护理文书质量检查评分表
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0.5/次
上级护理人员修改未注明姓名、时间
0.5/次
字迹草、语句不通顺，标点符号错误
0.5/次
错别字、涂改，漏添项目、格式有误
0.5/次
检查日期：年月日 总评：分 检查者：
7. 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等
8. 病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊情况随时记录
1/处
页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改
0.5/处
护理
记录单
60分
1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致
2. 楣栏填写完整
3. 首次护理记录入院后8小时内完成
4. 病程护理记录具有连续性
5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等
6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化
10分
1. 护理记录应真实、客观、准确、及时、完整
2. 各记录单项目填写完整、格式正确
3. 字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签名，用黑色笔按规定修改；护长或上级护理人员用红色笔修改，签全名及修改时间，每页修改不超过三处
4.. 语句通顺、标点符号应用正确
缺整页护理记录单造成病历不完整
5/次
未按要求修改或修改超过三处
记录内容重点不突出，重点病情漏记
2/项
重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）
2/项
记录内容无连续性，描述不确切
2/项
无健康教育内容或宣教后不及时评估
1/项
记录内容不规范1/处 Nhomakorabea病情记录不及时
1/项
医学术语应用欠妥
0.5/处
出现主观性的描述
1/处
出入量、生命体征记录错漏
0.5//次
术前、术后护理记录有缺陷
9. 危重患者护士长查房每周一次，记录重点问题及指导性措施
10.抢救记录必须及时完成，特殊情况在6小时内记录
11.出院记录8小时内完成，内容包括：入院日期、手术日期、出院日期、当天患者健康状况及出院指导
入院评估内容缺项或不正确
0.5/处
特殊病情无治疗、护理等连续性记录
1/项
首次护理记录未按时完成
1/项
1/项
缺术后护理记录
2/次
未按要求的频次记录
1/次
未按要求转写危重患者护理记录单
2//次
无抢救、出院、死亡记录
3/次
抢救记录未在规定时间内完成
1/次
危重护理记录缺护士长查房记录
2/次
护士长查房记录、压疮、跌倒高危病人记录项目不全
1/项
出院（死亡）病历8小时内未完成
2/次
记录存在弄虚作假现象
20/次
表格要求
0.5/项
40℃线以上，35℃线以下内容不完整
0.5/处
添画数据与实际不符
1/处
标识内容未在体温单上填写
0.5/处
体温、脉搏等未按要求填写
1/处
住院周数未按要求填写，无标记者
0.5
药物过敏试验未记录
1/项
医嘱单
10分
1. 签名及时、准确、清楚、有执行时间
2. 有执行者签名且签名清晰可辨认
执行时间漏写，药物过敏试验结果漏填
护理文书书写质量评分表
姓名：科别：床号： 住院号：第一诊断：
项目
项目标准
缺陷内容
扣分
标准
扣分
体温单
20分
1. 项目完整，准确，版面整洁
2. 字迹清楚，点线整齐，严禁涂改
3. 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要求填写
4. 清洁灌肠、留置尿管、转科、手术、分娩、辅助呼吸等要有标识
楣栏项目、页码填写不完整
上级护理人员修改未注明姓名、时间
0.5/次
字迹草、语句不通顺，标点符号错误
0.5/次
错别字、涂改，漏添项目、格式有误
0.5/次
检查日期：年月日 总评：分 检查者：
7. 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等
8. 病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊情况随时记录
1/处
页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改
0.5/处
护理
记录单
60分
1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致
2. 楣栏填写完整
3. 首次护理记录入院后8小时内完成
4. 病程护理记录具有连续性
5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等
6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化
10分
1. 护理记录应真实、客观、准确、及时、完整
2. 各记录单项目填写完整、格式正确
3. 字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签名，用黑色笔按规定修改；护长或上级护理人员用红色笔修改，签全名及修改时间，每页修改不超过三处
4.. 语句通顺、标点符号应用正确
缺整页护理记录单造成病历不完整
5/次
未按要求修改或修改超过三处
记录内容重点不突出，重点病情漏记
2/项
重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）
2/项
记录内容无连续性，描述不确切
2/项
无健康教育内容或宣教后不及时评估
1/项
记录内容不规范1/处 Nhomakorabea病情记录不及时
1/项
医学术语应用欠妥
0.5/处
出现主观性的描述
1/处
出入量、生命体征记录错漏
0.5//次
术前、术后护理记录有缺陷
9. 危重患者护士长查房每周一次，记录重点问题及指导性措施
10.抢救记录必须及时完成，特殊情况在6小时内记录
11.出院记录8小时内完成，内容包括：入院日期、手术日期、出院日期、当天患者健康状况及出院指导
入院评估内容缺项或不正确
0.5/处
特殊病情无治疗、护理等连续性记录
1/项
首次护理记录未按时完成
1/项
1/项
缺术后护理记录
2/次
未按要求的频次记录
1/次
未按要求转写危重患者护理记录单
2//次
无抢救、出院、死亡记录
3/次
抢救记录未在规定时间内完成
1/次
危重护理记录缺护士长查房记录
2/次
护士长查房记录、压疮、跌倒高危病人记录项目不全
1/项
出院（死亡）病历8小时内未完成
2/次
记录存在弄虚作假现象
20/次
表格要求
0.5/项
40℃线以上，35℃线以下内容不完整
0.5/处
添画数据与实际不符
1/处
标识内容未在体温单上填写
0.5/处
体温、脉搏等未按要求填写
1/处
住院周数未按要求填写，无标记者
0.5
药物过敏试验未记录
1/项
医嘱单
10分
1. 签名及时、准确、清楚、有执行时间
2. 有执行者签名且签名清晰可辨认
执行时间漏写，药物过敏试验结果漏填
护理文书书写质量评分表
姓名：科别：床号： 住院号：第一诊断：
项目
项目标准
缺陷内容
扣分
标准
扣分
体温单
20分
1. 项目完整，准确，版面整洁
2. 字迹清楚，点线整齐，严禁涂改
3. 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要求填写
4. 清洁灌肠、留置尿管、转科、手术、分娩、辅助呼吸等要有标识
楣栏项目、页码填写不完整