高危复杂冠脉病变的介入治疗培训课件
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冠脉介入治疗 ppt课件
厚德
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精医
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冠脉PCI术后护理——生命体征监测 血压 体温 心率 心律（室性心律失常）
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冠脉PCI术后护理——病情观察
患者自觉症状： ▶ 冠脉再闭： 胸闷、胸痛、大汗 ▶ 胃肠道：恶性、呕吐 ▶ 造影剂过敏：皮疹
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经桡动脉穿刺术后
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（急性发作） ▶ 低分子肝素
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冠脉介入术前护理——用药
（肾功能损害）水化治疗
▶ 生理盐水 ▶ 平衡盐
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术前准备——患者准备
▶ 饮食护理 ▶ 更换清洁病员服 ▶ 预防受凉感冒 ▶ 睡眠 ▶ 股动脉穿刺者，练习床上使用便器
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冠脉PCI术后护理——并发症
▶ 过敏反应 ▶ 造影剂肾病 ▶ 急性心肌梗死 ▶ 急性心力衰竭、休克、血管迷走反射 ▶ 股动脉插管后血肿 ▶ 冠脉穿孔、心包填塞
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术前准备——皮肤准备
▶ 上肢皮肤准备 ▶ 腹股沟局部皮肤的准备
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冠脉介入术前护理——生命体征观察
▶ 体温 ▶ 血压
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术前准备
前提：
保证通畅静脉通路 （左上肢套管针）
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冠脉介入术前护理——用药
抗凝药物： ▶ 波立维、拜阿司匹林 ▶ 盐酸替罗非班（欣维宁）
高危病人的介入治疗ppt课件
2. 呼吸机应用下送入导管室 + IABP支持下，行 CAG检查
CAG
LAD近段闭塞，并可见巨大血栓征象
PCI
Marverick 2.5*20 mm球囊预扩张，植入 Firebird 3.5×33 mm
+ 术后患者意识、自主呼吸恢复，血压升至95/80 mmHg； + 1天后撤除呼吸机； + 3天后血压趋于稳定在100/75 mmHg左右，第6天撤除IABP； + 术后抗凝、抗血小板治疗：
+ 冠心病合并
高龄； 糖尿病； 肾功能损害； 心源性休克。
概念
高龄患者（年龄>80岁）的PCI
+ 特点：
1. 总手术成功率65-94%； 2. 并发症发生率、死亡率较年轻患者高； 3. 身体素质较差、多支血管病变较多、病变严重程度较重、重要器官功
能老化、合并全身疾病； 4. PCI改善生活质量，未能提高生存率。
肾功能不全患者的PCI
+ 特点：
➢ 冠心病发病率高但症状多不典型； ➢ 多支病变、左主干病变发病率与肌酐清除率降低呈反比； ➢ 肾功能不全是手术后死亡和心血管事件的独立预测因子
AKI的分类/分期
SCr 标准
SCr较基线升高 ≥0.3mg/dL
1期 或
≥150% 到 200% （1.5-2倍）
SCr较基线升高 ≥200%
CAG
+ 胸痛症状反复发作，于入院后第7天行PCI； + 术后定期随访22个月，患者肾功能无恶化，无明
显心脏症状，维持正常日常工作
PCI
+ 术中使用造影剂（安射力）125ml， LAD：CYPHER 3.5*13mm；
RCA：Driver 3.5*33mm ＋ Accura 3.0*33mm支架； + 术后查肾功能：尿素氮2.5mmol/L，肌苷116.3mmol/L
CAG
LAD近段闭塞，并可见巨大血栓征象
PCI
Marverick 2.5*20 mm球囊预扩张，植入 Firebird 3.5×33 mm
+ 术后患者意识、自主呼吸恢复，血压升至95/80 mmHg； + 1天后撤除呼吸机； + 3天后血压趋于稳定在100/75 mmHg左右，第6天撤除IABP； + 术后抗凝、抗血小板治疗：
+ 冠心病合并
高龄； 糖尿病； 肾功能损害； 心源性休克。
概念
高龄患者（年龄>80岁）的PCI
+ 特点：
1. 总手术成功率65-94%； 2. 并发症发生率、死亡率较年轻患者高； 3. 身体素质较差、多支血管病变较多、病变严重程度较重、重要器官功
