儿科病历书写标准[宝典]

儿科病历书写标准[宝典]

病历书写规范各专科病历的书写要点

1(过去史

(1)与现病相同或类似的疾病

(2)急性传染病史

(3)药物及其他过敏史

(4)创伤、手术史

2(个人史

应从以下四个方面重点描述:

(1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新

法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

(2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品

种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)

(3)生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身

高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)。

(4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、

反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何,)

3(家庭史

(1)家庭成员及密切接触者的健康情况。

(2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

(3)父母年龄、职业，是否近亲结婚。

(4)母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

(5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。

4(体格检查

(1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定)，发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。

(2)头部及其器官:头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿，口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮)，腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡)，咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作)，喉(有无声音

嘶哑、失音、喘鸣声)，扁桃体(大小、充血程度，有无分泌物或假膜)。

(3)胸部:胸廓有无畸形 (鸡胸、肋串珠、赫氏沟)和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置 (包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米)。心脏听诊。

(4)腹部:脐部有无出血、分泌物和脐疝。

(5)肛门:有无畸形、脱垂和肛裂。

(6)外生殖器:男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

(7)四肢:有无畸形(“O”形或“X”形腿)、骨骺端肥大和杵状指(趾)。

(8)神经系统:必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。

病历格式

姓名:-- 职业:--

性别:-- 工作单位:无

年龄:-- 住址:--

婚姻:未婚供史者(注明与患者关系):--

民族:-- 入院时间:--

出生地:-- 记录时间:--

主诉:咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史:患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.5,39.5?(腋温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌

注治疗，今晨因高热39.8?咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

生产史(胎儿及围产期情况):第一胎第一产，足月顺产，于--年-月-日生于(地址)，娩出时体重--kg,apgdr 评分--分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史:母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史 :3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。预防接种史:生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。

过去史

(一般健康状况)平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。(传染病史)无麻疹、水痘等传染病史。(过敏史)无药物及食物等过敏。(外伤手术史)无外伤手术史。

家庭史:

父母年龄及健康状况:父--岁，母--岁，均为(职业)，非近亲结婚，身体健康。(家庭成员情况)祖母--岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。(家庭环境)经济情况和住房条件一般，患儿由--照管。

体格检查

一般测量:体温38.9?，脉搏140次/分，呼吸38次/分，血压70/55mmHg，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸围44cm。

一般状况:发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤:皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚

1.5cm。

浅表淋巴结:全身表浅淋巴结不肿大。

头: