精神科护理记录单
精神科病区护理交班记录书写模板
精神科病区护理交班记录书写模板一、入院:患者于(时间看体温单)由家属陪同步入病区，入室意识清，衣着整，貌龄相符。
入院护理常规检查测 T:36.7℃，P:80次/分，R：20次/分， BP:120/65 mmHg ，体重:55 kg,身高:168m。
据家人介绍:患者精神病史5年，主要表现为(看医生的住院病历的主诉)，致家人难以管理，故将其第3次送入我院治疗。
入室后在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理。
与之交谈时对问话不予回答。
于(时间看医嘱)遵医嘱给予防冲动(五防)分值为A分(写相应的护理措施)午餐进饭菜三两。
午休未眠。
二、正常出院：患者因(看医生的住院病历的主诉，不需要写多少年)而入住我院治疗，经(写病人所服的精神科药)等抗精神病药物治疗(看体温单)天，现患者病情好转，今患者家属要求出院，经医师同意，于(时间看医嘱)遵医嘱为其办理出院手续，并带配药物:利培酮口腔崩解片1mg，28片、碳酸锂缓释片0.3g，28片、利可君片20mg，42片、劳拉西泮片1mg，14片，(有药就写看医嘱)嘱其家属妥善保管药物，按时按量给其服用，定期门诊复查，疾病复发及时就诊。
患者后在家人陪同下步行离开病室。
病人出院看是否正常出院，如因为出去看病而出院，请看医生的医患沟通。
三、入院医保到账：患者因医保到账，于(时间看体温单)遵医嘱给予重新办理入院手续，为其测得T:36.7℃，P:80次/分，R：20次/分， BP:120/65 mmHg ，体重:55 kg,身高:168m。
入室后在室内坐于一处，能服从病区管理，个人生活需督促料理。
与病友间无交往，与之交谈时问:“有没有发气啊?”答:“没有发脾气。
又问:“那以前为什么不吃药啊?”答：“我没病，当然不用吃药。
”午餐进食饭菜二两，午休1 小时。
四、出院医保到账：患者今因医保结算，于14:40遵医嘱为其办理出入院手续。
患者防跌倒，分值为A分(此分值看护士的护理评估单)已将其安置于工作人员视线范围内，床头标识防跌倒，睡觉时加床栏，患者入厕与活动有工作人员陪同。
精神科日常护理记录模板(118例)
精神科日常护理记录模板（118例）1、患者意识清楚，定向力完整，衣着适时、整齐。
入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。
2、患者诉晚上睡不着，入睡困难，嘱患者养成定时睡觉的好习惯，白天不要睡太久，不睡觉时勿躺在床上，应保证舒适的睡眠环境，避免灯光噪音打扰睡眠，睡前保持安静，勿过度兴奋。
3、患者对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。
4、患者入院后注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心，予心理安抚，嘱其不用太担心，保证饮食及服药。
5、患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。
6、患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视护士，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。
7、患者在活动室内坐于一处，时无故傻笑，病友间无交往，个人生活需督促料理，服从病区管理，与之交谈时对工作人员问话不予回答。
8、患者神志清，问答切题。
日间均在工作人员视线范围内活动，能与病友相处融洽，与其接触好，交谈时无不适主诉，向其讲解住院的环境及设施，能了解及接受。
治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。
9、患者神志清，与其交谈时不愿深刻透露内心体验，护理上加强疾病知识宣教及生活照顾。
治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。
10、患者多在病区活动，情绪平稳，问话能答，督促下治疗、用餐、二便正常。
11、患者生命体征平稳，日间多在病区活动，喜独处,问话不答,对周围事物不感兴趣,个人卫生督促可自理，三餐自主，遵医嘱给予服药治疗，夜间睡眠可，大小便正常，未诉躯体不适。
12、患者日间多在病区活动，情感淡漠，个人卫生差，问话能答，部分切题，在督促下合理用餐，夜间安静休息，大小便正常，未诉不适。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
