诊断学综合病例分析

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实验的诊断学病例分析报告

实验的诊断学病例分析报告目录一、内容简述 (2)1. 报告目的和背景 (2)2. 病例选择与报告结构 (3)二、病例资料 (4)1. 患者基本信息 (5)2. 病史采集与体格检查 (6)3. 实验室及辅助检查结果 (7)4. 诊断过程与讨论 (7)三、诊断分析 (9)1. 病例特点 (10)2. 诊断依据 (11)3. 鉴别诊断 (12)4. 诊断难点与挑战 (13)四、治疗建议与随访计划 (14)1. 治疗原则与方案 (15)2. 随访时间与方式 (16)3. 预后评估与建议 (17)五、结论与展望 (18)1. 本病例的主要特点和教训 (18)2. 对未来类似病例的启示 (19)一、内容简述本实验的诊断学病例分析报告旨在通过对具体病例的详细描述和分析，探讨诊断学在实际临床工作中的应用和价值。

报告首先对病例的基本情况进行概述，包括患者的基本信息、主诉、既往史、家族史等，以便为后续的诊断过程提供背景信息。

报告详细描述了病例的临床表现，包括症状、体征、实验室检查结果等，以便为诊断过程提供依据。

在此基础上，报告对可能的诊断进行了讨论，并给出了相应的理由和依据。

报告对病例的治疗方案进行了评估和建议，以期为临床实践提供参考。

1. 报告目的和背景本报告旨在分析某一特定病例的实验诊断学过程及其结果，以呈现病例的详细诊断过程、诊疗方法及其效果评估。

在当前医学环境中，精准快速的诊断对疾病的治疗效果及患者的预后恢复至关重要。

在此背景下，我们结合实验室检查结果和临床实践，对患者病例进行全面细致的分析和评估，以辅助临床决策和提高医疗服务质量。

通过对本病例的分析和总结，旨在为类似病例提供诊疗参考和经验借鉴。

本报告的背景是随着医学技术的不断进步，实验室诊断在疾病诊疗过程中的作用日益凸显。

随着诊断技术的进步和检测方法的更新，越来越多的实验室检测指标被用于疾病的早期发现、鉴别诊断和预后评估。

本报告旨在通过具体病例的分析，展示实验室诊断在疾病诊疗过程中的重要性和价值，以期提高临床医师对实验室检测结果的重视程度，推动实验室诊断与临床实践的深度融合。

实验诊断学病例分析

病例1：血液一般检查某患，女，25岁主诉：近一个月乏力、心悸、头晕、食欲不振查体：面色苍白，睑结膜苍白，心率100/分钟化验：RBC 3.1×1012/LRC 0.05HGB 7.5g/LHct 0.25%MCV 76flMCHC 300g/L思考题1. 初步考虑为何种疾病？为什么？2. 还应该做那些实验室检查？可能会有什么病理变化？3. 分析其病因可能是什么？4. 应该与那些疾病进行鉴别诊断？病例1讨论1.根据其血常规检查结果，初步考虑该患为小细胞低色性贫血2. 还应该做以下检查：（1）RBC形态检查（2）血清铁等缺铁性贫血的实验室检查（3）必要时可做骨髓检查3. 小细胞低色素性贫血最常见的是缺铁性贫血；该患可能是缺铁造成的缺铁性贫血。

4. 应注意与其他贫血及其他血液病进行鉴别本例的最后诊断是：缺铁性贫血病例2：血液一般检查2某男患，30岁，工人。

主诉：3天前开始周身不适，不发烧，无咳嗽、咳痰；昨日开始咽痛，自觉发热，今日加重。

既往史：健康查体：体温39.5oC，呼吸30次/分，脉搏132次/分，BP120/80mmHg。

呼吸急促，声音嘶哑。

颌下淋巴结肿大，双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，有米粒大-黄豆粒大脓点3个。

心、肺、肝脾无异常。

实验室检查：RBC 4.80 ×1012／L，HGB 140g/L；MCV 96fl，MCH 30pg/L，MCHC 320g/L；WBC 12.0 ×109／L；Sg 0.72，St 0.08；L 0.19，E 0.01；PLT 320 ×109／L 中性粒细胞见少量中毒性颗粒思考题1. 应考虑该患为何种疾病？根据是什么？2. 请分析实验室检查结果。

