水电解质平衡的补液

当天缺失量(ml)
缺水 0 缺水 1000 缺水 500 缺水 1000 缺盐 0 缺盐 500 缺盐 500 缺盐 500
5日
10%GS 3000 ml 5%GNS 2000ml 当天缺失量=当天丢失量＋生理需要量－当天补液量
累积缺失量=每天缺失量的总和 平衡日？
补什么(成份)
1.丢什么补什么
①胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液用等渗 盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加15%KCl 10ml。 ②38℃以上体温每增高1℃ ，每日加液 3～5ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液 1000ml。可用含钠30～70mmol/L液补充。 ③气管切开：加液1000ml/24hr。可用含 钠30～70mmol/L液补充。
每日生理需要量?
每日生理需要水量? 每日生理需要盐量? 每日生理需要钾量?
每日生理需要水量
2000～2500ml 1000～1500ml 700ml 200～400ml
每日需要 饮水 食物含水 内生水
每日排出 皮肤蒸发 肺呼出 大便排出 尿
500ml 400ml 100～200ml 1000～1500ml
每日生理需要盐量?
钠 每日需要 85～150mmol(氯化钠5～9g) 肾脏排出，少部分由汗排出。 肾脏有极强的保钠功能。
每日生理需要钾量?
钾 每日需要 40～80mmol(氯化钾3～6g)
肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾。
水、电平衡的调节 正常人体液成分 体液平衡及渗透压的调节 酸碱平衡的维持 血液的缓冲体系 肺的呼吸作用 肾脏的调节作用 水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 水、电代谢失调及纠正 酸减平衡紊乱及纠正 水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治 补液量 补液成分 补液速度
怎么补
速度？秩序？
补液
先快后慢
做汤
放水加热 主料顺序 盐和味精 是否淀粉 芳香佐料
先盐后糖
补充胶体 见尿补钾 兼顾酸碱
速度监测
1.血压监测 2.中心静脉压及肺动脉嵌压监测
3.心率/脉搏监测
4.尿量监测
5.综合上述各项指标
3.心率/脉搏监测
心率加快的常见原因及鉴别 术后紧张 脱水
心衰
发热
严重感染
补液的基础 倾向性 床边进行
速尿5～10mg
尿量增加
继续补液 治疗肾衰
补液试验2 尿量不增
补液合适时每日尿量1000ml左右。 补液速度为150ml+继续丢失量/hr。
注意
临床补液不是一步到位的
出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡
最重要的平衡是血容量的平衡
补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体 内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出 体外
全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg。 血浆容量：男46.4ml/Kg，女47.1ml/Kg。
体液的成分
血清电解质的浓度（mmol/l）
阳离子 钠 钾 钙 镁 136-145 3.5-4.5 2.3-2.8 0.8-1.2
氯 碳酸氢根 磷 硫 蛋白 阴离子 96-106 24-28.4 0.87-1.45 0.09-0.62 6-8g/dl
水、电、酸碱平衡紊乱及纠正
等渗性脱水
低渗性脱水
水中毒(低钠血症伴容量正常或过多)
高渗性脱水(高钠血症伴容量不足)
容量过多伴高钠血症或血钠正常
低钾血症
高钾血症
代谢性酸中毒
代谢性碱中毒
呼吸性酸中毒
呼吸性碱中毒
混合性酸碱平衡紊乱
等渗性脱水
原因: ①外丢失:胃肠减压、烧伤等。 ②内丢失:腹膜炎、肠梗阻等。 表现: ①血容量不足，血浓缩，脱水体征。 ②血BUN上升，BUN/Cr升高。 ③CVP及肺动脉嵌压下降。 ④血钠正常。 处理: 补充等渗盐液、平衡液、含盐胶体液。
①根据临床表现补液（水）
脱水程度 轻 中 重 极重
首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。
②根据化验结果计算钠丢失量 首次补充量：
男：补钠量mmol=[140－测定钠值]×体重(kg)×60％×50％
女：补钠量mmol=[140－测定钠值]×体重(kg)×55％×50％
③上述估计反复进行。
2.住院病人累积丢失量的估计
心脏疾病 其他（缺氧、疼痛等）
10～30分钟 补液
源自文库
脱水？
500～1000ml
心率下降
继续补液
补液试验 心衰？
补液的基础 倾向性 床边进行
心率上升
抗心衰
4.尿量监测
尿量减少的常见原因及鉴别
脱水(肾前性)
肾性
肾后性
10～30分钟 补液
脱水？
500～1000ml
尿量增加 尿量仍不增加
继续补液
补液试验1 肾性？
根据每日出入量的情况，连续判断每 日的水、钠平衡情况至平衡日。并结合 临床表现及血生化检查。
病例：男性，45岁，60kg，肠梗阻术后
1日 2日 3日 4日 补液量(ml) 10%GS 2000 5%GNS 2000 10%GS 1500 5%GNS 1500 10%GS 2000 5%GNS 2000 10%GS 1500 5%GNS 2000 丢失量(ml) 胃液 1000 肠液 500 胃液 1000 肠液 500 胃液 1500 肠液 500 胃液 1000 肠液 1000
