XX县第四届县长质量奖申报表【模板】
2015年度临泉县县长质量奖申报表【模板】
附件1：2015年度临泉县县长质量奖申报表申报企业或组织（盖章）申报日期填报日期：年月日临泉县质量强县领导小组办公室填报说明1、临泉县县长质量奖申报材料由申报表、组织概述、自我评价报告和证实性材料组成。
所有材料以A4纸装订于一册，内容采用四号字体双面打印，列出材料目录和对应的页码。
沿长边采用胶粘装订，不得以文件夹等松散形式装订。
2、申报表按表格项目结合实际情况填写，各表具体要求见表后注释部分。
需按年度填写的内容系指2013-2015年连续三年的指标。
表格篇幅不够时，应在不变动内容的情况下适当调整或另加附页。
所有不填之项要说明原因或提供相关的证实性材料。
3、组织概述按《卓越绩效评价准则实施指南》附录B的要求撰写，限3000字以内。
4、自我评价报告应对照《卓越绩效评价准则》，逐条从采用方法、工作展开和实施结果三个层面用数据、事实和图表进行说明。
部分内容可互相引用，但应说明。
需要追溯的内容限2013—2015年内，无追溯的内容只说明2015年年末或当前情况。
报告文字力求简要，含图表不得超过50000字。
5、证实性材料包括：企业基本信息资料，与申报表中内容有关的材料，反映企业管理水平和经营业绩的材料，企业认为还需提供的其它材料等。
证实性材料具体清单如下：●营业执照、组织机构代码证书复印件。
●质量管理体系认证证书或其他相关管理体系认证证书复印件。
●统计部门出具的主营业务收入、总资产贡献率证明。
包括2013—2015年分年度的主营业务收入及总资产贡献率。
●税务（国税、地税）部门出具的纳税证明。
包括2013—2015年分年度的纳税额及遵守税务法律法规情况。
●统计局或相关行业主管部门、行业协会出具的行业位次证明（2015年主营业务收入、纳税总额和总资产贡献率三项指标在市县内同行业排名）。
●海关或外汇管理部门出具的出口量、出口额证明（仅限出口企业）。
●2013-2015年分年度的外部财务审计报告（仅需提供正文部分和资产负债表、损益表、现金流量表）。
XX县县长质量奖申报书
XX县县长质量奖申报书**县县长质量奖申报书申报单位（盖章）申报日期**县县长质量奖评审委员会秘书处印制申报说明：一、申报县长质量奖的单位，应具备下列基本条件：1、依法在**县行政区域内登记注册，具有法人资格，从事合法生产经营五年以上；2、积极推广先进的质量管理办法，质量管理体系健全，实施卓越绩效模式并提供包含三年数据和信息的自评报告；3、具有杰出的经营业绩或社会贡献。
从事生产、经营活动的，其质量水平、经营收入、利税总额或总资产贡献率等指标在上年度位居国内或省内同行业前列，最近三年未发生亏损；从事非盈利性业务的组织其社会贡献位于行业前列；4、品牌优势突出，具有良好的诚信记录和社会声誉；中国名牌产品生产企业、河南名牌生产企业、河南省优质产品生产企业、驰名商标和服务品牌企业及“国字号”品牌组织可优先列入评审范围；5、获得市、县有关主管部门推荐。
二、凡有下列情况之一者，不得申报县长质量奖：1、不符合国家产业、环保、质量等政策；2、国家规定应取得相关证照而未取得；3、近三年内有质量、安全、环保等责任事故（按行业规定）；4、近三年内国家、省监督抽查产品不合格，或存在严重服务质量问题；5、近三年内参加县长质量奖评定活动存在弄虚作假等违规行为；6、近三年内有其它违反法律、法规不良记录的。
填报说明1、**县县长质量奖申报书由自我声明、组织概述、组织基本情况、证实性材料和自我评价报告组成。
2、申报内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，需按年度填写的指标是指申报当年前连续三年的指标。
如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。
3、组织概述限在3000字以内，内容按照《卓越绩效评价准则实施指南》GB/Z19579附录B进行说明。
4、自我评价报告内容应对照评审标准的具体要求，逐条从采用方法、工作展开和实施结果三个方面用数据和事实进行评价说明，必要时可使用图表，各条中有关说明的内容也可互相引用，但应注明。