患者狂躁护理记录单怎么写
（一）观察要点1 .观察情绪变化及行为举止，有无情感高涨、思维奔逸和活动增多。
2 .观察有无易激惹、冲动、暴力行为等。
3 .观察有无暴饮暴食或进食少等。
4 .观察有无彻夜不眠、入睡困难、早醒等。
5 .观察服药依从性及药物疗效，观察常用抗躁狂药物碳酸锂的副作用。
（二）护理措施1 .按精神科一般护理常规。
2 .加强危险物品的管理，每日做好安全检查，给患者提供安静、安全、舒适的休养环境，避免不良刺激。
3 .合理安置患者，发现患者出现如情绪激动、辱骂性语言、急躁不安等，设法稳定患者情绪，当患者有暴力行为征兆时，应立刻执行暴力行为护理常规。
4 .保证抗躁狂药物治疗的顺利实施，并注意观察用药后的反应。
5 .加强基础护理，提供充足的食物和水分摄入，安排好患者的活动，使患者得到适当的休息和睡眠，鼓励患者自行完成个人卫生料理。
6 .建立良好的护患关系，态度和蔼、耐心，切忌用语言刺激患者，避免消极的批评和约束等，让患者表达内心真实的想法。
引导患者参加各种工娱疗活动，分散或转移注意力，消耗体能和精力。
7 .向患者及家属讲解疾病相关知识，教会患者控制情绪的方法，如躲避刺激法、释放法等;讲解药物治疗对控制病情及预防复发的意义。
（三）护理记录书写的内容1. 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
精神科护理记录单首次记录内容
主题：精神科护理记录单首次记录内容1. 患者基本信息1.1 患者尊称：XXX1.2 性别：男/女1.3 芳龄：XX岁1.4 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶1.5 职业：XXXX1.6 家庭住宅区域：XXXXXX2. 入院情况2.1 入院日期：XXXX年XX月XX日2.2 入院原因：患者主诉XX，经过精神科医生/心理医生初步评估，诊断为XX疾病，需进行精神科护理观察和治疗。
2.3 既往病史：患者有XX疾病史，曾进行过XX治疗，服用过XX 药物，有无过敏史等。
3. 精神状态评估3.1 患者情绪：患者言语紧张/情绪低落/情绪波动/情绪稳定/情绪极度焦虑等情况。
3.2 思维内容：患者思维内容紊乱/思维联想正常/思维内容固守/思维速度明显减慢/思维速度明显加快等情况。
3.3 感知觉：患者存在幻觉/妄想/恐惧/幻听/视幻觉等情况。
具体表现为XXXXX。
3.4 认知功能：患者注意力集中不良/记忆力减退/认知功能障碍/定向力障碍等情况。
4. 行为表现4.1 患者自理能力：患者自理能力正常/自理能力受限/需要他人协助进行自理等情况。
4.2 社会适应能力：患者是否存在社交障碍/孤僻/退缩等情况。
4.3 患者言行举止：是否存在紧张、烦躁、易激惹、冲动、攻击性行为等情况。
5. 护理观察及干预5.1 睡眠情况：患者入院后睡眠是否正常，是否存在失眠、多梦等情况，是否需要辅助药物调节。
5.2 饮食情况：患者进食情况如何，是否存在饮食习惯改变、食欲不振等情况，是否需要监测饮食摄入量。
5.3 药物管理：根据医嘱给予患者服用相应的药物，包括剂量、频次等。
观察患者药物反应及不良反应。
6. 沟通及心理护理6.1 与患者的交流沟通情况，包括沟通方式、沟通内容等。
6.2 采用何种心理护理措施，如音乐疗法、认知行为疗法、情绪疏导等干预措施。
6.3 记录患者的反馈及情绪变化，评估心理护理的效果。
7. 医患关系7.1 与患者及家属的沟通情况，包括对患者及家属的解释、指导等。
精神科保护性约束观察记录单
日期
床号
姓名
医嘱时 约束时 间间
约束原因
精神科保护性约束观察记录单
性别 年龄 岁 住院号
诊断
巡视时
约束带
约束部 肢体处 肢体血运及皮肤状况
生活护理
间
大 小 松紧度 位 功能位 状况 部位 面积cm*cm 项目 量
松解时 间
解除时 间
护士签名
备注
使用24小时制 记录
1伤害自身2危 每15min 大小为 1正常 害他人安全3 巡视记 约束带 2松 扰乱医疗秩序 录一次 数量 3紧
1双肩2 双腕3 双踝4 双膝
1.是 肿胀
1洗漱2口腔护理3 会阴护理4擦浴5喂 饭6喂水7大便8小 便9盖被
使用24小时制记 录，每2小时松 解一次
记录者签 全名
精神科病例病人护理记录范文
精神科病例病人护理记录范文随着我国教育事业的不断发展，教育的相关政策与体制不断发生着变化。