能老化、合并全身疾病； 4. PCI改善生活质量，未能提高生存率。
肾功能不全患者的PCI
+ 特点：
➢ 冠心病发病率高但症状多不典型； ➢ 多支病变、左主干病变发病率与肌酐清除率降低呈反比； ➢ 肾功能不全是手术后死亡和心血管事件的独立预测因子
AKI的分类/分期
SCr 标准
SCr较基线升高 ≥0.3mg/dL
1期 或
≥150% 到 200% （1.5-2倍）
SCr较基线升高 ≥200%
CAG
+ 胸痛症状反复发作，于入院后第7天行PCI； + 术后定期随访22个月，患者肾功能无恶化，无明
显心脏症状，维持正常日常工作
PCI
+ 术中使用造影剂（安射力）125ml， LAD：CYPHER 3.5*13mm；
RCA：Driver 3.5*33mm ＋ Accura 3.0*33mm支架； + 术后查肾功能：尿素氮2.5mmol/L，肌苷116.3mmol/L
冠脉叉病变介入技巧培训课件
冠脉叉病变介入技巧
6
分支血管的保护与放置支架
并非所有分支血管同等重要! 根据以下情况实施分支血管保护和支架植
入 分支血管大小与分布区域 分支血管开口病变与病变程度 分支与主支成角程度
冠脉叉病变介入技巧
7
Side branch closure after PCI
冠脉叉病变介入技巧
8
Side-branch may be compromised following main vessel stenting
V支架也适合于其他部位的分叉病变， 近段无病变或无须支架。
冠脉叉病变介入技巧
13
The V stenting and the simultaneous kissing stenting technique
优点:
➢ 保证不会丢失分支。
➢ 对吻技术时无须 re-cross any stent.
冠脉叉病变介入技巧
冠脉叉病变介入技巧
22
Provisional T stenting
优点: ➢ Higher procedural success rate ➢ Lower expense ➢ Lower complications ➢ Lower re-PCI 7mons TLR < 15%。 Lefevre et al: Provisional T stenting is the golden
16
The modified T stenting technique
冠脉叉病变介入技巧
17
The T and modified T stenting technique
优点: ➢ 较crush 技术容易完成。
➢ 缺点: ➢ 大多数情况下，分支开口不能完全覆盖。
冠脉介入术ppt课件
2
冠状动脉介入术
禁忌症
1. 严重心功能不全 2. 外周动脉血栓性脉管炎 3. 造影剂过敏 4. 严重心动过缓者应在临时起搏保护下手术 5. 冠状动脉僵硬或钙化性、偏心性狭窄 6. 慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变。 7. 多只广泛性弥漫性病变。 8. 冠状动脉病变狭窄程度≤50%或仅有痉挛者 9. 无侧支循环保护的左主干病变 10.严重的肝肾功能障碍 11.凝血功能障碍者
各种医疗文件采用的是 英文缩写 要记住
2
冠状动脉介入术
• 肱动脉途径：少用
肱动脉：少用 尺动脉：极少用
挠动脉
最常用
股动脉
常用
2
冠状动脉介入术
冠状动脉造影术（CAG）
• 定义：是利用导管对冠状动脉解剖进行放 射影像学检查的一种介入性诊断技术。是 目前诊断冠心病的“金标准”。 • 目的：检查全部冠状动脉(自身冠状动脉及 桥血管)的冠状动脉分布、解剖及功能病理 学（动脉粥样硬化、血栓、先天畸形及冠 脉痉挛)。
冠脉介入术
学习目的
• 了解冠状动脉介入术的概念 • 掌握心脏的解剖 • 掌握冠状动脉介入术前术后护理
目录
• 心脏解剖学 • 冠状动脉介入术 • 冠状动脉介入术的护理
1
心脏位置
1
心脏的结构
上下腔静
脉；
与心脏相连的血管：
与右心房相连的是
与右心室相连的是
肺动
肺静
脉；
右 心 房
左 心 房
与左心房相连的是
脉；
右 心 室
左 心 室
与左心室相连的是
主动
脉。
记清楚哦
知识回顾
肺静脉
人体的血液循环路线
上、下腔静脉
肺部毛 细血管
冠脉分叉病变的介入治疗(医学讲座培训课件)
（医学讲座培训课件）
可采取单支架植入
（医学讲座培训课件）
冠脉分叉病变：单支架 & 双支架
单支架–Provisional支架术
双支架–Culottes术式
双支架–Crush术式
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions
双支架术式策略
• 双支架术式推荐先置入主支支架
• 如下情况时，可考虑先置入边支支架
• 边支难进入 • 预扩张后出现夹层 • 边支远端狭窄，需要置入支架
▪ 在所有的双支架术式中，Final kissing balloon Technique（FKBT）是必须的 操作步骤
EuroIntervention 2016;12:38-46.
of bifurcation lesions.