3. 结合临床病史、体格检查及实验室检查结果，你认为最后诊断是什么？病例分析1. 该患应考虑为急性感染根据是：（1）发病急，病程只有3天（2）发烧，体温39.5oC（3）双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，可见多个脓点（4）实验室检查符合化脓性感染的血象2. 实验室检查结果分析（1）RBC的所有检查及血小板计数均正常（2）WBC 的所有检查都符合急性化脓性感染：● WBC 计数增高（12.0 ×109／L）● N 增高达0.80（Sg 0.72，St 0.08 ），L相对减（0.19）● 中性粒细胞有核左移（St 0.08 ＞5%）● 中性粒细胞见少量中毒性颗粒急性化脓性扁桃体炎病例3：骨髓细胞学检查某男患，24岁，农民。

实验诊断学病例分析

实验诊断学病例分析一周前，左腋下附近的疖肿，用手抓痒后，局部红肿加剧。

口服土霉素和局部应用后，局部肿胀和疼痛没有减轻。

两天的发烧和全身不适；今天我看了一个发高烧和发冷的医生。

过去的健康状况体检:体温39.8℃，呼吸26次/分钟，脉搏118次/分钟，血压120/80毫微克脸部疼痛，左侧鼻翼根部有肿胀(1.5厘米×2.0厘米)的疖子，破碎，表面有黄色脓液和坏死组织，肿胀、压痛(+)心率快，每分钟116次，心音正常，腹部柔软，肝脾不沾。

实验室检查血液常规检查RBC 5.0x1012/L，Hgb 150g/L，HCT 0.45，MCV 85fl，MCH 28pg，MCHC 340g/L，RDW 0.14；；PLT 200 x109/L，MPV 10fl，PDW 0.15；WBC 16.8 x109/L，Sg 0.78，St 0.12，L 0.09，E 0.01中性粒细胞大小不一，多为细胞质，毒性颗粒较多，空泡变性，尿常规检查葡萄糖2+，临床化学检查肝、肾功能及电解质检查正常。

血糖12.5毫摩尔/升病原学检查血培养有金黄色葡萄球菌生长检查题1。

结合临床和实验室检查，该疾病的初步诊断是什么？2.尝试解释实验室检查结果3。

你认为还应该做哪些实验室测试？4。

结合临床和实验室检查结果，提出该病例的最终诊断。

案例分析1。

结合临床和实验室检查，患者的初步诊断是:面部疖肿败血症？糖尿病？2。

本例实验室检查结果如下:(1)血常规检查:红细胞检查和血小板检查均为正常，白细胞检查均为化脓性感染和中毒:①白细胞总数增加；②中性粒细胞明显增多；③核左移(St增加高达0.12)；④中性粒细胞中毒(有毒颗粒和空气炮变性)(2)尿常规:葡萄糖2+(3)血液生化检查显示高血糖(与尿糖阳性一致)，其余正常3.需要进一步检查:(1)血细菌培养和鉴定(看是否有疔疮引起的菌血症)(2)如果有细菌分离，应进行抗菌药敏试验和细菌耐药性试验(3)应复查血糖。

实验诊断学病例分析

4. 应注意与其他贫血及其他血液病进行鉴别本例的最后诊断是：缺铁性贫血病例2：血液一般检查2某男患，30岁，工人。

主诉：3天前开始周身不适，不发烧，无咳嗽、咳痰；昨日开始咽痛，自觉发热，今日加重。

既往史：健康查体：体温39.5oC，呼吸30次/分，脉搏132次/分，BP120/80mmHg。

呼吸急促，声音嘶哑。

颌下淋巴结肿大，双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，有米粒大-黄豆粒大脓点3个。

心、肺、肝脾无异常。

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病例4:贫血的检查
某女患，29岁，教师。
主诉：反复黄疸、乏力3年余，近3个月加重。
现病史：3年前无诱因出现巩膜发黄、全身乏力，伴头迷、头昏，口及面色苍白、皮肤瘙痒；多次出现持续
性酱油色尿，但无出血表现。曾以溶血性贫血”三次入院。近3个月来上述症状加重，并有心悸、活动后气
促，不能坚持工作，故再次来医院求治。
2.请分析实验室检查结果。
3.结合临床病史、体格检查及实验室检查结果，你认为最后诊断是什么？
病例分析
1.该患应考虑为急性感染
根据是：(1)发病急，病程只有3天
(2)发烧，体温39.5OC
(3)双侧扁桃体川度大，充血、水肿，可见多个脓点
(4)实验室检查符合化脓性感染的血象
2.实验室检查结果分析
(1)RBC的所有检查及血小板计数均正常
(2)骨髓细胞学检查(骨髓穿刺检查)
(3)肝、肾功能检查(以除外肝、肾疾病
1299
RBC 3.90W0 /L,HGB 80g/L,WBC 8X10/L,PLT 32W0 /L
肝肾功能正常
骨髓细胞学检查(如下所示)
最后诊断
结合临床病史、体格检查及实验室检查结果
等资料，考虑其最后诊断是：急性粒细胞白血病
2.应该做哪方面的哪些检查？
3.考虑为何种诊断？
病例分析
1.该患应考虑为血液系统疾病
根据是：
(1)临床病史、症状(面色苍白、心慌、头晕，下肢有出血点，偶有鼻血，低热)
(2)体格检查(T 37.5 0C,轻度贫血貌，胸骨压痛阳性)
2.为了明确诊断，应做以下实验室检查：
(1)血常规检查(RBC、WBC、PLT)
(2)WBC的所有检查都符合急性化脓性感染：