精神科病例病人护理记录范文作为主要的人才教育培养机构，跟随时代的步伐，积极进行现代化的教学建设，对于传统的行政管理模式逐步进行改变与创新具有重要的意义，且对于一所精神科病例病人护理记录范文而言，行政管理水平的提升，将有益于精神科病例病人护理记录范文教育事业今后的可持续发展。
一、提高精神科病例病人护理记录范文的必要性首先，精神科病例病人护理记录范文工作的开展，旨在保障精神科病例病人护理记录范文教学任务的顺利进行，推动精神科病例病人护理记录范文人才培养计划的妥善完成，作为精神科病例病人护理记录范文中专门设置的行政相关职能部门，精神科病例病人护理记录范文组织主要负责精神科病例病人护理记录范文行政相关事务的处理以及日常事务的管理，在发挥好自身部门职能效用的基础上，为学校各级领导、教师、职工以及学生等群体提供妥善的服务，对于精神科病例病人护理记录范文的科研及教学等的顺利进行具有重要的保障作用。
其次，精神科病例病人护理记录范文部门作为统筹精神科病例病人护理记录范文内部几乎所有管理部门的联系枢纽，在精神科病例病人护理记录范文的办学发展进程中发挥着重要的作用，且随着现在各精神科病例病人护理记录范文的发展规模越来越大，高效的行政管理效率将十分有益于学校的稳定发展。
此外，精神科病例病人护理记录范文部门也是精神科病例病人护理记录范文进行对外交流的唯一平台。
因此，其管理水平与工作效率不仅影响着精神科病例病人护理记录范文在内部的发展情况，还关系到精神科病例病人护理记录范文对外的形象建立。
基于以上内容，提升精神科病例病人护理记录范文水平及工作效率是精神科病例病人护理记录范文稳定发展进程中十分必要的且具有战略意义的重要任务。
二、部分精神科病例病人护理记录范文工作效率低下的主要原因在目前的精神科病例病人护理记录范文工作的开展过程中存在许多的问题，这是影响精神科病例病人护理记录范文水平及工作效率的主要原因。
护理记录模板
新入:1、病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。
0。
9％生理盐水20毫升加多索茶碱０、2克加地塞米松5毫克以７毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平１0毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。
入院ＭEWＳ评分:1分,压疮筛查评分为:2３分,无压疮风险;Baｒｔhel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1。
床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4、向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;５、环境安全;6、将用物放于患者方便取用得位置;7。
指导患者使用呼叫器;8.必要时提供尿壶与便器;9协助患者上下床及协助行走;1０必要时使用保护具。
已行入院介绍及健康教育。
2。
病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10＋天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院ＭEWS评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理瞧护及基础护理;压疮评分为１７分,为压疮低危患者;Barthel为:5０分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;３、向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
精神科护理查房
3.每日对病室及床单位进行安全检查，清除危险物品。
4.对患者态度和蔼、耐心，满足患者的合理要求。
5.教会患者当情绪激动时，主动寻求医护人员的帮助。
6.向患者讲解危险行为可能导致的后果，并使患者知晓本人应对其后果负责。
7.交给患者控制和转移激动情绪的方法。
护理诊断及护理措施：
时间
护理诊断及依据
护理目标
护理措施
评价
实施者
2018
1-30
有暴力行为的危险：对自己或对他人与幻觉、妄想支配有关。
依据：1.说话充满敌意
2. 口腔科治疗不配合，明显的侵害性行为
3.过去曾有冲动行为的病史
1.病人住院期间表现出良好的自控力