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions; Hildick-Smith D et al, EuroIntervention 2010;6:34-8; European Bifurcation Club
European Bifurcation Club EuroIntervention 2014;10:545-560
冠心病介入治疗的讲解培训课件
III类：
无严重LAD近端病变的单支或2支血管病患者：只有 轻微症状又不像心肌缺血或没有经过充分的药物治疗、 无创试验仅有小面积存活心肌缺血证据的病人或没有 缺血客观证据者（C）
对冠脉临界病变（50-60%）（除外主干），和无创 试验无缺血证据的病人（C）
冠脉轻度狭窄（<50%）（C）
对严重左主干病变又是CABG适应症的病人行PTCA
冠心病介入治疗的讲解
23
慢性稳定性心绞痛II类
IIa
多支大隐静脉桥狭窄，特别向LAD供血的桥有严重狭窄可再次 CABG，如CABG难以施行，有局限性大隐静脉桥病变或多处 狭窄者行PTCA（C） 单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证 实有中等面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B） LAD近端严重病变适的单支血管病变可行PTCA或CABG（B）
冠心病介入治疗的讲 解
冠状动脉介入治疗（PCI） 的基本知识
冠心病介入治疗的讲解
2
PCI成功定义
血管造影成功：
管腔明显扩大，残余狭窄<50%（理想<20%） TIMI 3级血流
操作成功：
造影成功，住院期间无并发症
临床成功：
近期：1，2基础上，心肌缺血缓解 远期：有益作用达6月以上 再狭窄是近期成功和远期不成功的主要原因
TIMI 0级：血管完全闭塞，远端血管无前向血 流
TIMI 1级：少量造影剂通过闭塞部位，血管床 充
盈不完全
TIMI 2级：造影剂能完全充盈冠脉远端，速度 慢
冠心病介入治疗的讲解
6
血运重建
完全血运重建： 所有>2mm血管的所有>50%狭窄全部解除
不完全血运重建： >1.5mm血管存在>50%狭窄 仅扩张罪犯病变和血管 一处或多处病变不能扩张或失败
冠脉介入治疗PPT课件
１.７无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断 对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保 险事业非常重要者。
6
2.用于治疗目的
对临床上确诊为冠心病者，当考虑需要采 用经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或主动 脉—冠状动脉旁路移植术（CABG）时，必须 先进行冠状动脉造影及左心室造影，明确病变 的部位、程度及左心室的功能情况，以便正确 选择适应证，指导治疗方案的执行。
18
5.禁忌证 冠状动脉造影术没有绝对禁忌证。 相对禁忌证： ５.１不能控制的严重充血性心力衰竭。 ５.２严重肝、肾功能障碍。 ５.３发热及感染性疾病。 ５.４碘制剂过敏者。 ５.５急性心肌炎。
8
⑶梗死后心绞痛： 经过积极内科治疗不能控制者，
包括经药物静脉溶栓治疗再通或未 通而反复胸痛者。 2.3 陈旧性心肌梗死 ⑴新近发生心绞痛经内科积极药物 治疗效果不佳，推测新的冠状动脉 血管发生狭窄需行PTCA或CABG术。
9
⑵ 陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：对心肌
梗死后无创性检查（如超声心动图， 放射核素心室造影及磁共振等）提示 室壁瘤，临床上有心功能减低，严重 心律失常及心绞痛，应进行冠状动脉 及左心室造影，明确瘤体部位大小， 以便决定手术方案。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
承德市中心医院心内科 周江
1
介入治疗是在医学影像技术的引导 下，利用特珠的器械，通过一定的 路径，深入到身体里面，直接对病 变部位进行治疗。介入治疗技术可 以治疗很多心血管疾病，主要有冠 心病、心脏瓣膜病和心律失常等， 这里只重点讲一讲常见和多发的冠 心病的介入治疗。
１.２有典型的缺血性心绞痛症状，心电 图、运动试验、心肌断层显像或多巴酚 丁胺负荷试验等无创性检查有/无心肌缺 血征象者。
１.３不明原因的心脏扩大、心律失常、 心功能不全者。
6
2.用于治疗目的
对临床上确诊为冠心病者，当考虑需要采 用经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或主动 脉—冠状动脉旁路移植术（CABG）时，必须 先进行冠状动脉造影及左心室造影，明确病变 的部位、程度及左心室的功能情况，以便正确 选择适应证，指导治疗方案的执行。
