21金匮要略_痉湿暍病

误治成痉
太阳病，发汗太多，因致痉。（四） 夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。（五） 疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（六） 痉病为外感风寒、津液不足、筋脉失养所致。 一是过汗，包括单纯患太阳病的过汗和久患疮疡 病人挟有外感表证的过汗； 二是误下，太阳中风本应汗解，反用下法，则为 误治。
误 治 成 痉 方 式
痉湿暍病脉证治第二
(Jing , Humidity and Ye Disease)
痉病邪在筋脉，是由外感风寒、津液不足、筋脉 失养所致的，以项背强急、口噤不开，甚至角弓反张 为主要特征的疾病； 湿病邪在肌肉关节，是由于感受外湿并兼夹风寒 引起的以发热身重，骨节疼烦为主要表现的病症； 暍病即伤暑，以发热身重、汗出烦渴、少气脉虚 为主症的疾病。
桂枝附子汤与白术附子汤 桂枝附子汤重用桂枝祛风；附子温经通阳，为 表阳虚而风寒湿盛而设；甘草，姜、枣调和营卫， 以治表虚。 白术附子汤用白术、附子，术附相合能并走皮 中而逐残留水气，温经复阳；甘草、姜、枣调和营 卫，是为表阳虚，湿气偏盛而设，仍为助阳逐湿， 微取发汗之剂。 桂枝附子汤有桂枝生姜，故用治阳虚风湿且以 风为主的证候；白术附子汤无桂枝有白术，则用治 阳虚风湿且以湿为主的证候。
麻杏苡甘汤 麻黄、杏仁 ——宣利肺气以祛风邪； 甘草 ——和中； 薏苡仁 ——利湿,另,薏苡仁清利，以制麻黄之温。 麻杏苡甘汤辛凉解表，兼以利湿，具有宣肺解表通 络化湿的作用。 临床上常用于治疗风湿在表，郁而化热之痹证、风 水等。此外，该方临床上常用重用薏苡仁以治疗皮肤病， 如扁平疣、银屑病等。
湿病证治——风湿兼气虚
湿病（内外湿相合）的基本治法—利小便 太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细一作缓者，此名湿痹。 《玉函》云：中湿。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其 小便。（十四）
湿痹，里湿兼表证，仲景称为“湿痹”，是感受湿邪， 流注关节筋脉为主的一种病证。
关节疼痛而烦——湿邪痹着，阳气不通； 脉沉细——湿邪阻滞气血，为里湿之候； 小便不利——湿邪阻于中，阳气不化； 大便反快——湿盛则濡泻
温针：发热甚
攻下：淋甚
暍病证治——伤暑热盛 太阳中热者，暍是也。汗出、恶寒，身热而渴，白虎 加人参汤主之。（二十六）
心烦,溺赤,口舌干燥,倦怠少气,脉虚等也常见。 白虎加人参汤：清热祛暑，益气生津。 白虎汤——清热存津（石膏一斤，可用30g） 人参——益气保津 粳米——养胃气，生津液（不用鲜米） 白虎加人参汤用治伤暑热盛津伤，临床可根据证情加 入沙参、麦冬、鲜荷叶等药物。
暍病证治——伤暑湿盛 太阳中暍，身热，疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷 水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。（二十七） 瓜蒂，就是甜瓜的蒂。瓜蒂要在瓜青的时候，还没 成熟的时候才有效。 瓜蒂汤能除身面、四肢、周身的水气。但目前临床 用瓜蒂汤治疗中暑较为少见。 可用《太平惠民和剂局方》香薷饮发汗。
总结
“三附子汤”比较表
桂枝附子汤
白术附子汤
甘草附子汤
表阳虚，风湿相搏之证
风偏盛 温经助阳 祛风化湿 湿偏盛 温经祛湿
表里之阳俱虚
风湿倶盛，里阳虚 益气助阳 祛风化湿
（3）太阳中暍 由于暑热之邪外袭引起的以发热身重，汗出烦渴， 少气脉虚为主要表现的病证。 暑邪外袭 暑热外袭 暑多夹湿 暑性升散,伤津 暑性升散,耗气 恶寒发热 身重 汗出烦渴 少气脉虚
湿病证治——风湿表里阳气俱虚
风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧， 汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草 附子汤主之。（二十四） “骨节疼烦掣痛，不得曲伸，近之痛剧。”说明风湿已 侵入关节，病情加剧。
表阳虚——汗出，恶风不欲去衣； 里阳虚——不能纳气，短气； 阳虚不能化湿——小便不利（里），身微肿（外）。 本证的辨证要点为在骨节疼痛剧烈的基础上，兼见汗出 恶风，小便不利等。
风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防已黄芪汤主之。（二十二）
不痛而身重——气虚不能温化水湿，致湿邪满布全身。 汗出恶风 ——风湿在表，表气已虚。
本证由于属风湿兼有气虚，故不可用麻黄发汗，而用防 己黄芪汤，益气固表、祛风逐湿。 防 己 黄 芪 汤 黄芪……益气固表为主药； 防己……通行经络，祛风利湿； 白术……燥湿健脾； 甘草……和中，助黄芪益气而使卫阳复振； 姜枣……调和营卫。
