金匮要略痉湿暍病3

白朮附子汤方：
❖ 白朮二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两 （炙） 生姜一两半（切）大枣六枚（擘）
2、湿邪淤阻表浅，肌肤、头部气机阻滞， 症状：身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞。 3、大脉（浮），主邪实。 ★自能饮食，腹中和无病——湿邪并未传里。属
阴性症状，依据此阴性症状目的，在于明确内湿 与外湿的鉴别要点 。
寒湿在表表实证： 论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。
❖ 湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不 可以火攻之。（20） ❖ 麻黄加朮汤方： 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两
欲作刚痉：
太阳病，发热无汗，反恶寒者、名曰刚痉。（1） 太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得 语，欲作刚痉，葛根汤主之。（12）
❖ 葛根汤方： 葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝三两（去皮） 芍药二两 甘草二两（灸） 生姜三两（切） 大枣
葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升去滓， 温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤 将息及禁忌。
风湿在表表阳虚证：原文23
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转 侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之； 若大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤主之。 （23） ❖ 桂枝附子汤方： 桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚 （炮去皮，破八片） 甘草二两（炙） 大枣十二 枚（擘） 右五味，以水六升煮取二升，去滓，分温三服。
寒湿在表表实证：治法及方剂意义
4、治法：健脾除湿，散寒止痛。散寒用麻黄汤，
健脾用白术。麻黄加白术并除表里之湿。
5、麻黄三两白术四两，麻黄少，白术多的配伍方 法，是微微似欲发汗的方法，即健脾除湿的方法
。
风湿在表表实证：原文
❖ 病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此 病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄 杏仁薏苡甘草汤。（21）
病因病机及治则：
病因： 外邪：外感湿邪，兼挟风寒。 体质：脾虚失健运，湿自内停。
病位： 肌肉、关节。 病机：湿邪痹阻阳气——阳郁，症状见发热、红
肿 湿邪痹阻经脉——经脉不通则痛； 湿为阴邪，损伤阳气。日久阳虚寒盛。
主证：恶寒、发热、身重、骨节疼痛而烦。 治则：健脾除湿
治则依据：
1、病因病机：由脾虚阳气不足，感受外湿，或兼 夹风寒，侵袭肌表，流注关节，阻痹经脉气机而 成。
证型区别：原文
❖ 太阳病，发热无汗，反恶寒者、名曰刚痉。 （1）
❖ 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。 （2）
原文分析
1.提示痉病的原因与外感风寒、正气不足，津液虚 少有关，因为风热邪气外感阴虚有热之人，外热 伤津，热入里炽盛，津液更伤，津液虚少，不能 濡养经脉，经脉痉挛；或因为风寒邪气外感阴虚 有热之人，郁闭体表，里热炽盛，津液更伤，津 液虚少，不能濡养经脉，经脉痉挛。
原文治法：微微发汗
❖ 原文：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而 解，值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病 不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风 气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者， 发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。 （18）
张志聪《医学全书》解释18条：
发汗方法及禁忌：
❖ 治湿的方法可以发汗，可以利小便，或温通经脉； ❖ 因为湿病脾虚，故发汗太过则伤津液，故发汗的
《金匮要略》选读
痉湿暍病脉证治第二
主讲 牟惠琴
一、概述：三病概念
1、痉病是以人体津液虚少，外感风寒而出现四肢 痉挛抽搐的一种疾病，类似于现代医学的感冒高
热惊厥的疾病。
2、湿病以脾虚之人，外感湿邪而出现四肢肌肉关 节疼痛的一种疾病，类似于西医风湿性关节炎的
一类疾病。
3、暍病是以人体阴阳气血不足，外感暑热而出现 全身恶寒发热、身体疼痛等似外感寒邪的一种疾 病。
腑痉挛改善；若脉象伏弦，则里阳未复，痉仍不 解
辨证论治：柔痉
❖ 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（2） ❖ 太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此
为痉，栝蒌桂枝汤主之。（11） ❖ 栝萎桂枝汤方： 栝萎根二两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两
（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）右六 味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。 汗不出，食顷，啜热粥发之。
原文分析：
❖ 伤寒外感，表现为恶寒发热的症状全身一致；
❖ 而痉病则表现为身热足寒，时头热，面赤目赤； 并且有抽搐现象：颈项强急，独头动摇，卒口噤， 背反张者。
❖ 再者，痉病发汗后，易于感受寒湿，症状见恶寒 甚。发其汗已，其脉如蛇。说明属于虚证。发汗 表不解，徒伤津液。
❖ 脉象无变化（紧弦），但腹部胀大，说明内部脏