18
5.禁忌证 冠状动脉造影术没有绝对禁忌证。 相对禁忌证： ５.１不能控制的严重充血性心力衰竭。 ５.２严重肝、肾功能障碍。 ５.３发热及感染性疾病。 ５.４碘制剂过敏者。 ５.５急性心肌炎。
8
⑶梗死后心绞痛： 经过积极内科治疗不能控制者，
包括经药物静脉溶栓治疗再通或未 通而反复胸痛者。 2.3 陈旧性心肌梗死 ⑴新近发生心绞痛经内科积极药物 治疗效果不佳，推测新的冠状动脉 血管发生狭窄需行PTCA或CABG术。
9
⑵ 陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：对心肌
梗死后无创性检查（如超声心动图， 放射核素心室造影及磁共振等）提示 室壁瘤，临床上有心功能减低，严重 心律失常及心绞痛，应进行冠状动脉 及左心室造影，明确瘤体部位大小， 以便决定手术方案。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
承德市中心医院心内科 周江
1
介入治疗是在医学影像技术的引导 下，利用特珠的器械，通过一定的 路径，深入到身体里面，直接对病 变部位进行治疗。介入治疗技术可 以治疗很多心血管疾病，主要有冠 心病、心脏瓣膜病和心律失常等， 这里只重点讲一讲常见和多发的冠 心病的介入治疗。
１.２有典型的缺血性心绞痛症状，心电 图、运动试验、心肌断层显像或多巴酚 丁胺负荷试验等无创性检查有/无心肌缺 血征象者。
１.３不明原因的心脏扩大、心律失常、 心功能不全者。
高危复杂冠脉病变的介入治疗PPT培训课件
STEMI合并非靶血管CTO
多中心的随机对照研究 304例STEMI合并非靶血管CTO随机分
为开通CTO PCI组和非开通CTO PCI组 主要观察终点是4个月后MRI下的LVEF
及左室舒张末容积，二级重点是心血管 不良事件 4月后LVEF及左室末容积并未改善，心 血管不良事件相当 亚组分析开通前降支CTO,LVEF增加了 7%，左室末容积并未改善。
CULPRIT-SHOCK研究是一 个多中心随机对照研究
706例心肌梗死、多支血管病 变、心源性休克的患者
随机分为立即完全血运重建 组和靶血管血运重建组
相比完全血运重建，靶血管 血运重建减少了30天全因死 亡率及急性肾功能不全的发 生率
全因死亡或肾衰竭
全因死亡
N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2419-2432
CHIP现状
一项纳入29769例糖尿病合并多支血管病变的NSTEMI患者的观察性研究表 明仍有20%的患者未接受血运重建治疗，PCI治疗的比例逐渐增加。
但是中国未有相关数据，受中国传统习惯影响及医疗水平的限制，未接受血 运重建的CHIP比例可能会更高。
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9:197-205
STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
一项纳入11项观察性研究共5850例STEMI合并多支血管病变心源性休克
的荟萃分析
完全血运重建并未减少全因死亡率、急性肾功能不全、再次血运重建的
发生。
Circ Cardiovasc Interv. 2017 Nov;10(11). pii: e005582
NSTEMI合并多支病变：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
高危复杂的冠状动脉介入治疗PPT培训课件
04
高危复杂冠状动脉介入 治疗技术与实践
高危复杂冠状动脉介入治疗的技术要点
术前评估
对患者的病情进行全面评估，确定手术适应症和 禁忌症，制定个性化的治疗方案。
术中操作
熟练掌握冠状动脉造影技术，能够准确判断病变 性质和程度，选择合适的介入器械和药物。
术后管理
严密监测患者病情变化，及时处理并发症，确保 患者安全康复。
要点二
详细描述
根据治疗目的和操作方式的不同，冠状动脉介入治疗可以分 为多种不同的术式，其中最常用的包括经皮冠状动脉成形术 （PCI）和冠状动脉内支架植入术。PCI是通过导管将球囊扩 张导管置于冠状动脉狭窄部位，扩张狭窄部位，改善心肌供 血；而冠状动脉内支架植入术是在PCI的基础上，将支架植入 狭窄的冠状动脉内，保持血管通畅。
传统药物治疗效果有限，介入治疗成 为主要治疗手段，但操作难度大，需 要专业培训。
课程目标
1
掌握高危复杂冠状动脉病变的介入治疗方法与技 巧。
2
提高医生对高危复杂冠状动脉病变的诊疗能力。
3
规范操作流程，降低并发症发生率，提高患者生 存率和生活质量。
02
冠状动脉介入治疗基础 知识
冠状动脉介入治疗定义
利用人工智能技术对冠状动脉影像进行分析，提高诊断准确率。
机器人辅助手术
通过机器人技术实现冠状动脉介入手术的精准操作，降低手术风 险。
个体化治疗策略
根据患者具体情况制定个体化的治疗方案，提高治疗效果。