中医诊断学病案分析

8．①证名：心阴虚证． ②辨证分析：本证因劳神过度，暗耗心阴所致。心阴亏少，心失所养，心动失常，故见心悸，心失濡养，且虚热扰心，心神不宁，故心烦，失眠，多梦．阴不制阳，虚热内生，虚火内扰，故见五心烦热，盗汗；虚火上炎则颧红；舌红少津，脉细数为阴虚内热之征．

9．韩XX，男，42岁．三年来反复咳嗽，痰中带血，曾诊断为“肺结核”。来诊时症见形体消瘦，两颧红赤，咳嗽少痰，胸痛，痰中带血，口燥咽干，盗汗，舌红少苔，脉细数。要求写出： ①主诉； ②八纲结论； ③证名诊断； ④辨证分析．

2．吴X，男，52岁．患者十年前因疲劳出现心悸气短，未经治疗，以后每因劳累则病情加重，近二月因上症加重而来就诊。现自觉胸闷，心悸，时有胸痛，畏寒肢冷，医生查体时，望其面色淡白，舌淡胖，苔白滑，切诊脉微弱，四肢不温．要求写出： ①主诉， ②证名诊断， ③辩证分析．

4．王X，女，18岁．近半个月因复习考试，每日入睡较晚且夜寐多梦，心烦，口渴，便秘溲黄，舌尖部有烧灼感，可见红刺，苔黄，脉数．要求写出：①证名诊断；②辨证分析． ①证名诊断；心火亢盛证． ②辨证分析：患者因复习考试着急紧张而致心火亢盛．心火内盛，侵扰心神，故见失眠多梦，心烦；火邪伤津，肠失濡润，小便化源不足故口渴，便秘，溲黄，心火上炎，则舌尖起红刺利并有烧灼感；苔黄，脉数为火热内盛之征．

13．①主诉：发热、咳嗽三日，加重一日． ②八纲结论：里证，实证，热证，阳证． ③证名：痰热壅肺证（痰热阻肺证）． ④辨证分析；本证病初为表寒证，后因风寒之邪化热入里而成里实热证。热邪炼液为痰，痰热壅阻于肺，肺失清肃，肺气上逆，故咳喘胸闷，痰多黄粘。里热炽盛，蒸达于外，故壮热；热扰心神则烦躁不安；热盛伤津则口渴．肠道失润则便秘，小便化源不足则小便短黄．舌红苔黄腻，脉滑数，为痰热内盛之征。

诊断学案例分析

诊断学案例分析患者，男，50岁，农民。

近一个半月来乏力、不适和腹胀；最近十天皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄。

20年前曾经患肝炎。

没有进行系统检查和治疗。

体检：T 37.8，R24次/分，P86次/分，BP110/68mmHg。

一般情况较差，消瘦，面部及上胸部可见蜘蛛痣，皮肤巩膜黄染；腹部膨隆，肝脾触诊不满意；心肺无明显异常。

实验室检查血液检查：RBC 3.8X1012/L; Hb 99g/L; HCT 0.37; WBC 14.5X109/L;St0.07， Sg0.75，L0.15，M0.03;腹水检查：癌细胞〔+〕临床生化检查： TP50g/L, A 20g/L, G 30g/L; ALT 243U/L, AST 186U/L, ALP470U/L,GGT98U/L,STB 180mmol/L, CB 85 mmol/L免疫学检查： HBsAg(+), HBsAb(-), HBeAg(+), HBeAb(-), HBcAb(+), AFP(+) 问题：? ?结合病史及临床检查，应该考虑为哪方面的疾病？根据临床病症和体征以及实验室检查结果〔分析有意义的检查结果〕得到初步诊断是什么？依据如何？?你认为还需要增加哪些实验室检查工程？1 根据病史:患者20年前曾患肝炎。

