局部解剖操作要点二.

局部解剖操作要点二
操作要点
股前区
1．解剖深筋膜仔细观察阔筋膜，可见外侧份与内侧份厚薄并不一致，注意阔筋膜在股外侧面增厚的部分叫髂胫束，它起自髂嵴，止于胫骨外侧髁。

臀大肌的下份和阔筋膜张肌附于髂胫束。

在腹股沟韧带中点向下纵行切开阔筋膜，用刀柄将阔筋膜与深层组织分离，注意勿损伤深面的结构。

2．解剖股前群肌肉仔细去除股前部的阔筋膜，并修洁缝匠肌和股四头肌。

观察股四头肌四个组成部分的位置及纤维方向。

检查股四头肌腱止于髌骨上缘和内、外侧缘，并通过髌韧带向下附于胫骨粗隆。

体会该肌的作用。

3．解剖股三角及其内容
(1)观察股三角的位置、边界及股鞘的结构特点：注意股鞘为股三角内包绕股部血管的一薄层筋膜鞘，呈漏斗形。

纵形切开股鞘可见其分为三个纵形的腔，分别容纳股动、静脉和股管。

(2)股动脉及其主要分支：在髂前上棘至耻骨联合上缘的中点(即腹股沟中点)，腹股沟韧带的下方，可以找到股动脉，清理股动脉并向下追踪，解剖出它的分支。

股动脉的最大分支为股深动脉，它常起自股动脉主干后外侧，距腹股沟韧带约3-5cm。

股深动脉在股三角内有2个主要分支，即旋股外侧动脉和旋股内侧动脉。

一般情况下，旋股外侧动脉从股深动脉外侧发出，行于缝匠肌、股直肌深面，分升、横、降3支。

此分支比较粗大，容易寻找。

再在股深动脉内侧解剖出旋股内侧动脉，看到它从髂腰肌和耻骨肌的夹缝中穿向深面。

旋股内、外侧动脉有时可直接发自股动脉。

股深动脉主干潜人长收肌深面，沿途发出3-4支穿动脉，穿过短收肌与大收肌至大
腿后部。

股动脉在股三角远侧端，潜入缝匠肌的深面，进入收肌管。

(3)股静脉及腹股沟深淋巴结：股静脉在股三角内位于股动脉的内侧。

它收集股动脉分支的伴行静脉，并在隐静脉裂孔处接受大隐静脉的汇入。

在修洁股动、静脉时，注意寻找沿股静脉近段排列的腹股沟深淋巴结，观察后可除去。

(4)股管：在股静脉的内侧，为一潜在性的间隙，内有腹股沟深淋巴结和脂肪组织。

股管的外侧壁是将股静脉与其分隔开的纤维隔，前壁为阔筋膜，后壁为耻骨肌筋膜。

管的上口称股环，待腹部解剖时再仔细观察。

股管长约1．5cm，其下口是个盲端，对着卵圆窝的内上份，用小指顺着股静脉内侧向上探，可通向股环。

清理股三角内的血管：股动脉原先位于股静脉外侧，至股三角尖走向股静脉前方。

在清理股深静脉时，注意勿损伤股深动脉分支。

(5)股神经：在腹股沟韧带以下，股动脉的外侧，切开覆盖于髂腰肌表面的髂腰筋膜，暴露股神经及其深面的髂腰肌。

清理股神经，看到它分成许多细支，形如马尾。

其分支支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌，分布于股前区皮肤。

在股神经的分支中，有一支特别长，与股动脉伴行进入收肌管称隐神经，追踪并修洁。

4．解剖收肌管及其内容清理缝匠肌，将其中份切断，向上、下翻起，如有皮神经穿过此肌，可切断。

注意在缝匠肌下段的深面有一层致密的结缔组织，叫腱板，它架于股内侧肌与长收肌、大收肌之间。

缝匠肌与腱板组成收肌管的前壁。

切开腱板即暴露收肌管内诸结构。

这些结构主要是股三角内结构的延续，如股神经发出的股内侧肌支、隐神经，股动脉和股静脉等。

用镊子分离管内结构，注意观察动、静脉与神经的关系，其中隐神经从外侧跨过股动脉前方至内侧。

隐神经在收肌管内发出髌下支分布于膝部内侧皮肤。

股动脉在收肌管内发出一膝降动脉(或膝最上动脉)，它与髌下支伴行，共同从股薄肌与缝匠肌腱之间穿出，分布呵：膝内侧皮肤。

股动脉
至收肌管内逐渐跨向股静脉的前内侧，两者共同通过大收肌下份的收肌腱裂孔至腘窝。

5．解剖股内侧肌群及闭孔神经根据内收肌群的深浅位置先分离内侧的股薄肌。

再清理长收肌和耻骨肌。

在长收肌起点下3cm处切断该肌，向下翻即露出深部肌肉。

第2层为短收肌。

清理短收肌及其表面的闭孔神经前支，以及位于其深面的闭孔神经后支。

第3层为大收肌，清理此肌，该肌下部有一腱性裂孔称收肌腱裂孔，股动、静脉由此裂孔进出腘窝，改名为腘动、静脉。

6．观察和追踪股深动脉在股动脉上段的后外侧壁寻找股深动脉，并沿其行径修洁该动脉及其分支。

股深动脉起先行于耻骨肌表面，以后潜入长收肌深面、大收肌表面。

它除发出分支营养内收肌群外，并发出3-4支穿动脉。

第1穿动脉在耻骨肌下缘发出，穿大收肌向后；第2穿动脉穿过短收肌和大收肌向后；第3穿动脉在长收肌的下缘穿大收肌向后；股深动脉终支有时称第4穿动脉，穿大收肌向后与腘动脉分支吻合。