高危复杂冠状动脉介入治疗领域的挑战与机遇
挑战
高危复杂冠状动脉病变的介入治疗仍 面临技术难度大、风险高等问题。
案例一
一名老年患者因急性心肌梗死接 受冠状动脉介入治疗，手术后出 现室性心律失常，经电复律和药 物治疗后好转。
冠状动脉介入治疗PPT课件
能在发病12小时内施行PCI，或是 发病12小时后患者仍有症状；
发病36小时内发生了心源性休克， 年龄＜75岁，可以在休克发生18 小时内完成PCI
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10
直接PCI的较好适应证
适合再灌注治疗，但有溶栓禁 忌证的急性心肌梗死患者，属 于较好的适应证。
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11
补救性PCI（Rescue PCI）
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3
PCI的适应症
—针对心绞痛患者
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4
理想的适应症
非糖尿病患者，1或2支血管病变， 病变血管支配较大区域的存活心肌， 负荷试验显示支配区域心肌缺血， 治疗成功的把握性很大，
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5
较好的适应症
糖尿病患者，1或2支血管病变， 病变血管支配较大区域的存活心肌， 负荷试验显示支配区域心肌缺血， 治疗成功的把握性很大。
氯吡格雷首剂300 mg，继之以75 mg/d，急性心 肌梗死行紧急介入治疗时口服氯吡格雷300 mg （6小时之内）或600mg (3小时之内），能迅速 发挥抗血小板效应。
抗心绞痛：硝酸脂，β受体阻滞剂，钙抗剂等。
可酌情给予镇静剂及H2受体拮抗剂如奥美拉唑 碘造影剂过敏，可用糖皮质激素。
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Hale Waihona Puke 16相对禁忌证--CABG
静脉桥完全闭塞； 多支血管病变， 多支静脉桥闭塞， 左心室功能受损。
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17
PCI的必备条件
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18
术前必需急救设备
除颤器 呼吸复苏设备 供氧系统 主动脉内球囊反搏装置 临时人工心脏起搏器
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19
发病36小时内发生了心源性休克， 年龄＜75岁，可以在休克发生18 小时内完成PCI
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10
直接PCI的较好适应证
适合再灌注治疗，但有溶栓禁 忌证的急性心肌梗死患者，属 于较好的适应证。
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11
补救性PCI（Rescue PCI）
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3
PCI的适应症
—针对心绞痛患者
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4
理想的适应症
非糖尿病患者，1或2支血管病变， 病变血管支配较大区域的存活心肌， 负荷试验显示支配区域心肌缺血， 治疗成功的把握性很大，
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5
较好的适应症
糖尿病患者，1或2支血管病变， 病变血管支配较大区域的存活心肌， 负荷试验显示支配区域心肌缺血， 治疗成功的把握性很大。
氯吡格雷首剂300 mg，继之以75 mg/d，急性心 肌梗死行紧急介入治疗时口服氯吡格雷300 mg （6小时之内）或600mg (3小时之内），能迅速 发挥抗血小板效应。
抗心绞痛：硝酸脂，β受体阻滞剂，钙抗剂等。
可酌情给予镇静剂及H2受体拮抗剂如奥美拉唑 碘造影剂过敏，可用糖皮质激素。
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Hale Waihona Puke 16相对禁忌证--CABG
静脉桥完全闭塞； 多支血管病变， 多支静脉桥闭塞， 左心室功能受损。
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17
PCI的必备条件