全椒县县长质量奖
全椒县县长质量奖申报表企业名称：（盖章）申报日期：全椒县质量强县工作领导小组办公室印制承诺书本组织郑重承诺:一、遵守《全椒县县长质量奖管理办法》有关规定。
二、所提交申报材料真实、准确、有效。
三、同意最后公布的评定结论为最终决定，在有关方面具有约束力。
四、承诺在获得全椒县县长质量奖后，向社会公开并分享本组织取得卓越绩效的先进管理方法和经验（涉及商业机密的除外），为提升本县质量水平作出积极贡献。
五、承诺正确宣传所获得的全椒县县长质量奖荣誉。
法人代表（签字）：企业（公章）：日期：填报说明1、全椒县政府质量奖申报材料由申报表、组织概述、自我评价报告和证实性材料组成。
所有材料以A4纸装订于一册，内容采用四号字体双面打印，列出材料目录和对应的页码。
沿长边采用胶粘装订，不得以文件夹等松散形式装订。
2、申报表按表格项目结合实际情况填写，各表具体要求见表后注释部分。
需按年度填写的内容系指2012—2014年连续三年的指标。
未明确时间要求的数量指标填写2014年年末或当前情况。
表格篇幅不够时，应在不变动内容的情况下适当调整或另加附页。
所有不填之项要说明原因或提供相关的证实性材料。
3、组织概述按《卓越绩效评价准则实施指南》附录B的要求撰写，限3000字以内。
4、自我评价报告应对照《卓越绩效评价准则》，逐条从采用方法、工作展开和实施结果三个层面用数据、事实和图表进行说明。
部分内容可互相引用，但应说明。
需要追溯的内容限2012—2014年内，无追溯的内容只说明2014年年末或当前情况。
报告文字力求简要，含图表不得超过30000字。
5、证实性材料包括：企业基本信息资料，与申报表中内容有关的材料，反映企业管理水平和经营业绩的材料，企业认为还需提供的其它材料等。
证实性材料具体清单如下：●营业执照、组织机构代码证书复印件。
●质量管理体系认证证书或其他相关管理体系认证证书复印件。
●统计部门出具的主营业务收入、总资产贡献率证明。
包括2012—2014年分年度的主营业务收入及总资产贡献率。
县长质量奖
县长质量奖附件：2012年广德县县长质量奖申报材料企业全称：（盖章）企业法人代表签名：联系部门：联系人：电话：传真：地址：邮编：网址：电子信箱：填表日期：年月日填报说明：一、内容要求1、广德县质量奖申报材料由申报表、组织简介、自我评价报告和证实性材料组成。
2、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，需按年度填写的指标系指申报当年前连续三年的指标。
如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因或提供相关的证实性材料。
3、组织简介限在3000字以内，按《卓越绩效评价准则》（GB/T19580-2004）相关要素顺序提供。
4、自我评价报告内容应对照管理办法及评审细则的具体要求，对组织的评价分领导战略、人员管理和开发、资源、过程管理、服务质量及成效、顾客满意程度及社会满意程度六大方面，逐条用数据和事实进行评价说明，必要时可使用图表，各条中有关说明的内容也可互相引用，但应说明。
需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内；无追溯性说明的质量活动只说明近年情况。
报告文字力求简要，含图表不得超过4万字数。
5、证实性材料是指凡在申报表中涉及的、需企业提供和企业自认为还应提供的其它证实性材料等，如无法提供的，请做出书面说明。
二、版式要求1、申报材料需提供纸质两份，电子文本一份。
电子文本格式为：申报表、组织简介和自我评价报告以Word格式，证实性材料以PDF 格式。
其中统计局、税务局、海关证明材料要求在申报时向评价办出示原件。
2、所有申报材料一律使用统一的申请表。
使用标准A4 纸（210mm×297mm），双面打印。
3、材料内容采用宋体四号字，页码用阿拉伯数字连续编页，位于页脚的外侧。