定时发热，因此该类型为风湿热证。 4、湿为阴邪，为有形之实邪，故仍然用麻黄散湿，
薏薏仁健脾。临床视热的程度而兼加清热 燥湿品。
麻杏薏甘汤与麻黄加朮汤方比较：
❖ 麻杏薏甘汤中麻黄量少的道理，在于风湿多热，
更偏表，故用辛温量不可大；麻黄量少则健脾药 不能选择白术滞补之品，而应该选择补而不滞的 药物薏薏仁，同样的配伍方法和意义，是微微似 发汗的方法，是健脾除湿的方法，同样可以达到 并行表里之湿的目的。
础。因此治疗原则：生津解表。
症状表现：原文7、8、9。
❖ 病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤 目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。 若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。 发其汗已，其脉如蛇。（7）
❖ 暴腹胀大者，为欲解，脉如故。反伏弦者，痉。 （8）
❖ 夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（9）
阳明痉病：
痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龂齿， 可与大承气汤。（13） ❖ 大承气汤方： 大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙去皮） 积实五枚 （炙） 芒硝三合右四味，以水一斗，先煮二物， 取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒 硝，更上微火一、二沸，分温再服，得下止服。
原文分析
1、阳明痉病以里热盛实为特征。高热、胸腹满胀， 内热耗津，经脉失养。内热无向上趋势，治疗则 用急下邪热，而保存阴液的方法。
2．痉病津液虚少的原因，与发汗太多、风病下之、 疮家腐血、血虚有关。
病因病机及治则：
❖ 病因： 邪气原因：外感风寒； 体质（正气）：津液亏虚，阴虚内热
❖ 病机：原本体质津液亏虚，阴虚内热之人 1、外感风邪，风性开泄，更伤津液，经 脉失养，拘急抽搐。 2、外感寒邪，寒邪束闭体表，内热不得
外泄，更伤津液，经脉失养，拘急抽搐。 ❖ 痉病以津液不足，筋脉失养，外感风寒为病理基
2、胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龂齿，是阳 明热盛抽搐的特征。
3、治法：泻热攻下，保存津液 4、方剂：大承气汤方
痉病与血虚抽搐鉴别：
❖ 痉病由津液不足体质者，感受外邪引起。 ❖ 鸡爪风由血虚不能濡养经脉。 ❖ 婴儿四六风由毒邪损害引起。 ❖ 产后风由血虚不能濡养加之毒邪损害引起。
湿病：特征性诊断症状
三病合篇的依据及其意义：
❖ 三病病因相同，均由外感；最初症状均有 恶寒发热。治疗思想均为扶正驱邪。因此 同篇便于症状鉴别。
❖ 三病病位相近，三病均具有伤寒与杂病的 过度性质。
❖ 三病病因体质属性不相同，因此疾病的最 终结果不同，具体治疗方法不同。
痉病：特征性诊断症状：
❖ 痉病以体质津液不足，外感风寒引起， 症状： 恶寒发热，颈项强急，口噤不开，甚至角弓反张 为特征。
2、治疗原则：健脾除湿 3、转归：湿去脾充、经脉气机通利、疼痛消失为
痊愈。
主症分析：
“太阳病”―“脉浮，头项强痛而恶寒”，邪由外 感
湿痹：关节疼痛而烦：湿阻阳郁。 小便不利，大便反快：脾虚不健运，湿趋大肠。 脉沉而细―沉脉主里虚，细为阳气经脉淤闭。
★湿邪外袭，本应脉浮，却见脉沉：病属内伤。 治法：发汗、利小便、温通经脉。 选注：叶天士《温热论》 ―― “通阳不在温，而在利小便”。
❖ 麻黄加朮汤用于寒湿痹痛，寒伤经脉，部位偏深， 故麻黄用量大，寒伤阳，故用白术滞补之品，方 可达到微微似欲发汗的效果。
风湿在表表气虚证：22条
❖ 风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之
❖ 防己黄芪汤方：
❖ 防己一两 甘草半两（炒） 白朮七钱半 黄芪一两 一分（去芦）右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四 片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服， 良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药 三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛 三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被 上，又以一被绕腰以下，温，令微汗，差。
原文分析22条
1、风湿淤滞在表，正虚湿盛的症状：脉浮、身重， 汗出恶风。
2、风湿在表，症状有汗，则治疗不能用发汗方法 可利小便，在健脾除湿的原则下，利尿除湿。 3、防己黄芪汤健脾利小便的方法与道理，防己入 肺，肺能够通调水道，肺与皮毛相表里，所以能
够排除体表的湿邪，黄芪固表，白术健脾，同样 不离开健脾除湿的根本。
（炙） 杏仁七十个（去皮尖） 白朮四两 右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，
内诸药，煮取 二升半，去滓，温服八合，覆取 微似汗。
张志聪《医学全书》：
寒湿在表表实证：辨证论治及禁忌
1、辨证要点——身烦疼，关节疼痛，或发热，或 不发热必恶寒无汗。
2、寒湿痹痛，属临床痛痹：寒凝经脉则疼痛，湿 阻经脉亦疼痛。两痛杂合故临床称此类型为痛痹 3、寒湿痹痛，禁忌火攻。火热急迫，易灼炼湿邪 成痰浊，不易祛除。
❖ 湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄 也。（15）
原文分析：
1、湿痹：湿为有形，产生实邪痹阻不通的病理。 2、湿病：素体脾虚不健运，有内湿停留；易招致
外湿，湿性易留关节，形成内外合邪之证。以脉 沉而细，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快为 主。 3、解“烦”：谓关节疼痛而烦动的特征。 4、湿家病的特征：一身尽疼，发热，身色如熏黄 也，提示湿家病为脾病。小便不利，大便反快即 为脾病明证。
❖ 麻黄杏仁薏苡甘草汤方： 麻黄（去节）半两（汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