胸外科食管癌-入院病历+首程

住院号：

入院病历

姓名：出生地：

性别：民族：

年龄：入院日期：

婚姻：记录日期：

职业：病史陈述者：

现住址：可靠程度：

工作单位：电话：

病史

主诉：吞咽困难20余天

现病史：50余天前患者无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天，无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。无声音嘶哑、咳嗽、胸闷。随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。取病理活检示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。肝硬化、门脉高压，脾稍大”。现为进一步诊治收入我院。患者自发病神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，体重下降1.5kg。

既往史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）致“胃出血”，输血800ml，无输血反应。8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。7年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。无外伤史，无高血脂、高血压病史。否认结核病史及其密切接触史。否认药物及食物过敏史。预防接种随人群。

个人史：原籍出生，否认疫区接触史及外地久居史。吸烟10余年，3～4

包/天，戒烟30年；饮酒16年，100g/天，戒酒8年。否认毒物及放射线接触史。无不洁性交史。

婚姻史：适龄结婚，家庭和睦。

生育史：育有2子，均体健。

家族史：4兄1姐1妹，均体健。父亲、母亲自然去世。否认家族心血

管、肿瘤病史及其他家族性遗传病、传染病史。

体格检查

体温：37.0℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺无血管杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率76次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩

擦音，无异常血管征。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，双侧下肢无可凹性水肿。无杵状指(趾)。肛门外生殖器未查，生

理反射正常，肌张力正常，肌力5级。肢体无瘫痪，病理反射未引出，Kernig 征阴性。

辅助检查

颈胸腹部CT增强扫描（2019-9-9）：食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，请结合临床相关检查。颈部CT增强未见明显异常。双肺胸膜下模糊斑影，考虑肺通气不足。双肺局限性肺组织膨胀不全或陈旧病灶。左肺微小结节，考虑良性或陈旧性病变；左肺散在陈旧结节。纵隔多发小淋巴结。请结合临床。

初步诊断：

1.食管占位（食管癌？）

2.糖尿病

3.肝硬化

4.慢性丙型病毒性肝炎

5.门脉高压症

医师签名：

2019年9月23日首次病程记录

患者，男，岁，因“吞咽困难20余天”收入院。

一、病例特点

1.老年男性，隐匿病程。

2.现病史：患者50余天前无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天，

无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。无声音嘶哑、咳嗽、胸闷。随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。取病理活检示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。肝硬化、门脉高压，脾稍大”。现为进一步诊治收入我院。患者自发病神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，无尿量，体重下降1.5kg 3.既往史/个人史/家族史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）诊断

为“胃出血”，输血800ml，无输血反应。8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。7年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。

4.查体：37℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg，皮肤黏膜淋巴结未

见异常。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，肺部叩诊音清，听诊双肺呼吸音清，对称，无异常呼吸音；肺下界正常，肺下界活动度正常，心界不大，听诊心音有力，未闻及杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

5.辅助检查：颈胸腹部CT增强扫描（2019-9-9）：食管下段管壁偏心性不规

则增厚，可符合食管癌表现；纵隔多发小淋巴结

二、诊断及鉴别诊断

1.食管占位（食管癌可能）

1)贲门失弛缓症：是一种功能性疾病，多见于中青年女性，病程多较长，

主要症状为间断性吞咽困难，时轻时重，与精神因素及进食生冷食物有