4、提供的有关证实性材料复印件或图形扫描件, 请在保证内容清楚的前提下紧凑排版,建议两份证书占用一页。
5、严格按照目录顺序要求组织材料，不得自行删改，无法提供的项目则留空。
6、进入现场评审的企业另需制作光盘一份，用于向专家评委会审议会议介绍企业绩效。
永嘉县县长质量奖申请表
附表1永嘉县县长质量奖申请表(20 年)申报企业：（公章）所在区域：所属行业：填表日期：年月日永嘉县县长质量奖评审委员会办公室制告知书为维护永嘉县县长质量奖评审的正常工作秩序,保证评审工作科学、公正、公平、公开，特向申请单位告知如下事项：一、坚持企业自愿申请，遵循科学、公正、公平、公开原则，不搞终身制。
二、申请企业申报材料必须真实、准确、完整，并承担相关责任。
三、申请企业必须清楚《永嘉县县长质量奖评审管理办法》及有关规则和条件，并同意完全遵守。
四、最后公布的评定结果为最终结果，申请企业必须遵守有关方面的约束力要求。
本企业确认已经理解上述条款，并在申请永嘉县县长质量奖过程中严格遵守。
申报企业：（盖章）法定代表人（签名）：日期：表1：基本情况（一）表2：主导产品（服务）质量水平产品（服务）名称：注：1、如有多类别产品（服务），请分表填写。
2、产品“主要技术指标”项目较多的，可自行添加栏目或另附页。
3、“优等品”、“一等品”、“合格品”的划分按《工业产品质量指标解释》规定执行。
4、证实性材料见第～页。
表3：近三年产品质量监督抽查情况（市级以上）表4：近三年产品质量商检情况（出口企业填写）表5：主要经济效益、节能、安全指标注：证实性材料见第～页。
表6：主要市场指标表7：企业近三年获奖情况表8：同行业主要竞争伙伴情况名称地址邮编产品品牌联系人电话传真名称地址邮编产品品牌联系人电话传真名称地址邮编产品品牌联系人电话传真名称地址邮编产品品牌联系人电话传真注：国内及市内同行业竞争伙伴必须各提供2家以上。
表9：主要供应商名录供应商总数：注：填写企业主要供应商名单（应包括关键原材料供应商），可另加附页。
表10：主要用（客）户名录用（客）户总数：注：填写企业主要用（客）户名单或服务对象名单，可另加附页。
表11：推荐单位评价意见。
淇县县长质量奖申报书(2020年度)淇县县长质量奖评审委员会办公室印制申报说明【模板】
淇县县长质量奖申报书（2020年度）申报单位（盖章）申报日期淇县县长质量奖评审委员会办公室印制申报说明一、申报县长质量奖的单位，应具备下列基本条件：1．依法在淇县行政区域内登记注册，具有法人资格，从事合法生产经营3年以上（非法人组织申报时，需提供具有法人资格的上级组织证明文件）。
2．质量领先。
坚持以质取胜，树立质量第一的经营理念，产品（服务）质量水平领先，管理科学，积极推广先进的质量管理方法，质量管理体系健全，实施并按照卓越绩效模式管理运行1年以上，并提供包含3年数据和信息的自评报告。
3．技术创新。
技术标准水平和创新能力在省内乃至国内同行业处于领先地位，对所在地区或全行业经济发展能起到带动作用。
4．质量基础（标准、计量、认证认可、检验检测等）稳固，品牌优势突出，具有良好的诚信记录和社会声誉；荣获优秀质量（服务）品牌、高新技术认定等称号的单位可优先推荐申报。
5．效益突出。
具有杰出的经营业绩或社会贡献，从事生产、经营活动的，其质量水平、经营收入、利税总额或总资产贡献率等指标在上年度位居省内乃至国内同行业前列（应提供税务、统计等部门证明文件），最近3年内正常经营，依法纳税，未发生质量、安全、环保等重大事故；从事非盈利性业务的组织其社会贡献位于行业前列（应提供准确数据及证明性文件）。
二、凡有下列情况之一者，不得申报县长质量奖：—1—1.不符合国家产业、环保等政策；2.国家规定应取得相关证照而未取得；3.近三年内有质量、安全、环保等重大事故（按行业规定）；4.近三年内国家、省监督抽查产品不合格，或存在严重服务质量问题；5.近三年内参加县长质量奖评定活动存在弄虚作假等违规行为；6.近三年内有其它违反法律、法规不良记录的。
—2—填报说明1.淇县县长质量奖申报书由自我声明、组织概述、企业基本情况、证实性材料和自我评价报告组成。