大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙，去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去渣；内大黄煮取二升， 去渣；内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下止服。
不言“太阳病”，是由于刚痉没能及时解表，表证失 于开泄，邪气入里，郁于阳明，热盛灼津，筋脉拘急而发 痉。 “齘齿”，为“口噤”的进一步发展。 本病关键在里热壅盛，故可以大承气汤泻下实热、釜 底抽薪，但要适可而止。
湿病证治——风湿兼表阳虚 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕 不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便 自利者，去桂加白术汤主之。（二十三） “不呕、不渴”—表明湿邪并未传里犯胃，亦未郁而化热； “脉浮虚而涩”—表阳已虚而风寒湿邪仍逗留于肌表的征象。 “大便坚，小便自利”—说明湿不在里，里气调和。 服桂枝附子汤后，风邪已去，寒湿未尽。身体尚疼，转 侧未便，故用白术附子汤祛湿温经。 本条服用白术附子汤后病人可出现暂时性的身体麻木 （“一服觉身痹”），甚则头晕眼花（“三服都尽，其人如 冒状”）症状，“勿怪，即是术附并走皮中，逐水气，未得 除故耳。”这是服药后的反应，不必惊慌。
湿病证治——寒湿在表（证治与治禁）
湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻 之。（二十）
身烦疼，是身体疼痛剧烈兼烦扰之象,由阳为湿遏所致。 配伍特点：麻黄加术，虽发汗而不致过汗； 术得麻黄，并行表里之湿。
麻黄加术汤重用白术是应用本方要点之一，本方不仅适合 于寒湿的病情，而且亦是湿病微微出汗的具体方法。
身体强，几几然，说明痉病轻证，尚未发展到角弓反 张，口噤的严重程度。 脉沉迟，是因为津液不足，不能濡养筋脉，营卫运行 不畅所致。
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欲作刚痉
太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语， 欲作刚痉，葛根汤主之。（十二）
葛根四两 麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 芍药二两 甘草 二两(炙) 生姜三两 大枣十二枚 上七味，㕮咀，以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内 诸药，煮取三升，去渣，温服一升，复取微似汗，不需啜粥，余如 桂枝汤法将息及禁忌。
“气上冲胸”——风寒之邪与卫气相持，既不能向外 透达，又不能向下通行，逆而上冲所致。 “葛根汤”即桂枝汤加麻黄、葛根，具有解肌通络， 舒挛缓急的作用。用麻、桂以发表实之汗，但恐其过峻 ，故取芍药一面养津，一面缓制麻、桂发汗之力，从而 取得微似汗出之功。
阳明痉病
痉为病，一本痉字上有刚字。胸满口噤，卧不着席，脚挛急， 必齘齿，可与大承气汤。（十三）
一、痉病： 1.概念
痉病邪在筋脉，以项背强急、口噤不开，甚至角弓 反张为主要特征的疾病；
2.病因病机： 内因：素体津液不足或输布不利； 外因：外感风寒或误治伤亡津液。
3.主脉：按之紧如弦，直上下行。 4.分类： 太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉； 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。 5.外感痉病的治疗： 表实无汗者为刚痉，治用葛根汤； 表虚有汗者为柔痉，治用栝楼桂枝汤； 痉病初起，邪在太阳，失于表散，邪气内闭，郁于 阳明，化热化燥，可用大承气汤。
治法：利其小便
湿病证治——头中寒湿（寒湿在上）
湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其 脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞 ，内药鼻中则愈。《脉经》云：病人喘。而无“湿家病”以下至“而喘” 十一字。（十九）
喘，为表郁肺气上逆所致。 纳药鼻中——用宣泄寒湿药物塞入鼻中。 历代医家认为可采用瓜蒂散（瓜蒂一味研末）吹 鼻或搐鼻再给五苓散，亦有人认为宜用辛夷散。 《证治准绳》辛夷散：辛夷、细辛、藁本、白芷、 川芎、升麻、防风、甘草、木通、苍耳子
痉病的治疗 太阳病以病邪在表，病在早期为特征，故以祛邪为治 疗原则，解表是治疗大法。
柔痉→栝楼桂枝汤
痉病
欲作刚痉→葛根汤
阳明痉病→大承气汤
柔痉证治
太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此 为痉，栝楼桂枝汤主之。（十一）