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18
术前必需急救设备
除颤器 呼吸复苏设备 供氧系统 主动脉内球囊反搏装置 临时人工心脏起搏器
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19
复杂冠脉病变围介入期抗凝抗血小板处理PPT课件
01
血栓形成是复杂冠脉病变围介入 期最常见并发症，可能导致心肌 梗死、脑卒中等严重后果。
02
抗凝抗血小板治疗可以有效抑制 血栓形成，降低心血管事件风险 ，保障患者的生命安全。
降低心血管事件风险
复杂冠脉病变患者的心血管事件风险 较高，如心肌梗死、心绞痛等。
围介入期进行抗凝抗血小板处理，可 以显著降低心血管事件风险，提高患 者的生活质量和生存率。
抗凝药物
低分子量肝素和华法林是 最常用的抗凝药物，可以 增强血液的抗凝作用，防 止血栓形成。
药物治疗时长
药物治疗的时长取决于患 者的具体情况，一般而言， 抗血小板和抗凝药物需要 长期服用。
特殊情况下的处理方案
急性冠脉综合征
对于急性冠脉综合征患者，应尽 早使用抗血小板和抗凝药物，必
要时可采用介入治疗。
标准化治疗方案
探索新型药物与技术
制定并推广标准化的治疗方案，以提高治 疗的规范性和效果。
关注新型抗凝、抗血小板药物的研发及介 入技术的进展，为复杂冠脉病变围介入期 治疗提供更多选择和手段。
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02
抗凝抗血小板药物的作用机制
抗凝药物的作用机制
肝素
通过与抗凝血酶结合，增强抗凝血酶 的活性，抑制凝血酶原激活和纤维蛋 白原转变为纤维蛋白，从而起到抗凝 作用。
低分子量肝素
华法林
华法林通过抑制维生素K环氧化物还 原酶，干扰维生素K的循环，从而抑 制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成， 起到抗凝作用。
低分子量肝素通过抑制凝血酶因子活 性，干扰血小板的粘附和聚集，从而 起到抗凝作用。
随着冠心病患者的增多，复杂冠脉病变的发病率也在逐年上升。围介入期抗凝 抗血小板处理对于预防血栓形成、降低心血管事件风险具有重要意义。
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高危复杂冠脉病变的介入J Am C1o4ll Cardiol 2018;71:844–56
STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
➢ CULPRIT-SHOCK研究是一 个多中心随机对照研究
➢ 706例心肌梗死、多支血管病 变、心源性休克的患者
➢ 随机分为立即完全血运重建 组和靶血管血运重建组
一项纳入5个临床研究共1165名患者的荟萃分析表明STEMI的患者完全血运重建减 少了心血管不良事件（主要是再次血运重建），但是并未减少心肌梗死及全因死亡
高危复杂冠脉病变C的irc介Ca入rdiovasc12Interv. 2015;8:e002142
NSTEMI合并多支病变：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
➢ 一项纳入8个观察性研究 共计8425例NSTEMI合并 多支血管病变的荟萃分析 的荟萃分析
➢ 完全血运重建并未减少全 因死亡及心肌梗死的发生， 但是减少了再次血运重建。
高危复杂冠脉病变的介入 13
STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
➢ 一项纳入659例STEMI合并多支血管病变心源性休克的注册前瞻性观察性研究 ➢ 260例患者接受完全血运重建，399例接受靶血管血运重建 ➢ 完全血运重建减少了1年的全因死亡率及非靶血管的血运重建
CHIP的高风险高获益的悖论
Circulation. 2016;134:422–431 高危复杂冠脉病变的介入 6
CHIP风险评估
➢ Euroscore,
PCI
➢ logistic Euroscore
CABG
➢ STS mortalityscore
➢ STS morbidity and mortality
score
➢ Mayo Clinic risk score
➢ NewYork state PCI ri是准确性都不尽人意， 亦无共识
Int J Cardiol. 2015;189:272-8
高危复杂冠脉病变的介入 7
经验丰富介入医师的培养
➢ 手术者需要在CTO病变、左主 干、分叉病变、多支血管病变、 血流动力学差、支架内再狭窄 及介入并发症的处理方面有丰 富的经验。
CHIP现状
➢ 一项纳入29769例糖尿病合并多支血管病变的NSTEMI患者的观察性研究表 明仍有20%的患者未接受血运重建治疗，PCI治疗的比例逐渐增加。