2.申报书内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，需按年度填写的指标是指申报当年前连续3年的指标。
陕西质量奖申报表
附件1陕西质量奖（制造、服务、工程建设业组织）申报表申报组织：————————————（盖章）推荐单位：——————————————局（盖章）申报日期：2**年**月**日填报说明1、陕西质量奖申报材料由申报表、组织概述（简介）、自我评价报告、经审计的财务报告、报表和证实性材料组成。
申报表、组织概述（简介）、自我评价报告、经审计的财务报告、报表需提供一式一份的书面材料（合并软封面装订成册）；证实性材料需提供一份书面材料（软封面单独装订），以上书面材料均辅以目录和页次。
2、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，需按年度填写的指标系指申报当年前连续三年的指标。
如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填项要说明原因或提供相关的证实性材料。
3、组织概述限2000字以内，按陕西质量奖评价标准的要求提供。
4、自我评价报告内容要详细说明导入卓越绩效管理的时间、过程、做法、成效和经验（导入卓越绩效管理工作总结，单独成篇）；应对照GB/T19580－2012《卓越绩效评价准则》的要求，从采用方法、工作展开和实施结果三个方面逐条用事实和数据进行评价说明,要突出创新能力和品牌引领的方法、成效和成果；以集团名义申报的，对控股子公司分别进行评价说明，限3万字以内。
5、申报组织所属省级主管部门、行业主管部门或市级市场监管局对申报组织提出推荐意见。
6、所有申报材料需提供纸质一份，电子文本一份。
7、若本表篇幅不够，可附页或在不变动内容的情况下自行调整。
承诺书本组织郑重承诺:一、近5年内未发生过重大违法违规违纪行为，未发生过重大质量安全、环境污染、安全生产、公共卫生等事故，未引起重大群体性事件，积极带头履行社会责任。
二、已充分了解“陕西质量奖”相关的管理制度、评审程序、规范要求，并严格遵守；三、所提交申报材料真实、准确、有效，并愿意承担相应责任；四、获得“陕西质量奖”后，将从本组织实际出发，制定提高质量水平的新目标，应用质量管理的新理论、新方法，进一步加强质量管理，提升质量水平；五、获得“陕西质量奖”后，积极主动向社会介绍、传播本组织质量管理的先进经验、理念方法，在质量管理、经营绩效等方面发挥带头作用；六、获得“陕西质量奖”后，严格按规定宣传和使用所获得的“陕西质量奖”荣誉称号。
来安县第四届县长质量奖
来安县第四届县长质量奖申报表（工业、建筑业）申报组织（加盖公章）推荐单位（加盖公章）联系人联系电话填表日期来安县质量发展委员会办公室制目录一、申报组织声明……………………………………………………二、接受质量管理咨询服务情况说明………………………………三、基本情况…………………………………………………………四、主要产品质量水平………………………………………………五、接受质量监督抽查(检查)和商检情况…………………………六、主要经济效益、安全、环保、节能指标………………………七、市场和员工满意度指标…………………………………………八、前20位主要客户………………………………………………九、主要竞争对手……………………………………………………十、主要供应商………………………………………………………十一、近二年获奖情况………………………………………………十二、组织概述………………………………………………………十三、自我评价报告…………………………………………………十四、实施《卓越绩效评价准则》典型案例………………………十五、证实性材料……………………………………………………一、申报组织声明本组织郑重声明：1、遵守来安县县长质量奖管理办法、评审的相关制度、标准和规范等。
2、所提交申报材料真实、准确、合法、有效，如有不实愿接受处理并承担相应责任。
3、同意最后公布的评审结论为最终决定，在有关方面具有约束力。
4、正确宣传所获的来安县县长质量奖荣誉。