近一个月出现了，皮肤及眼睛发黄、蜘蛛痣、腹部膨隆等病症。

应考虑肝胆系统疾病。

2. ①皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄是肝细胞性黄疸的病症②面部及上胸部可见蜘蛛痣，皮肤巩膜黄染〔可能是肝细胞黄疸，由癌肿压迫或侵犯胆管并发胆道感染，也可能是阻塞性黄疸由肝门淋巴结肿大压迫胆道〕，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，门脉高压征，提示肝硬化或者肝功能大局部损伤或者肝癌③红细胞降低，由于慢性肝炎引起贫血，慢性感染和炎症也会引起贫血④血红蛋白下降，由红细胞下降引起⑤白细胞增多，癌肿压迫或侵犯胆管并发胆道感染⑥腹水检查，癌细胞阳性，说明有癌肿存在，更加强了肝癌的可能性⑦血清总蛋白减少，白蛋白减少，由于腹水引起，肝脏损伤，合成蛋白质减少⑧ALT ⑨AST升高，反映肝细胞损伤升高，ALP升高，ALP升高〔肝癌，肿瘤细胞产生ALP，炎症刺激产生ALP〕，GGT升高提示肝内胆道阻塞，CB升高，由于胆道阻塞而反流入血⑩免疫学检查呈现大三阳，提示肝炎病毒持续存在，甲胎蛋白阳性，提示肝癌初步诊断肝癌3. 还需要增加的试验检测工程有： 1)AFP2)超声显像，查肝癌细胞〔声晕，结节中结节〕 3)CT〔动态增强扫描，非动态扫描〕 4〕磁共振成像MRI病例分析：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

诊断学病例分析

男性，44岁，农民因胸闷、心悸2月，加重1周入院。

2月前始于活动后如上3楼等出现胸闷不适、呼吸困难，伴阵发性心悸，休息可稍缓解，症状进行性加重，近10天症状明显加重，稍事活动即出现胸闷，并偶有阵发性夜间呼吸困难，遂来院求诊。

病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。

近3月有游走性大关节红肿热痛。

胸闷、呼吸困难：肺源性心源性其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病与活动相关，可能肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等阵发性夜间呼吸困难心源性？心力衰竭？心悸原因心脏搏动增强心律失常心脏神经症阵发性发作心律失常可能性大游走性大关节红肿热痛风湿性关节炎心源性疾病：心衰、心律失常风湿性关节炎互相关系？P90次/分R18次/分BP110/70mmHg半卧体位，_______面容，颈静脉充盈，双下肺可闻及_____小水泡_音。

心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm。

心界__不大呈梨形_______。

HR109次/分，律，S1__________，心尖区闻及3/6级___________杂音，不传导，P2亢进。

脉_______。

腹平软。

移动性浊音（-）。

下肢轻度水肿根据患者自觉的活动能力分级：目前主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

初步诊断风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄心房颤动心功能IV级风湿性关节炎二尖瓣狭窄临床表现二尖瓣瓣口狭窄：DM，心尖S1亢进，开瓣音左房肥大、肺A段突出：心界梨形，心腰消失肺瘀血：劳累性、夜间阵发性呼吸困难、罗音肺A高压：P2亢进,Graham-steel杂音右心室肥大：心界向左移位右心衰竭：颈V充盈等体循环瘀血体征男性，76岁，退休教师胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。

中诊实训报告病例分析总结

一、前言中医诊断学是中医学的重要组成部分，是一门研究中医诊断方法的学科。

为了更好地掌握中医诊断学的知识和技能，提高临床诊疗水平，我参加了本次中诊实训。

在实训过程中，我通过分析典型病例，对中医诊断学有了更深入的理解。

以下是对本次实训病例分析的总结。

二、病例分析1. 病例一：李某，男，45岁，主诉：反复发作性腹痛、腹泻3年，加重1周。

（1）病史采集患者3年前开始出现腹痛、腹泻，呈间歇性发作，无规律。

曾在当地医院就诊，诊断为“肠炎”，治疗后症状有所缓解。

近1周症状加重，每日腹泻3-5次，腹痛加剧，伴有发热、乏力等症状。

（2）四诊合参望诊：患者面色萎黄，精神欠佳，舌淡红，苔薄白。

闻诊：患者语音低沉，有轻微腹泻声。

问诊：患者诉腹痛、腹泻，伴有发热、乏力等症状，饮食、睡眠欠佳。

切诊：脉象沉弦。

（3）诊断分析根据病史、四诊合参，诊断为泄泻。

证型为脾胃虚弱，湿阻中焦。

（4）治疗方案治法：健脾益气，化湿止泻。

方药：参苓白术散加减。

（5）疗效评价经治疗后，患者腹痛、腹泻症状明显减轻，发热、乏力等症状消失。

随访3个月，未复发。

2. 病例二：张某，女，50岁，主诉：头晕、头痛、失眠2年，加重1个月。

（1）病史采集患者2年前开始出现头晕、头痛、失眠等症状，呈持续性，无规律。

曾在当地医院就诊，诊断为“高血压”，治疗后症状有所缓解。

近1个月症状加重，伴有耳鸣、视物模糊等症状。

（2）四诊合参望诊：患者面色苍白，精神欠佳，舌淡红，苔薄白。

闻诊：患者语音低沉，有轻微头晕声。

问诊：患者诉头晕、头痛、失眠，伴有耳鸣、视物模糊等症状，饮食、睡眠欠佳。

切诊：脉象弦细。

（3）诊断分析根据病史、四诊合参，诊断为眩晕。

证型为肝肾阴虚，风阳上扰。

（4）治疗方案治法：滋补肝肾，平肝潜阳。

方药：六味地黄丸加减。

（5）疗效评价经治疗后，患者头晕、头痛、失眠等症状明显减轻，耳鸣、视物模糊等症状消失。

随访3个月，未复发。

三、总结1. 通过本次实训，我深刻认识到中医诊断学的理论体系和临床应用价值。

诊断学病例分析

查体： T37℃，P120次/分， BP86/60mmhg，神志不清，躁动不安，时间、地点、人物的定向力均障碍，重病容，呼气有腥臭味，皮肤苍白，无出血点，颈部见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，巩膜轻度黄染，心、肺无异常。全腹无压痛、肌紧张，肝肋下未及，脾肋下8cm，质硬，腹部可见轻度腹壁静脉曲张，移动度浊音阳性，肝掌明显，双下肢凹陷性水肿，肠鸣音3-5次/分。
诊断学病例分析
第四组
组长：付兴华组员：陈宇、李伟、卢应荭、江文勇、袁娜
学习任务
一、掌握常见症状的定义及问诊要点，二、熟悉常见症状的常见病因。
案例一
患者，女，40岁。半个月前感上腹部不适，反酸，口服甲氰咪胍有所好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次 /天，仍成形，未予注意。10小时前进食较硬米饭后觉上腹部不适加剧，伴恶心，并有便意入厕，排出柏油便约300ml，并呕鲜血700ml，昏倒在地，家人急送我院，查Hb48g∕L收入院。查诊断为慢性乙型病毒性肝炎，有“胃溃疡”史8年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史、药物过敏史。
消化性溃疡穿孔后主要出现急性腹膜炎的表现。临床上突然出现上腹或右上腹持续剧烈的疼痛，并蔓延至全腹。典型病例腹部检查可表现为腹肌紧张呈板状腹，并有压痛和反跳痛。返回
4、该病例的主诉是什么？答：上腹部不适伴恶心、呕血 10+小时。
案例二
患者，男，49岁。乙型病毒性肝炎15年，间歇性乏力、纳差8年，黑便、呕血3天，意识不清、乱言狂躁4小时。 15年前，于健康体检中查出乙型肝炎病毒携带者，未引起重视，常有应酬，经常喝酒。8年前常于喝酒、劳累后出现乏力、腹胀，食欲减退、厌油，牙龈出血。3天前因劳累突然觉上腹部不适，恶心、呕吐，呕吐鲜红色血液1000ml，解黑色大便约300ml，急送当地卫生院治疗，仍有呕血、黑便，渐出现淡漠寡言。4小时前突然意识不清，躁动不安，胡言乱语，家属急转送我院收住入院。职业为药品业务员，否认高血压及心脏病史，否认结核史及药物过敏史。

