宫内节育器放置手术记录

宫内节育器放置手术记录

放置编号：门诊号: 高危标记:

姓名: 年龄:

手术日期: 体温: ℃

放置时间: 月经净后天、人流吸宫后、钳刮后、中引清宫术后、阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净、未净）

哺乳闭经：

否、是（个月）其它详述：

手术情况：子宫：位

宫腔：术前cm / 术后cm

宫颈：

未扩/ 扩张自号至号

手术：

顺利、困难（详述：）

出血：有/ 无腹痛：无、轻、中、重

宫内节育器种类：花环（Hcu280）元宫型含铜含吲哚美

辛（C药铜200型）

宫腔型（Gcu300）

宫内节育器：产地: 型号：尾丝：无有（）cm 预计可存放年限：

术中特殊情况：

术中用药：

术后处理：

告知术后注意事项：

●休假天，一周内不做中医里劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。

●售后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。经期及大便后防脱落，有尾丝

者不用阴道棉塞。

●随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。

宫内节育器放置手术术前记录表

放置编号：门诊号: 高危标记:

姓名: 年龄: 职业：配偶姓名：初诊日期：

住址：联系电话：

主诉：初潮年龄经期/周期经量痛经：有/无末次月经年月日

婚育史：未婚已婚孕次产次

末次分娩日期：方式哺乳：是/否

引（流）产次数末次引（流）产日期方法

避孕史：末次避孕方

法：

避孕失败原因：

既往病史：药敏史：

禁忌症：有/无（严重急、慢性疾病、宫外孕史、葡萄胎史、生殖道炎症、畸形、肿瘤、月经过多等）

体格检查：体温℃、脉搏次/分、血压/ mmHg 、心肺

妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位、大小、软硬度活动度附件

化验检查：血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它

辅助检查：诊断：

处理：

备注：