5、在获奖后积极履行社会责任，向社会公开和推广本组织实施卓越绩效管理模式的方法和经验（商业秘密除外），为来安县县长质量奖宣传推广和应用研究工作提供力所能及的协助。
法定代表人签字：组织印章：日期：二、接受质量管理咨询服务情况说明三、基本情况投资企业等。
详见国家统计局2011年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。
2．组织规模划分详见国家统计局《统计上大中小型企业划分办法》（国统字{2011]75号）及其说明。
XX市市长质量奖(提名奖)申报书(二〇二〇年)【模板】
XX市市长质量奖（提名奖）申报书（二〇二〇年）申报单位（盖章）申报日期XX市市长质量奖评审委员会秘书处印制申报说明一、申报市长质量奖的单位，应具备下列基本条件：1、依法在XX市行政区域内登记注册，具有独立法人资格，从事合法生产经营5年以上；（非法人组织申报时，应提供具有法人资格的上级组织证明文件）；2、具有先进的质量理念和明确的质量发展目标，建立了完善的质量管理体系，能够提供优质的产品服务；3、具有杰出的经营业绩或社会贡献，从事生产、经营活动的，其质量水平、经营收入、利税总额或总资产贡献率等指标在上年度位居省内同行业前茅；从事非盈利性业务的组织其社会贡献位于行业前列；4、应分别取得国税、地税、环保、安监、发改委等部门的有效证明材料。
二、凡有下列情况之一者，不得申报市长质量奖：1、不符合国家产业、环保、质量等政策；2、国家规定应取得相关证照而未取得；3、近三年内有质量、安全、环保等责任事故（按行业规定）；4、近三年内参加各级政府质量奖评定活动存在弄虚作假等违规行为；5、近三年内有其它不良记录或失信行为的。
填报说明1、XX市市长质量奖申报书由自我声明、组织概述、企业基本情况、证实性材料和自我评价报告组成。
2、申报书内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，需按年度填写的指标是指申报当年前连续三年的指标。
如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因或提供相关的证实性材料。
3、组织概述限在3000字以内，内容按照《卓越绩效评价准则实施指南》GB/Z 19579-2004附录B进行说明。
4、自我评价报告内容应对照评审标准的具体要求，逐条从采用方法、工作展开和实施结果三个方面用数据和事实进行评价说明，必要时可使用图表，各条中有关说明的内容也可互相引用，但应说明。
需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内，无追溯性说明的质量活动只说明近年情况。
报告文字力求简要，含图表不得超过5万字数。
德保县县长量奖
德保县县长质量奖申报表（2016年）企业（组织）名称：（盖章）申请日期：年月日德保县实施质量兴县战略工作领导小组办公室印制填报说明德保县县长质量奖申报表是质量奖评选过程中的一份重要文件，申报企业或组织必须认真、如实填写。
一、申报材料制作可登陆德保县质量技术监督局网站（/121/list.htm）直接下载申报表格，请按相关格式要求填写。
申报材料封面统一用白色A4纸，材料内容采用三号字体双面打印，沿长边装订，不采用硬皮材质。
二、申报材料的要求内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”。
如表内填不下，可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因或提供相关的证实性材料。
1.《德保县县长质量奖申报书》一式五份；2.组织概述（3000字以内）一式五份。
需描述组织构架及分子公司的主导产品，内容要求见《卓越绩效评价准则实施指南》GB/Z19579-2012。
3.自我评价报告（3万字以上）一式五份。
依据《卓越绩效评价准则》（GB/T19580-2012）编写；逐条从采用方法、工作展开和实施结果等方面入手，用事实和数据进行自我评价和说明，必要时可使用图表。