中医诊断学病案分析

中医诊断学病案分析病案资料如下：患者，男性，45岁，主诉头痛已有半年，症状逐渐加重，伴有头晕，失眠，舌苔白腻，脉弦。

查体后，诊断为病毒性脑炎，治疗后病情未见明显好转。

根据中医的辨证论治思想，首先需要对症状进行分析。

头痛伴有头晕和失眠，相关症状暗示了患者可能存在阻络不通的问题，而舌苔白腻和脉弦则表明气滞和阻塞的情况。

根据这些症状，可以初步推测患者的疾病属于气郁血瘀的范畴。

进一步分析病情和病史，患者的头痛已经有半年之久，并且逐渐加重，这表明疾病的本质是气滞血瘀导致的阻塞。

舌苔白腻和脉弦也印证了这一点。

此外，患者治疗后病情未见明显好转，说明当前的治疗方法并未改善气郁血瘀的状况。

结合以上分析，可以初步确定患者的中医诊断为气郁血瘀。

气郁血瘀是中医疾病的一个重要病机，是指由于情志不畅、气机郁滞或气血运行不畅等原因导致气血阻滞，从而引发各种疾病。

治疗气郁血瘀的关键在于疏通气机和活血化瘀。

对于上述病例，中医诊断学主要通过以下方面进行分析：1.病史：头痛已有半年之久，逐渐加重，治疗效果不佳。

2.主诉：头痛伴有头晕、失眠等症状，舌苔白腻，脉弦。

3.辨证：气滞血瘀，阻络不通。

4.根据气郁血瘀的病机，进行疏通气机和活血化瘀的治疗。

针对该病症，可以选择一些常用的中药进行治疗。

例如，桃仁、红花、川芎、丹参等具有活血化瘀的作用药物，可以协助治疗。

此外，还可以结合针灸、推拿等物理疗法，通过刺激穴位和经络，改善气郁血瘀的症状。

总之，中医诊断学是中医学的重要组成部分，通过病案分析可以更好地了解疾病的本质和病机，为制定治疗方案提供有力的依据。

在治疗气郁血瘀等病症时，需要根据具体症状和基本病机，选择合适的药物和疗法，以达到疏通气机和活血化瘀的目的。

最终实现疾病的根本治愈。

诊断学病例实训报告范文

一、病例背景患者，男，45岁，主诉：间断性胸痛3个月，加重1周。

二、病史采集1. 问诊内容- 一般情况：患者神志清楚，精神可，面色稍苍白，体型中等，营养中等，步态正常。

- 主诉：间断性胸痛3个月，加重1周。

- 现病史：- 起病情况：患者3个月前开始出现间断性胸痛，无明显诱因，劳累后加重，休息后可缓解。

- 病变过程：胸痛呈压榨性，位于胸骨后，向左肩部放射，持续时间约3-5分钟。

- 诊治经过：曾于当地医院就诊，行心电图检查，提示心肌缺血，给予抗血小板聚集、抗凝治疗，症状有所缓解。

- 现在症：近1周来，胸痛症状加重，持续时间延长，可达10-20分钟，休息后难以缓解。

- 既往史：高血压病史5年，规律服用降压药物，控制良好。

- 个人生活史：吸烟20年，每日20支，已戒烟2年；少量饮酒，无其他不良嗜好。

- 家族史：父亲患有冠心病，母亲患有高血压。

2. 体格检查- 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

- 心脏：心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

- 腹部：软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

三、辅助检查1. 心电图：ST段抬高，提示急性心肌梗死。

2. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比升高。

3. 肌钙蛋白：升高，提示心肌损伤。

四、诊断1. 急性心肌梗死2. 高血压病五、治疗1. 抗血小板聚集：阿司匹林300mg嚼服，每日1次。

2. 抗凝治疗：低分子肝素钙5000U，皮下注射，每日2次。

3. 硝酸甘油舌下含服，根据症状调整剂量。

4. 抗心绞痛：心得安，每日3次，每次10mg。

5. 抗高血压：苯磺酸氨氯地平，每日1次，每次5mg。

六、病例分析本病例为一位45岁男性患者，主诉间断性胸痛3个月，加重1周。

根据病史采集、体格检查和辅助检查，诊断为急性心肌梗死。

患者有高血压病史，吸烟史，家族史，符合冠心病的危险因素。

实验诊断学病例分析

病例1：血液一般检查*患，女，25岁主诉：近一个月乏力、心悸、头晕、食欲不振查体：面色苍白，睑结膜苍白，心率100/分钟化验：RBC 3.1×1012/LRC 0.05HGB 7.5g/LHct 0.25%MCV 76flMCHC 300g/L思考题1. 初步考虑为何种疾病.为什么.2. 还应该做那些实验室检查.可能会有什么病理变化.3. 分析其病因可能是什么.4. 应该与那些疾病进展鉴别诊断.病例1讨论1.根据其血常规检查结果，初步考虑该患为小细胞低色性贫血2. 还应该做以下检查：〔1〕RBC形态检查〔2〕血清铁等缺铁性贫血的实验室检查〔3〕必要时可做骨髓检查3. 小细胞低色素性贫血最常见的是缺铁性贫血；该患可能是缺铁造成的缺铁性贫血。