➢ 但是中国未有相关数据，受中国传统习惯影响及医疗水平的限制，未接受血 运重建的CHIP比例可能会更高。 高危复杂冠脉病变的介入Circ Cardio5vasc Qual Outcomes. 2016;9:197-205
CHIP现状
➢ 关于CHIP精确的临床数据缺失，CHIP由于处理复杂且风险大，被大多数临床试验所排 除
➢ 介入改善患者心肌缺血，如果可以安全有效达到完全血运重建，CHIP可能获益较大 ➢ 介入过程中的操作及并发症可能对患者心功能及血流动力学造成影响 ➢ CHIP血运重建复杂且风险大，相当一部分的介入医师不能胜任
临床指南推荐
CHIP优化血运重建已被多个临床指南所支持
J Am Coll Cardiol.2017;69(5):570-591 Circulation. 2012;126:875–910
高危复杂冠脉病变的介入Circulati4on. 2012;126:e354-e471
Circulation. 2013;127:e362-e425
高危复杂冠脉病变的介入 治疗
高危-复杂患者（CHIP）的定义
➢ 前提：有血运重建治疗的指征 PCI 或 CABG
➢ 高龄或合并复杂疾病 急性心肌梗死、心功能不全、肾功
能不全、瓣膜疾病 ➢ 冠脉复杂病变
完全闭塞病变、弥漫性病变、多支 病变、左主干病变、严重钙化、血管 重度曲、再狭窄病变
总之，CHIP指：复杂、高危、有介入指征但外科治疗也束手
无策的患者
高危复杂冠脉病变的介入 2
CHIP优化治疗的必要性
相比单纯的药物治疗，血运重建(CABG或PCI)改善多支血管病变患者全因死亡、心血管死亡、再 入院
CHIP既为高危患者，又属于血运重建获益最大的人群
Circulation. 2010 Sep 7;122(10):949-5 高危复杂冠脉病变的介入N Engl3J Med. 2016;374:1511–1520
➢ 相比完全血运重建，靶血管 血运重建减少了30天全因死 亡率及急性肾功能不全的发 生率
全因死亡或肾衰竭
全因死亡
高危复杂冠N 脉En病gl 变J M的ed介. 2入017 Dec1521;377(25):2419-2432
STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
➢ 一项纳入11项观察性研究共5850例STEMI合并多支血管病变心源性休克
高危复杂冠脉病变的介入 8
经验丰富介入医师的培养
➢ 研究表明手术者本身是决定CTO患者手术成功及预后的独立预测因子，而 且经验丰富中心的医师CTO的开通率随着工作时间增加，更愿意尝试开通 CTO病变。而普通的介入中心则随工作时间降低，且不愿意尝试开通CTO。
➢ 培养更多的青年CHIP医师，让更多的医师关注CHIP,为高危复杂的患者带 来获益。 高危复杂冠脉病变的介入JACC Card9iovasc Interv. 2009;2:834–842.
CHIP处理的决策
➢ 患者及家属的意见
➢ 决策前需优化药物治疗
➢ 心脏重症医师、介入医师、电
生理医师、心衰专家、外科医
师、及护理人员的风险评估
➢ 规范合理的CHIP操作方案
➢ 患者术中、术后、出院后的总
和管理
多学科的心脏团队的建设极为重要！
高危复杂冠脉病变的介入 10
STEMI合并多支病变：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
的荟萃分析
➢ 完全血运重建并未减少全因死亡率、急性肾功能不全、再次血运重建的
发生。
Circ Cardiovasc Interv. 2017 Nov;10(11). pii: e005582 高危复杂冠脉病变的介入 16
FFR指导的完全血运重建
➢ COMPARE-ACUTE是多中心、随机 对照研究
STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
➢ CULPRIT-SHOCK研究是一 个多中心随机对照研究
➢ 706例心肌梗死、多支血管病 变、心源性休克的患者
➢ 随机分为立即完全血运重建 组和靶血管血运重建组
一项纳入5个临床研究共1165名患者的荟萃分析表明STEMI的患者完全血运重建减 少了心血管不良事件（主要是再次血运重建），但是并未减少心肌梗死及全因死亡
高危复杂冠脉病变C的irc介Ca入rdiovasc12Interv. 2015;8:e002142
NSTEMI合并多支病变：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
➢ 一项纳入8个观察性研究 共计8425例NSTEMI合并 多支血管病变的荟萃分析 的荟萃分析
➢ 完全血运重建并未减少全 因死亡及心肌梗死的发生， 但是减少了再次血运重建。
高危复杂冠脉病变的介入 13
STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