2.病人住院期间不发生自伤，伤人和毁物行为
1.评估患者发生暴力行为的可能性原因，危险程度及概率。
既往史：患者在外院多次测血糖>11.1mmol/L，诊断Ⅱ型糖尿病（具体不详），现服用盐酸二甲双胍，半片250mg
3次/日降糖治疗，近期复查空腹、餐后2小时血糖均控制在正常范围内。
患者在外院多次测胆固醇>6.5mmol/L，诊断为高脂血症，经改善生活方式、血脂康胶囊降脂治疗，现血脂正常。
患者住我院期间曾出现大便干燥，排便不畅，诊断便秘，经改善生活方式、便通胶囊、芪蓉口服液等治疗，现无
近期病情变化：
患者意识清晰，定向力完整，简单问题尚切题，深入交谈明显思维松散，目前未引出幻觉。1.30巡视病房时发现患者左面颊局部肿胀，询问下诉自昨夜起疼痛、无发热、无破溃渗出，于口腔科会诊诊断为左下第6齿慢性根尖周炎急性发作，建议牙体治疗（RCT），但患者不配合，无法进行。
查房目的：
精神科约束记录单
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精神病医院
病区：
床号：
床
姓名：
住院号：
约束部位
局部评估
措施落实
日期
姓名
时 约束 间 原因 上
肢
下 肢
肩 部
保护ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ带数
皮肤 完好
肢体 血运
松紧 适宜
床铺 整洁
处于 功能 位
生活 护理
定时松解 约束 2h/次
备注
解除 约束 时间
护士签 字
注：1、保护性约束据实记录，在相应部位打“√”做标记表示正常或者已执行，“×”表示异常或者未执行，并应在护理记录单记录。2、“约束原因” 记录相应的数字，中途松解（如外出检查、MECT治疗等）在备注栏记录。 3、约束原因： 1 兴奋躁动， 2 谵妄， 3 癫癞伴意识障碍， 4 治疗不配合， 5 特殊情况为保证安全。3、生活护理包含洗脸、口护、喂水、喂食、如厕、擦浴等，做到“六洁”。4、保护性约束病人每班需进行评估记录，特殊情况 动态记录。5、解除约束时间填写具体的解除时间。
精神科病人护理记录单范文
精神科病人护理记录单范文一、基本信息部分首先呢，我们得把患者的基本信息写清楚。
姓名、性别、年龄这些就不用多说啦，那肯定是最基本的。
比如说，患者叫李华，男，35岁。
这里我觉得可以把名字写得大一点，比较醒目嘛。
然后就是住院号啦，这个也很重要哦，就像是患者在医院的一个独特身份标识。
像123456这种住院号，一定要准确无误地写下来。
还有啊，患者的入院日期得记好。
这可关系到后续很多的护理工作安排呢。
2023年5月10日入院的，那这个日期写的时候要写得清晰，让人一眼就能看到。
我一般习惯把日期写在一个显眼的位置，这样方便查看整个护理记录的时间线。
二、病情观察部分接下来就是病情观察啦。
这部分真的很关键哦！你得把患者的精神状态描述清楚。
比如说患者今天看起来情绪比较低落，眼神呆滞，很少主动说话。
这时候你就可以这样写：“患者今日精神状态差，情绪低落，眼神缺乏神采，言语主动性极低。
”这样的表达是不是很直观呢？不过呢，要是患者有一些特殊的行为表现，那也得详细记下来。
像患者突然出现了自伤行为，咬自己的手臂，那这个就得着重记录啦。
“患者于下午3时许，突然出现自伤行为，用力咬自己的左臂，医护人员及时制止。
”这部分的记录一定要及时准确，因为这对医生调整治疗方案可能会有很大的帮助呢！你说是不是呀？还有患者的睡眠情况也要写上。
如果患者昨晚失眠了，翻来覆去睡不着，那我们就可以写：“患者昨夜睡眠质量极差，入睡困难，频繁翻身，几乎整夜未眠。
”从我的经验来看，这部分记录能够让医生更好地了解患者的身体和精神状态哦。
三、护理措施部分再说说护理措施吧。
这可是我们护士的工作重点呢！如果我们给患者进行了心理疏导，那就可以这样写：“今日上午对患者进行了30分钟的心理疏导，试图引导患者表达内心的想法，患者略有回应。
”感觉这样写就能很清楚地看到我们做了什么护理工作。
要是给患者调整了用药，那更得仔细记录啦。
“遵医嘱调整患者用药，将[药名]的剂量从每日X片增加到每日X + 1片，密切观察患者用药后的反应。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
精神科护理文书书写内容与格式
精神科护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、护理记录单(含病重病危护理)、护理评估单、血糖监测单、约束记录单、MECT治疗术后观察记录单、安全监护单、风险评估单等,在患者出院后归档。