4. 应注意与其他贫血及其他血液病进展鉴别本例的最后诊断是：缺铁性贫血病例2：血液一般检查2*男患，30岁，工人。

主诉：3天前开场周身不适，不发烧，无咳嗽、咳痰；昨日开场咽痛，自觉发热，今日加重。

既往史：安康查体：体温39.5oC，呼吸30次/分，脉搏132次/分，BP120/80mmHg。

呼吸急促，声音嘶哑。

颌下淋巴结肿大，双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，有米粒大-黄豆粒大脓点3个。

心、肺、肝脾无异常。

实验室检查：RBC 4.80 ×1012／L，HGB 140g/L；MCV 96fl，MCH 30pg/L，MCHC 320g/L；WBC 12.0 ×109／L；Sg 0.72，St 0.08；L 0.19，E 0.01；PLT 320 ×109／L 中性粒细胞见少量中毒性颗粒思考题1. 应考虑该患为何种疾病.根据是什么.2. 请分析实验室检查结果。

3. 结合临床病史、体格检查及实验室检查结果，你认为最后诊断是什么.病例分析1. 该患应考虑为急性感染根据是：〔1〕发病急，病程只有3天〔2〕发烧，体温39.5oC〔3〕双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，可见多个脓点〔4〕实验室检查符合化脓性感染的血象2. 实验室检查结果分析〔1〕RBC的所有检查及血小板计数均正常〔2〕WBC 的所有检查都符合急性化脓性感染：● WBC 计数增高〔12.0 ×109／L〕● N 增高达0.80〔Sg 0.72，St 0.08 〕，L相对减〔0.19〕● 中性粒细胞有核左移〔St 0.08 ＞5%〕● 中性粒细胞见少量中毒性颗粒急性化脓性扁桃体炎病例3：骨髓细胞学检查*男患，24岁，农民。

诊断学综合病例分析

疾病诊断基本步骤
疾病诊断基本步骤
1搜集临床资料
问诊、查体、化验、仪器阳性资料和重要的阴性资料
2分析综合资料
运用自身医学知识和临床经验得到初步诊断
3验证或修正诊断
治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、病情演变
临床思维过程
资料
女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。 7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院
如何进行下一步诊断？
二尖瓣狭窄超声心动图或心脏彩色多谱勒证实
心房纤颤心电图证实
急性肺水肿双肺底湿罗音、X线检查证实
亚急性感染性心内膜炎血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实
脑梗塞脑CT、脑血管造影证实
谢谢观看~
肝脏疾病的继发病变
肝脾肿大
低蛋白血症可能引起胸腔积液导致呼吸困难，心包积液而导致静脉回流受阻
肝性脑病导致昏迷不醒，意识障碍
肝脏疾病导致免疫力下降引发继发感染
肝脏疾病时营养不调出现疲乏无力
区别：坐位时，心包积液应引起心浊音界向两边扩大，呈烧瓶样，卧位时，心底浊音界扩大；瓣膜无器质性损害；因心包积液静脉回流受阻，可出现奇脉；肝性脑病有病理性反射；肝脏疾病有腹水症状时腹部应该膨隆紧张。
查体
T:39.5度，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱， Babins隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，脉搏短绌咯粉红色泡沫痰发热及球结膜出血点右半身瘫痪

临床诊断学病例分析题目

临床诊断学病例分析题目
简介
本文档将对一道临床诊断学病例分析题进行详细分析。

该题目
将以患者病情和病史为基础，结合相关临床表现和实验室检查结果，要求我们进行诊断并提供合适的治疗方案。

患者病情
患者是一名男性，70岁，主诉持续发热、咳嗽和气促。

病史
患者过去曾有吸烟史，长期饮酒，并患有高血压和糖尿病。

临床表现
患者体温升高，持续发热超过一周，伴随咳嗽和气促，体检发
现双肺存在湿啰音。

实验室检查结果
血常规显示白细胞计数升高，C-反应蛋白水平升高。

诊断
根据患者的病史、临床表现和实验室检查结果，该患者可能患有肺部感染。

进一步检查可能需要进行血培养、支气管镜检查和胸部X射线。

治疗方案
根据疾病的可能性，可考虑使用抗生素治疗，补充液体和提供支持性治疗。

需要密切监测患者的病情和调整治疗方案。

结论
本文对一道临床诊断学病例分析题进行了分析，给出了可能的诊断和治疗方案。

然而，最终的诊断和治疗方案应该根据具体病例的进一步检查结果和专业医生的判断来确定。

诊断学综合病例分析题

病案分析病例1:患者男性，60岁，于2021年4月12日入院。

患者于20年前开使出现受凉感冒后咳嗽、咳痰，服药后症状减轻，以后每到冬季易发作，10年前出现气喘，劳动力日渐下降，5年前出现下肢浮肿，服利尿剂后水肿可减轻，1周前受凉后上述症状加重，气喘不能平卧。