小腿前区与足背
(一)切口
为了一起暴露小腿前区和足背区，同时作4条切口。

1．于内、外踝水平作一过踝关节前方的横切口。

2．沿足趾根部，趾蹼背侧作一横切口达足背内、外侧缘。

3．延长大腿前面的纵切口直达内、外踝水平的横切口处。

4．循上述第1、2条切口的正中，纵行切开足背皮肤，直达第3趾尖。

将皮肤翻向两侧。

注意膝部、踝部、足背部的皮肤切口要浅，剥皮要薄，切勿损伤浅筋膜内的浅静脉和皮神经。

(二)层次解剖
1．解剖浅筋膜
(1)小腿前区浅筋膜内结构
1)大隐静脉和隐神经：继续沿股前区解剖出的大隐静脉向下解剖并修洁大隐静脉至足背并保留。

同时找出和大隐静脉伴行的隐神经。

从足背静脉弓外侧端往上追踪，找出小隐静脉，可看到它通过外踝的后下方。

同时可找到与小隐静脉伴行的腓肠神经。

2)腓浅神经：清除小腿浅筋膜时，注意在小腿外侧中、下1／3交界处，仔细找出腓浅神经的皮支，并追踪修洁至足背远端，然后保留。

在第1、2趾蹼处切开浅筋膜，寻找腓深神经的终末支。

(2)足背浅筋膜内的结构：在足背的浅筋膜中找出足背静脉弓，从静脉弓的内侧端向上清理出大隐静脉及其伴行的隐神经。

从外侧端清理出小隐静脉及伴行的腓肠神经终支，足背外侧皮神经。

在足背正中部位清理出腓浅神经的两条终支，足背内侧皮神经和足背中间皮神经。

2．解剖深筋膜清除所有浅层脂肪，暴露小腿及足背的深筋膜。

详细观察筋膜各部不同的厚度。

从胫骨外侧髁前方向下纵行切开深筋膜，可以看到小腿上部的深筋膜较厚，其深面为肌肉附着，因此，深筋膜与肌肉不易分离。

深筋膜在小腿中部较薄，肌肉较易分离。

在小腿下部，踝关节上方，深筋膜横行纤维增厚，即伸肌上支持带(又称小腿横韧带)。

往下解剖，在踝关节的前下方靠近足背处深筋膜又显著增厚，呈横位的"Y"型，此即伸肌下支持带(又称小腿十字韧带)，检查它们的境界及附着点。

3．解剖小腿前区深层结构
(1)小腿前群肌肉及血管、神经：于小腿下1／3处清理并检查通过小腿前方的所有
结构，从内侧到外侧的顺序是：胫骨前肌、长伸肌、胫前动脉和二支伴行静脉、腓深神经、趾长伸肌(其外侧附有第三腓骨肌)。

清理深筋膜时注意观察在伸肌上支持带深面经过的肌腱皆包以腱滑液鞘，其功能是保护肌腱，减少摩擦。

(2)胫前动、静脉：分离胫骨前肌与趾长伸肌的上端，在两肌之间，骨间膜的前面，解剖出胫前动脉和它的伴行静脉(除去静脉保留动脉)。

清理动脉时注意勿伤及附近的神经。

向上剖开胫骨前肌与趾长伸肌，在胫骨粗隆水平处横断胫骨前肌，切除胫骨前肌上份残端的肌纤维，沿胫前动脉向上找出胫前返动脉(与胫前返神经伴行)，两者向内上方均行于胫骨前肌的深面，紧贴着胫骨的外侧髁，分支分布于膝关节。

找到上述结构后，在小腿下份腓骨的内侧切开伸肌上支持带，于第三腓骨肌的外侧，能找到腓动脉的穿支，该动脉有时粗大，可代替足背动脉。

(3)腓浅神经、腓深神经：在腓骨颈之外侧找出腓总神经，它从腘窝的外侧角下降而来，看到它绕过腓骨颈的前面，穿人腓骨长肌深面，并分成3个分支：胫前返神经、腓浅神经、腓深神经。

解剖时先用尖头镊子沿着腓总神经的方向通向小腿的前方，按腓总神经的走行方向，切断腓骨长肌，上述3条神经就暴露无遗。

胫前返神经与胫前返动脉伴行。

腓浅神经走在腓骨长、短两肌之间，支配两肌。

以后腓浅神经在小腿前外侧中、下1／3交界处穿出深筋膜，立即分为内、外两支：①足背内侧皮神经，分布于跽趾，以及第2、3趾间隙的皮肤；②足背中间皮神经，分布于小腿外侧和足背皮肤，以及第3、4趾间隙皮肤。

沿胫前动脉(位于小腿前群肌的深面)，寻找和修洁伴行之腓深神经。

腓深神经于足背处与足背动脉伴行，最终分布于第1、2趾的相对缘皮肤。

4．解剖足背的深层结构清理长伸肌腱、趾长伸肌腱，并找出其深面的短伸肌、趾短伸肌。

于足趾跟部切断阴长、短伸肌腱及趾长、短伸肌腱，翻向近侧。

从踝关节
前方找出腓深神经。

再找出与腓深神经伴行的足背动脉，该动脉两侧有伴行静脉，至第1跖间隙近侧端，发出第1跖背动脉和足底深支。

足底深支穿第1跖骨间隙行向足底，并与足底外侧动脉形成足底弓。