➢ 一项纳入659例STEMI合并多支血管病变心源性休克的注册前瞻性观察性研究 ➢ 260例患者接受完全血运重建，399例接受靶血管血运重建 ➢ 完全血运重建减少了1年的全因死亡率及非靶血管的血运重建
CHIP的高风险高获益的悖论
Circulation. 2016;134:422–431 高危复杂冠脉病变的介入 6
CHIP风险评估
➢ Euroscore,
PCI
➢ logistic Euroscore
CABG
➢ STS mortalityscore
➢ STS morbidity and mortality
score
➢ Mayo Clinic risk score
➢ NewYork state PCI ri是准确性都不尽人意， 亦无共识
Int J Cardiol. 2015;189:272-8
高危复杂冠脉病变的介入 7
经验丰富介入医师的培养
➢ 手术者需要在CTO病变、左主 干、分叉病变、多支血管病变、 血流动力学差、支架内再狭窄 及介入并发症的处理方面有丰 富的经验。
CHIP现状
➢ 一项纳入29769例糖尿病合并多支血管病变的NSTEMI患者的观察性研究表 明仍有20%的患者未接受血运重建治疗，PCI治疗的比例逐渐增加。
➢ 但是中国未有相关数据，受中国传统习惯影响及医疗水平的限制，未接受血 运重建的CHIP比例可能会更高。 高危复杂冠脉病变的介入Circ Cardio5vasc Qual Outcomes. 2016;9:197-205
CHIP现状
➢ 关于CHIP精确的临床数据缺失，CHIP由于处理复杂且风险大，被大多数临床试验所排 除
➢ 介入改善患者心肌缺血，如果可以安全有效达到完全血运重建，CHIP可能获益较大 ➢ 介入过程中的操作及并发症可能对患者心功能及血流动力学造成影响 ➢ CHIP血运重建复杂且风险大，相当一部分的介入医师不能胜任
临床指南推荐
CHIP优化血运重建已被多个临床指南所支持
J Am Coll Cardiol.2017;69(5):570-591 Circulation. 2012;126:875–910
高危复杂冠脉病变的介入Circulati4on. 2012;126:e354-e471
Circulation. 2013;127:e362-e425
高危复杂冠脉病变的介入 治疗
高危-复杂患者（CHIP）的定义
➢ 前提：有血运重建治疗的指征 PCI 或 CABG
➢ 高龄或合并复杂疾病 急性心肌梗死、心功能不全、肾功
能不全、瓣膜疾病 ➢ 冠脉复杂病变
完全闭塞病变、弥漫性病变、多支 病变、左主干病变、严重钙化、血管 重度曲、再狭窄病变
总之，CHIP指：复杂、高危、有介入指征但外科治疗也束手
无策的患者
高危复杂冠脉病变的介入 2
CHIP优化治疗的必要性
相比单纯的药物治疗，血运重建(CABG或PCI)改善多支血管病变患者全因死亡、心血管死亡、再 入院
CHIP既为高危患者，又属于血运重建获益最大的人群
Circulation. 2010 Sep 7;122(10):949-5 高危复杂冠脉病变的介入N Engl3J Med. 2016;374:1511–1520
➢ 相比完全血运重建，靶血管 血运重建减少了30天全因死 亡率及急性肾功能不全的发 生率
全因死亡或肾衰竭
全因死亡
高危复杂冠N 脉En病gl 变J M的ed介. 2入017 Dec1521;377(25):2419-2432
STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
➢ 一项纳入11项观察性研究共5850例STEMI合并多支血管病变心源性休克
高危复杂冠脉病变的介入 8
经验丰富介入医师的培养
➢ 研究表明手术者本身是决定CTO患者手术成功及预后的独立预测因子，而 且经验丰富中心的医师CTO的开通率随着工作时间增加，更愿意尝试开通 CTO病变。而普通的介入中心则随工作时间降低，且不愿意尝试开通CTO。
➢ 培养更多的青年CHIP医师，让更多的医师关注CHIP,为高危复杂的患者带 来获益。 高危复杂冠脉病变的介入JACC Card9iovasc Interv. 2009;2:834–842.
CHIP处理的决策
➢ 患者及家属的意见
➢ 决策前需优化药物治疗
➢ 心脏重症医师、介入医师、电
生理医师、心衰专家、外科医
师、及护理人员的风险评估
➢ 规范合理的CHIP操作方案
➢ 患者术中、术后、出院后的总
和管理
多学科的心脏团队的建设极为重要！
高危复杂冠脉病变的介入 10
STEMI合并多支病变：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
的荟萃分析
➢ 完全血运重建并未减少全因死亡率、急性肾功能不全、再次血运重建的
发生。
Circ Cardiovasc Interv. 2017 Nov;10(11). pii: e005582 高危复杂冠脉病变的介入 16
FFR指导的完全血运重建
➢ COMPARE-ACUTE是多中心、随机 对照研究