 脑组织水肿―→颅内压↑
脑出血临床特点
1. 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻 木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、 兴奋、排便、用力时发病。
2.起病突然，发展快，几分—几小时达高峰。 血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、 失语、意识障碍、大小便失禁等。
护 理 措 施
P2、清理呼吸道无/低效
6、做好气管切开术后护理： ①气管套管牢固固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。 ②气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。 ③每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂擦拭。
④一般平卧时，头抬高10-15 °，侧卧位时头、颈、躯干处 于同一轴线。
护 理 措 施
P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染
1、进行无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。


2、严格控制探视及陪伴人数，防止交叉感染。
3、密切观察患者体温变化，体温高，行物理降温， 必要时遵医嘱合理应用药物治疗。


4、密切观察患者感染的征象，根据脑脊液、痰、尿 培养结果及时调整抗生素。
3
目的
4 5 6
脑室引流管
观察要点
一般情况 意识 •瞳孔 •生命体征 •肢体活动 言语等 •头部敷料
•
患者？
高度？
牢靠？ 通畅？ 引流液？ 量、颜色、 性质
引流管
目的
脑室引流管的护理
1、 标记： 病人回病房后，医生应根据患者的情况将引流袋悬挂 于床头并妥善固定管道， 护士应注明引流管名称、留臵 日期贴于引流管上。 2. 引流袋的高度：（？） 过高→ 引流慢 → 颅内压高 过低→引流快，量大→颅内压低 头痛者注意观察高度、引流量，以判断颅内压高或 低引起的头痛。
脑室引流管
拔管指征
好转 需要24-48h 治疗效果
细胞数，蛋白