水、电平衡的调节 正常人体液成分 体液平衡及渗透压的调节 酸碱平衡的维持 血液的缓冲体系 肺的呼吸作用 肾脏的调节作用 水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 水、电代谢失调及纠正 酸减平衡紊乱及纠正 水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治 补液量 补液成分 补液速度
复习
补液前应当考虑那三个步骤？
先做什么
计算液体量 扎点滴 检查液体缺失程度
血浆渗透压＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素]
血浆渗透压正常值＝280～320 mOsm/L
钠、钾离子以及其他阴阳离子，包括非电 解质的溶质性微粒，组成体液的渗透压。
阴离子间隙(AG)＝钠离子－碳酸氢根－氯离子 AG正常值＝8～12mmol
体内的固定酸构成阴离子间隙
肾功能不全代谢性酸中毒时，磷酸盐、硫 酸盐、有机酸盐积聚，糖尿病酮症及低氧血症 的乳酸积聚， AG增大。
高渗性脱水(高钠血症伴脱水)
原因： ①补钠过多补水不足； ②不显性失水 如大量出汗、气管切开；③其它：TPN、肾功能 不全等。 表现：①等渗性脱水加口渴，早期低血容量表 现不明显。如：口渴、皮肤干燥、舌苔粘厚红肿、 躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、 死于热卒中。②血钠大于145mmol/L，渗透压大 于320mOsm/L
低渗性脱水(低钠血症伴脱水)
原因：①等渗性脱水输水多。②抗利尿激素 的作用：急性创伤及慢性消耗性疾病。 表现：①脑细胞内水过多，颅压升高；②尿 量多而血容量不足，容易发展为无尿肾衰；③ 肠功能减弱；④血清钠<135mmol/L，血浆渗 透压<280mOsm/L。 对脑外伤已有颅内压升高的病人，轻度的低 钠血症也可使颅内压迅速升高。 处理：停输糖水，改输含盐液，用溶质性利 尿剂(甘露醇)。
水、电解质、酸碱平衡
2007-5-9
水、电解质、酸碱平衡
？？？
补多少 补什么 怎么补
水、电平衡的调节 正常人体液成分 体液平衡及渗透压的调节 酸碱平衡的维持 血液的缓冲体系 肺的呼吸作用 肾脏的调节作用 水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 水、电代谢失调及纠正 酸减平衡紊乱及纠正 水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治 补液量 补液成分 补液速度
注意
临床补液不是一步到位的
出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡
最重要的平衡是血容量的平衡
补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是 将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容 量并排出体外
水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治
补多少(量)？
补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量 补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量
累积丢失？继续丢失?
累积丢失
继续丢失
8am
8am
1.急诊病人累积丢失量的计算
────────────────────── 表现 累积丢失量(×kg％) ────────────────────── 有原因，无症状 <2 ＋口干，皮肤弹性差 2～4 ＋体位性低血压 4～6 ＋精神症状 6～10 ──────────────────────
水、电平衡的调节 正常人体液成分 体液平衡及渗透压的调节 酸碱平衡的维持 血液的缓冲体系 肺的呼吸作用 肾脏的调节作用 水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 水、电代谢失调及纠正 酸减平衡紊乱及纠正 水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治 补液量 补液成分 补液速度
正常人的体液量(占体重%)及分布
新生儿 总体液量 细胞内液量 细胞外液量 血浆 组织间液 80 35 45 5 40 1岁 70 40 30 5 25 2-14 岁 65 40 25 5 20 成人 60(M) 55(F) 40 20 5 15
首次补[HCO3-] =（27－测定[HCO3- ] ）×体重(Kg) ×0.2
注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。
代谢性碱中毒
原因：幽门梗阻、碱性药的应用、用速尿或利 尿酸钠，加重因素为低钾和脱水。 表现：pH、HCO3- 、 CO2CP升高，呼吸代偿 后PaCO2升高。手足抽搐。 处理：生理盐水补液并纠正低钾，0.1mmol/L 盐酸，碳酸酐酶抑制剂，病因治疗，用胃肠减 压者用H2受体阻断剂。
处理：除用等渗盐液外，应用含糖液。
代谢性酸中毒
原因及表现：pH、BE、HCO3- 、 CO2CP降低， 呼吸代偿后PaCO2降低。分为两类①AG正常：因 HCO3-丢失过多或Cl-摄入过多。如大量胃肠液丢失、 肾小管疾病、用碳酸酐酶抑制剂利尿剂、用氯化氨、 氨基酸。②AG增大：体内固定酸增多。 处理：治疗病因， HCO3-低于15mmol/L或pH低 于7.30时，用碱性液。