二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分,书写应当客观、真实、准确、及时、规范。
内容应与其它病历资料有机结合,避免重复和矛盾。
书写时使用墨蓝色水笔。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要,重点突出,表述准确,不主观臆断;文字工整,字迹清晰,表述正确,语句通顺,标点符号正确,书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时,用原色双横线划在错字上,需要修改的文字当时在双横线右侧连续书写,保留原记录清楚、可辨,之后修改的用红笔在双横线上方书写,并注明修改时间及书写者全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
5、实习生或者试用期护理人员书写护理文件,须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改,用红笔加签全名并注明日期，进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。
三、书写内容(一)体温单体温单为表格式,七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者的姓名、科别、床号、入院日期、住院号、日期、住院后天数;入院、出院、MECT治疗、死亡、转科、转院、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。
分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下:1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝色水笔书写;药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔:数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
2、楣栏项目包括:姓名、科别、床号、入院日期、住院号,均使用正楷字体书写。
3、一般项目栏包括:日期、住院天数等。
(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年月日(如:2015-05-01)。
精神科月护理查房记录
护理查房记录时间:地点：主持人：主查人：参加人员：记录人：主要内容：阿尔茨海默病的护理查房护士长：随着老龄化社会的到了，老年人随之增多，关注老年人的生活质量是一个重大的课题，其中阿尔兹海默病是影响老年人生活质量的重要因素之一。
近期我们科室收治了一例该种病的患者，线面我们针对该名患者进行一次护理查房。
责任护士：首先，我们对这名患者先进行了解。
患者女，92岁，于2017年0416日因“头晕，咳嗽，咳痰1天”入院。
患者入院前1天开始出现头晕，行走不稳，伴有咳嗽，咳痰，咯白色泡沫痰，无剧烈头痛，无意识丧失等症状。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术，输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊病史。
查体：体温37.0°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/96mmHg，患者发育正常。
辅助检查：于2017.04.06 行头部及胸部CT，未见异常。
于2017.04.06行心电图检查示：下壁异常Q波。
入院诊断：1.多发性脑梗 2.阿尔茨海默病3.肺部感染目前治疗措施：护士长：我们初步的了解了患者的基本情况，下面我想大家都想知道什么是阿尔茨海默病，请李雪梅给我们讲解。
•护士：阿尔茨海默病是老年人的脑部疾病，患者的脑细胞会急速退化，但并不是正常的衰老过程。
脑部功能逐渐减退会导致智力减退，情感和性格变化，最终严重影响日常生活能力。
阿尔茨海默病约占老年期痴呆的59%，即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了，这可能就是阿尔茨海默病的先兆。
AD患者的临床表现为记忆障碍，认知障碍以及伴随的心境、行为等心里障碍。