为进一步治疗，门诊拟慢性支气管炎急性发作收治入院。

1.精确概括主诉（不超过20个字）。

2.咳嗽的性质是什么，描述完整吗？应做哪些补充？3.对于患者的气喘应该如何理解？（产生机制）4.患者的浮肿属于哪种类型？5.患者是否存在心源性呼吸困难，应该如何从问诊中进一步了解？病例2男性，32岁，运动员，发热、咳嗽4天患者4天前淋雨受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。

门诊给解热、镇痛、止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。

病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既往体健，个人史、家族史无特殊。

查体：T38.8℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩诊为浊音，触诊语音震颤增强，听诊可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

实验室检查：Hb130g/L， WBC 11.7*109/L，分叶核79%，淋巴20%，PLT 210*109/L，尿常规（-），便常规（-）1、该患者最可能的诊断是什么？2、确立该诊断的诊断依据是什么？3、为了更进一步明确诊断，你认为还可以增加哪些检查？病例3：患者男性，28岁，于2023年4月5日急诊入院。

患者于4月4日感上腹不适，烧灼感，以后出现恶心，吐出暗红色血液约1500ml，出现头晕、出汗、乏力。

病前曾有饮酒史。

1.概括主诉。

2.现病史中还有哪些不足？3.判断患者的主要问题是什么（说明系统、大概部位）4.患者为什么出现头晕、出汗，可能还会出现什么？5.既往史中应注意哪些内容？病例4：患者，女性，45岁。

诊断病例分析

【零点发布】“诊断学”11个经典病例分析！！（附答案）女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。

1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。

病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。

既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。

查体：T 38.5℃，P 105次/分，R 24次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。

辅助检查：血常规：WBC 18×109/L,NE% 0.90, R BC 4.2×1012/L,Hb 120g/L, Plt 180×109/L胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。

1. 诊断及诊断依本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常其诊断依据是：1老年人、慢性病史。

2咳嗽、咯痰伴喘息。

3桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音鉴别诊断（1）其他类型肺（2）急性肺脓肿（3）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。

2 进一步检查（1）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。

（2）血培养+药敏。

（3）血气分析。

（4）电解质、肝肾功能检查。

（5）复查胸片。

诊断学病例分析

诊断学作业1张某，男，62岁。

退休工人。

烟龄40年。

患者22年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗好转。

以后每遇气候变化后易复发，，多次住院诊治，近5年来咳嗽、咳痰加重，呈进行性气促、呼吸困难，多次于冬春季加重住院。

3天前因受凉出现咽痛、乏力、咳脓痰，发热，自测体温38.8℃，活动后气短，夜间高枕卧位。

自服感冒药无好转，急收入院。

入院查体：T38.6℃，P110次/分，R26次/分，BP138/84mmHg，不能平卧，呼吸急促，精神萎靡，口唇紫绀，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，双下肺可闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。

腹软，肝脾未扪及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征阴性。

实验室及辅助检查：血常规HB157g/L ,RBC5.3×1012/L, WBC12.5×109/L，N85.6%，L18.7%，PLT188×109/L。

大小便常规（-）。

痰培养：咽部正常菌群。

PPD试验（-）。

动脉血气分析：pH7.42，paO27.77kPa(58mmHg), paCO29.4kPa(70mmHg)，HCO3-34mmol/L，BE+4mmol/L。

胸片示胸廓饱满，肺透亮度增加，双下肺纹理增多增粗，紊乱，见小斑片状阴影。

心电图示：窦性心动过速，房性早搏。

PART1问题：写出该患者主诉。

反复咳嗽、咳痰二十年，伴气促，呼吸困难五年，加重伴发热、咽痛、活动后气短三天。

患者呼吸困难属于哪一类型，为什么？患者早年呼吸困难属于肺源性呼吸困难，但近三天更像急性左心衰竭引发的心源性呼吸困难。

患者早年咳嗽、咳痰后每遇气候变化就加重，病程长，胸片显示双下肺纹理增多增粗紊乱，见小斑片状阴影，是支气管肺炎的表现。

桶状胸，叩诊过清音，透亮度增加，是含气量增加的表现。

典型的慢性支气管炎，肺气肿。

故小气道阻塞，肺泡弹性降低，呼吸困难。

患者三天前夜间高枕卧位使膈肌下移，肺活量增加，更易呼吸，这是肺源性呼吸困难的一种代偿表现。