压疮分期及护理

压疮的最新分期及处理

一、压疮的分期与临床表现据2007年美国NPUAP压疮分期

1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色或有血疱;伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现,可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖;

2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整,有指压不变白的红肿;与周围组织相比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现;肤色较深者不易判断,可归为高危人群

3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或淤肿显示可疑有深部软组织损伤,也可表现为一个完整或破溃的水疱;

4.Ⅲ期压疮全皮层缺损,可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露,有腐肉,但未涉及深部组织,可有潜行和窦道;

5.Ⅳ期压疮全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露,伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道,可能深及肌肉和/或支撑组织如筋膜、肌腱或关节囊

6.不可分期全皮层缺损,伤口床被腐肉黄色、棕褐色、灰色、或褐色和/或焦痂棕褐色、褐色或黑色覆盖;只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期;

二、各期压疮处理

1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗,也可能会快速发展为深层组织的破溃;因此处理的目标是保护局部,防止继续受压,密切观察发展趋势;对无血疱、黑硬者,可使用泡沫敷料,水胶体敷料；有血疱、黑硬者,可剪去疱皮,根据渗出量情况选择敷料,可用泡沫敷料或水胶体敷料,并密切观察发展趋势;

2.I期此期为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮的发展;护士应做好评估,针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施,并按照制定的计划,尽力为患者做好压疮的防护,有效改善受压部位的微循环;应用透

明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位,以减轻摩擦力,同时给患者翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力;黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换;

3.II期①小水疱直径小于5mm 未破的小水疱要减少和避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收;先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料,水疱吸收后才将敷料撕除; ②大水疱直径大于5mm 大水疱可在无菌操作下加以处理;首先按照标准消毒水泡周围后 ,在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料,待水疱吸收后才将敷料撕除;如水疱直径较大,渗液多,或水疱反复出现,可在发现水疱后初次即完全去除水疱皮,彻底清洁,然后覆盖泡沫敷料; ③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上的表皮破损的组织,然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料;敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数;

4.III期、IV期和不可分期对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合; ①焦痂黑痂皮和黄痂皮有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创;水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹,以便于水凝胶的吸收,有利于焦痂溶解;焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除,如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时,必须要进行外壳切开,将脓液引流出来和清除坏死组织; ②伤口有黄色腐肉,渗液多的处理创面渗液多时,使用高吸收的敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药; ③伤口合并感染的处理使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长期使用,1-2次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面的愈合,碘剂对肝脏有毒性作用,感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验;每周一次,结果及时报告医生,按检查结果用药;如合并骨髓炎的伤口,应请

骨科医生会诊处理; ④对大且深的伤口清创后,基底肉芽好的伤口可请

外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术;

压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程,因此要积极预防采

取局部治疗为主,全身治疗为辅的综合防治措施;针对不同病例不同时期采

取相应恰当有效的措施,促进伤口愈合,缩短伤口的愈合时间,减少患者的痛

苦和经济负担;

三、压疮各期护理要点及敷料选用

1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热,水肿,硬结,都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时,抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上,如鼻饲管或引流管；避免患

者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压,不得按摩骨突压红的部位,不

得使用气圈类的装置,维持足够的水分摄入,避免皮肤干燥；如果需要坐在床上,避免床头升起和懒散的姿势,以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨;

2、Ⅰ期Stage Ⅰ：淤血红润期敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴;

处理原则：解除局部受压,改善局部血运,去除危险因素,定时翻身,避免压疮

进展

3、Ⅱ期Stage Ⅱ：炎性浸润期处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防

感染;未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用

无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎

4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：1存在硬痂-可外科清

创或水胶体敷料盖于伤口上24-48h可使痂皮软化; 2渗液多,黄色坏死组

织覆盖的伤口—⑴水凝胶清创+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱

布或泡沫类敷料或泡沫银敷料疑有或已经存有感染的伤口; 3红色期伤口：肉芽新鲜的,要注意保护,促进肉芽生长—①盐水纱布湿敷；②根据渗液选择

藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面,去除

坏死组织和促进肉芽组织的生长

5、不明分期1对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗,以抑

制厌氧菌的生长;2感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验;3对大面