AD的病程一般为5—10年火更长。
随着疾病的进展，患者多死于营养低下，衰竭、肺部感染和压疮等并发症。
我们可以总结为：1.顾前忘后2.词不达意3.时间和地点概念混乱4.判断力降低5.抽象思维能力丧失6.随手乱放物品7.脾气和行为变化无常8.性格变化9.失去主动性10.转瞬即忘。
精神科护理记录书写规范
布要统一集 中放 置于手 术 台上 的小 碗 内，术毕 和巡 回护士统一
手术室 是医院的重要组 成部分 ，是为病 人实施 手术及 进行 清点 。术 中临时增 加的器械或纱布 ，一 定保 证两人同时清点 ，巡
抢救 的重要场所 ，其工作 质量直 接关 系到病 人的安 危 和医疗效 回护士要准确及 时记 录 ，器械护士 思想 要高度集中 ，对所用 的物
绪 、思维 、情绪 、动作 、注意力 、对周围环境的反应 、现存 的精神症 对家属谁及病人 进行 出院健康指导 ，告 知院外注意事项 ，几 时几
状 、心理需求（有无 ）躯体不适 、进食情况 、睡眠质量 、晨（是否 ）留 分离 院。
取检验标 本 、晨起 （自行 、督促 、协 助 ）洗漱 ，１周 记录 １次 ，病情 １．１３ 死亡病人 护理 记录 内容包括 ：几时几分病人病情加 重 ，
饮食 、睡眠 ，病情 （波动 、稳定 、精 神症状 变化 ），遵 医 嘱改几级 护 理 。 １．７ 抢救病人护理记 录 内容包括 ：几 时几 分病人病 情变化 ， 生命 体征如何 ，几 时几分报告 医生 ，几时 几分开始抢 救 ，生命体 征变化过程如何 （以时间顺 序 ），执行医嘱时 间几时几分 ，几时几 分医生 口头医嘱 ，吸氧 ，使用 （抢救器械 、药 品）如何 ，几时几分抢 救结束 ，病人抢救结 果如何 。 （抢 救时 不能完 成记 录 ，抢 救结束 后 ６ ｈ内 补 全 记 录 ）。 １．８ 请假离 院病人 护理记录 内容包括 ：近期病人病情 、仪态 、 意识 、思维 、情绪 、主动接触情况 ，对周围环境反应 ，自知力如何 ， 生活 自理 ，遵 医嘱于几 时几分办 理请假 ，由家属 谁接 回，做健康 指导及离 院期 间注意事项宣教 ，几 时几 分离院 。 １．９ 请假 出院返回病人护 理记 录 内容包括 病人 于几时 几分 请假 出院返 回 ，由其家属谁送 回。其他 按新人院病人记录 。 １．１０ 转入病人护 理记 录 内容包 括 ：几 时几分病 人 由于什么 原因在哪科 治疗 ，由其家属谁 送人 我科 。其他 按新 人 院病 人记
精神科病人护理记录单范文
精神科病人护理记录单范文一、基本信息。
姓名：李XX。
性别：男。
年龄：35岁。
入院日期：[具体日期]二、护理记录。
# （一）[日期1]今天是小李入院的第一天，那场面，就像一场混乱的喜剧开场。
他一进来就抱着自己的小包袱，眼神警惕得像只受惊的小鹿，转个不停。
我凑上去想和他打个招呼，他直接给我来了个“眼不见为净”，把脸扭到一边去了。
不过这都在意料之中啦，精神科的病人嘛，刚到新环境总是有些抵触的。
我带他去了病房，他就站在床边，也不坐下，就那么直勾勾地盯着床，像在研究什么绝世宝藏似的。
我跟他说：“这就是你以后休息的小窝啦。
”他没反应，我又重复了一遍，他突然冒出一句：“这床有耳朵，会偷听我说话。
”我哭笑不得，但还是很耐心地跟他解释床不会偷听。
希望他能慢慢适应这里吧。
# （二）[日期2]早上查房的时候，小李可让我吓了一跳。
我刚进门，就看到他把被子裹在身上，像个粽子似的在墙角缩着，嘴里还念念有词。
走近一听，原来是在和“空气朋友”聊天呢。
他一会儿说“你别跑呀”，一会儿又说“你怎么不听话”，那认真的模样就像真有个人在他面前似的。
给他送早饭的时候，他倒是乖乖地接过去了，不过吃相有点特别。
他把馒头掰成一小块一小块的，然后排成一排，像是在给它们“排队枪毙”。
我问他为啥这么做，他看了我一眼，神秘兮兮地说：“这样它们就不会乱跑啦。
”好吧，小李你高兴就好，只要能吃点东西就行。
# （三）[日期3]今天天气不错，打算带病人们出去晒晒太阳。
小李刚开始还不太愿意，在我的软磨硬泡下，终于还是跟着大部队出去了。
一到院子里，他就像个好奇宝宝，东张西望的。
看到花坛里的花，他兴奋得不得了，跑过去对着花开始自言自语。
没一会儿就出了点小状况。
另一个病人不小心碰了他一下，他立马就炸毛了，大喊着：“你想害我，你是坏人！”那声音大得整个院子都能听见。
我赶紧跑过去安抚他，费了好大劲儿才让他平静下来。
看来以后得更加注意病人们之间的互动了，就像在幼儿园照顾一群调皮又脆弱的小朋友一样。