栝楼桂枝汤方： 栝楼根二两 桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生 姜三两(切) 大枣十二枚(劈) 上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗，汗不出， 食顷啜热粥发之。
二、湿病 1.概念： 湿病邪在肌肉关节，是以发热身重，骨节疼烦为 主要表现的病症； 2.病因病机 外因：外感湿邪，可挟风邪或寒邪； 内因：素体阳气不足，脾运不健。
病机：“湿伤于下”、“流注关节”，湿邪痹阻， 阳气不通，不通则痛。
3.分类 外湿之伤于上者，即感受雾露之邪，或因连绵 久雨，或受潮湿地气等而成。 内湿多因饮食不节，过嗜酒类、生冷所致。 “诸湿肿满，皆属于脾”，故不论外湿、内湿， 皆与脾虚有关，临床上与肾阳不足也关系密切。
痉病主脉——弦紧脉
夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。一作筑筑而弦。脉经云 ：痉家其脉伏坚，直上下。（九） “紧如弦”——“紧而弦”，“弦者，风象也；紧着 ，寒象也。”痉病的主脉是弦紧脉。
“直上下行”，是形容脉象自寸至尺，上下三部，皆 见强直而弦之脉。
从原文“按之”两字来看，可知痉脉含有沉紧弦有力 ，重按不减之意。
甘草附子汤
由于风湿表里阳气俱虚，故附子、白术、桂枝共用，而为 甘草附子汤，兼有表里，助阳祛风化湿。 甘草为君，缓其药力兼和其里； 附子、白术，温里阳，逐湿邪； 温阳补中，散风除湿 桂枝、白术，振表阳而祛风湿。 甘草附子汤是临床治疗湿病、寒痹的常用方。该方化裁还 可用治脾肾阳虚的风湿性心脏病等病证。 桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方的比较
（2）湿病 由于风寒湿邪侵犯肌表，流注关节引起的以发热身重， 骨节疼痛为主要表现的病证。 湿家之为病，一身尽疼。发热，身色如熏黄也。 （十五） 湿性重浊 风寒湿侵袭 湿阻气滞 湿郁日久化热 湿阻气化失司 身重 一身尽疼 发热 小便不利
湿病（外湿）的基本治法—发汗 风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不 止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也 ? 盖发其汗，汗 大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者， 发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（十八） 风湿相搏 风为阳邪，性轻扬，易于表散；湿为阴邪，难 以速去。 峻汗——“汗大出者，但风气去，湿气在。” “发其汗，但微微似欲出汗者” ——风湿俱去也。
痉病的分类
太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（一） 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（二）
“太阳病”，即病邪在表之意，说明感受风寒，具有 外感表证的一般症状，如发热、头痛、恶寒等。 痉病本在筋脉,不在肌表,不当怕冷,故曰“反恶寒”。 刚痉：寒邪偏盛，腠理固密—发热，无汗，恶寒。
柔痉：风邪偏盛，腠理疏松—发热，汗出，不恶寒。
暍病的脉证及误治后变证
太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟， 小便已洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开 前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚； 数下之，则淋甚。(二十五)
发热恶寒 身重而痛 脉弦细芤迟 小便已洒洒然毛耸 手足逆冷 小有劳，身即热 口开气喘 前板齿燥
误汗：恶寒甚
防己黄芪汤的运用
防己黄芪汤，服后可使卫阳振奋，运行周身，风湿外达， 故服药后出现“如虫行皮中”的感觉。 “从腰下如冰”是湿欲下行而卫阳尚无力振奋，故当 “令患者坐被上，又以一被绕腰以下”，意在温暖助阳， 使之蒸蒸发越，借微汗以驱除湿邪。 方后云“温令微汗，差。”所以，本方仍属微汗之剂， 且表虚发汗，必基于托阳益气，调和荣卫，使卫气振奋， 驱邪外出。 防己黄芪汤临床应用十分广泛，内科可用治痹证、水肿 、喘咳、臌胀等，骨伤科可用于治疗骨折愈合后肿胀等。
治禁：禁火攻。
湿病证治——风湿在表
病者一身尽疼，发热、日晡所剧者，名风湿。此病伤 于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草 汤。（二十一）
汗出当风 风湿在表 一身尽疼：风湿侵袭，滞留肌表。
久伤取冷
发热，日晡所剧：风邪盛于阳， 湿邪盛于阴。
微汗而解：麻杏苡甘汤，麻黄汤以薏苡仁易桂枝，变辛 温发散为辛凉解表。