诊断学综合病例分析

肝脏疾病的继发病变
肝脾肿大 低蛋白血症可能引起胸腔积液导致呼吸困难，心包积液而导致静脉回 流受阻 肝性脑病导致昏迷不醒，意识障碍 肝脏疾病导致免疫力下降引发继发感染
肝脏疾病时营养不调出现疲乏无力
区别：坐位时，心包积液应引起心浊音界向两边扩大，呈烧瓶样，卧 位时，心底浊音界扩大；瓣膜无器质性损害；因心包积液静脉回流受 阻，可出现奇脉；肝性脑病有病理性反射；肝脏疾病有腹水症状时腹 部应该膨隆紧张。
临床诊断思维及综合病例分析
组员：蔡佳铮 赵瑞敏 赵柯侬
叶晨 韩岳
疾病诊断基本步骤
疾病诊断基本步骤
1搜集临床资料
问诊、 查体、化验、仪器 阳性资料和重要的阴性资料
2分析综合资料
运用自身医学知识和临床经验 得到初步诊断
3验证或修正诊断
治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、病情演变
临床思维过程
资料
女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天， 突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸， 呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未 诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。 7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红 色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢 体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急 诊入院
查体
T:39.5度，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏 节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红， 右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈 静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪 及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分， 律不齐，心音强弱不等，P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。 心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ 级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有 压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧 肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。
心悸，泵血功能下降时可出现呼吸困难，肺循环淤血导致肺水肿 冠心病、高血压性心脏病也可引起心房纤颤 因为泵血功能下降，劳累时或情绪激动时都可使心脏无法代偿导 致疲乏无力 动脉粥样硬化伴高血压时引发脑出血导致脑功能受损而引起偏瘫
区别：高血压性心脏病有左室增大，一般没有体循环淤血症状， 没有瓣膜器质性损伤，故心尖区不会有舒张期隆隆杂音；高血压性 心脏病如果造成心肌肥厚，心室扩大，可出现二尖瓣相对关闭不全 ，导致心尖区收缩期吹风样杂音；A2>P2,出现S2的逆分裂
主要临床特点
心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级， 脉搏短绌 咯粉红色泡沫痰 发热及球结膜出血点
右半身瘫痪
临床诊断
疾病鉴别诊断
继发性肺结核
低热、盗汗 喀血 呼吸困难
咳嗽
区别：少有劳累后心悸；若肺结核较少导致肺源性心脏病，且该 种心脏病无瓣膜的器质性损伤
冠心病或高血压性心脏病
如何进行下一步诊断？





二尖瓣狭窄 超声心动图或心脏彩色多谱勒证实 心房纤颤 心电图证实 急性肺水肿 双肺底湿罗音、X线检查证实 亚急性感染性心内膜炎 血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实 脑梗塞 脑CT、脑血管造影证实
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