4.相关证实性材料一式五份。
凡在申报表中涉及的、需组织提供以及组织自认为还应提供的其它证实性材料等，包括（不仅限于）组织经营资格证书、近3年（2013年至2015年）财务报表、上市公司年报、近3年获得荣誉证书、其他要求提供证明的材料等，如无法提供的，做出书面说明。
有效证书证明材料按顺序提供（复印件、扫描件或原件）：（1）营业执照；（2）组织机构代码证；（3）采用先进质量管理方法的证明文件（可自行提供）；（4）纳入行政许可或强制性管理范围的证明文件或证书；（5）符合国家节能环保法规政策的证明；（6）近三年质量、安全生产、环境污染、公共卫生等责任事故的证明文件（所在地县级以上政府的职能部门出具）；（7）体系或产品认证证书；（8）近三年市、省级以上主要产品质量监督抽查检验报告/主要产品委托检验报告/顾客满意度和忠诚度评测报告；（9）主要经济效益、环境、安全和市场指标证明材料（涉及行业水平及组织排名的指标由自治区行业主管部门或行业协会出具）；（10）近三年获奖的证明材料；（11）其他需提供的证明材料。
宜春人民政府质量奖申报表
附件 1宜春市人民政府质量奖申报表组织名称：（公章）所属行业：填表日期：宜春市质量兴市工作领导小组印制申报宜春市人民政府质量奖承诺书本组织郑重承诺：1．遵守《宜春市人民政府质量奖管理办法》等相关制度和规范，保证所提交申报表格、自评报告和证实性材料真实、准确、合法、有效，并承担相应责任。
2．获得宜春市人民政府质量奖后，自觉履行向社会推广本组织实施卓越绩效管理经验的义务（涉及商业秘密的除外），不断推进技术创新、管理创新，创造更具特色的质量经营管理新方案、新经验，带动全市质量整体水平提升。
3．获得宜春市人民政府质量奖后，承诺在形象宣传中正确使用获奖标识，并注明获奖年度；不用于产品宣传，不在产品或包装上标注获奖标识或获奖称号。
4．严格恪守商业道德，不采取不正当手段，干扰宜春市人民政府质量奖的评审工作。
5．申请材料严格按规定的格式编制。
法人代表签字：组织印章：日期：注：1.所属行业依据《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）按最小划分类别准确填写；其中，外商投资企业需注明外商出资比例。
2.经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。
详见国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）。
3.组织规模划分详见国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）及其说明。
4.带“□”的项目，请在符合项的“□”内打“√”。
效标准咨询、培训、讲座等情况，包括第三方机构名称、专家姓名、项目内容和时间等信息。
2．带“□”的项目，请在符合项的“□”内打“√”。
三、主要产品/工程/服务质量水平四、主要经济与质量指标（适用时填写）指标体系的内容及实施方案》（国统字〔1997〕303号）的要求。
指标的内容及计算公式如下：利润总额+税金总额+利息支出12 总资产贡献率（%）= ------------------------------×--------------×100%平均资产总额累计月数其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；平均资产总额为期初期末资产总计的算术平均值。
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**县第四届县长质量奖
申报表
（服务类）
申报组织（加盖公章）
推荐单位（加盖公章）
联系人
联系电话
填表日期
**县质量发展委员会办公室制
目录
一、申报组织声明……………………………………………………
二、接受质量管理咨询服务情况说明………………………………
三、基本情况…………………………………………………………
四、主要经济效益、安全、环保、节能指标………………………
五、市场和员工满意度指标…………………………………………
六、管理体系…………………………………………………………
七、前20位主要客户………………………………………………
八、主要竞争对手……………………………………………………
九、主要供应商………………………………………………………
十、服务综合水平……………………………………………………
十一、组织概述…………………………………………………………
十二、自我评价报告…………………………………………………
十三、实施《卓越绩效评价准则》典型案例………………………十四、证实性材料……………………………………………………
一、申报组织声明
本组织郑重声明：
1、遵守**县县长质量奖管理办法、评审的相关制度、标准和规范等。
2、所提交申报材料真实、准确、合法、有效，如有不实愿接受处理并承担相应责任。
3、同意最后公布的评审结论为最终决定，在有关方面具有约束力。
4、正确宣传所获的**县县长质量奖荣誉。
5、在获奖后积极履行社会责任，向社会公开和推广本组织实施卓越绩效管理模式的方法和经验（商业秘密除外），为**县县长质量奖宣传推广和应用研究工作提供力所能及的协助。
法定代表人签字：
组织印章：
日期：
二、接受质量管理咨询服务情况说明
三、基本情况
四、主要经济效益、安全、环保、节能指标
注：1、“省内行业排名”为2019年的数据。
2、9—13项指标的内容及计算公式如下：
利润总额+税金总额+利息支出 12
①总资产贡献率= ××100%
平均资产总额累计月数其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；平均资产总额为期初期末资产总计的算术平均值。
负债总额
②资产负债率= ×100%
资产总额
其中：资产及负债均为报告期期末数。
工业增加值 12
③全员劳动生产率= ××100%
全部职工平均人数累计月数
其中：由于工业增加值按现行价格计算，而职工人数不含价格因素，因此应将增加值价格因素予以消除。
具体方法可采用总产值价格变动系数消除价格影响。
4、安全指标按行业要求的项目填写，并提供相应的行业限值（可另附页）。
5、环境指标按行业要求的项目填写，并提供相应的行业限值（可另附页）。
6、除表中所列固定项目外，各行业（如教育、保险、旅游、通信、供电、供水等）可根据本行业通行指标，自行增设其他反映经营规模、业务流量或绩效指标项目填报。
如通信填写年末保有客户数量等；旅游填写年度接待游客人数等；电信行业填写电话接通率、故障修复率、维修时间等；教育填写就业率、升学率等。
但国家、省、市行业主管部门统一考核的指标项目和行业内普遍采用的关键指标项目必须增补。
五、市场和员工满意度指标
用政府部门、行业协会、权威媒体等提供的数据。
如无法填写或提供，应作出充分合理的说明。
2、顾客满意度、员工满意度指标应与证实性材料中提供的顾客满意度测评分析报告和员工满意度测评分析报告相一致。
这两项测评分析活动优先采用第三方机构出具的测评结果。
3、因表页空间有限，顾客满意率和员工满意率各只列了两个单项，申报组织可根据需要另建表格进行扩展。
如：员工满意度单项指标可包括：工作环境、薪酬待遇、学习培训、发展空间等。
六、管理体系
注：如本页页面不够，可另附页以自然段落形式表述。
七、前20位主要客户
此页可复制。
八、主要竞争对手
九、主要供应商
十、服务综合水平
管部门或行业协会授予的质量荣誉。
对本表中列出的荣誉，应将相应的荣誉证书复印件置于证实性材料中。
十一、组织概述
注：组织概述内容要精炼充实，字数在3000字以内。
表格可自行扩充,也可以按照表格中的项目采用自然段落等形式叙述。
十二、自我评价报告
从采用方法、工作展开和实施结果三个层面对照《卓越绩效评价准则》（GB/T19580-2012）的七个部分开展自我评价，限50000字以内。
十三、实施《卓越绩效评价准则》典型案例
注：典型案例可从组织的战略管理、质量管理、人力资源管理等各领域自行选择，但应体现实践性。
表格可自行扩充。
十四、证实性材料
注：推荐单位需说明推荐理由，签署详细推荐意见。